МРТ-картина латерального коллатерального связочного комплекса в норме и при патологии
а) Нормальная локтевая коллатеральная связка. Локтевой коллатеральный связочный комплекс состоит из трех пучков: переднего, заднего и поперечного (рис. 1).
Передний пучок является толстой отдельной связкой с параллельными волокнами, отходящими от медиального надмыщелка и прикрепляющимися к медиальному венечному отростку у «возвышенного» бугорка; это самая важная из связок, которая хорошо видна на корональных и аксиальных изображениях.
При МРТ выглядит как линейная структура с низким уровнем сигнала, расширяющаяся в проксимальном направлении и сужающаяся в дистальном направлении (рис. 2). Визуализация слегка усиленного сигнала в проксимально расширенной части переднего пучка является нормой.
Рисунок 2. Нормальная локтевая коллатеральная связка. Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира в корональной проекции отображает нормальную локтевую коллатеральную связку (передний пучок) (указатель стрелки). Локтевая коллатеральная связка плотно прилегает к локтевому отростку
Передний пучок локтевой коллатеральной связки обеспечивает первичное сдерживание вальгусного напряжения и обычно повреждается вторично из-за чрезмерного использования у спортсменов-метателей.
Веерообразный задний пучок локтевой коллатеральной связки представляет собой утолщение капсулы, которое лучше всего определяется при сгибании локтевого сустава под углом 90°. Поперечный пучок локтевой коллатеральной связки образован из горизонтально ориентированных волокон капсулы, соединяющих нижние края переднего и заднего пучков.
Он простирается между концом локтевого отростка и венечным отростком и не способствует стабильности локтевого сустава, поскольку его начало и прикрепление находятся на локтевой кости. Поперечный и задний пучки расположены глубоко по отношению к локтевому нерву и вместе с капсулой образуют дно локтевого канала. Задний пучок лучше всего виден на аксиальных изображениях, так как образует дно локтевого канала.
б) Патологические изменения локтевой коллатеральной связки. Травма локтевой коллатеральной связки обычно возникает у спортсменов, занимающихся метанием, и может сопровождать травму вышележащего сухожилия общего сгибателя.
Повреждение этих медиальных стабилизирующих структур обычно вызвано хронической микротравмой в результате повторяющегося вальгусного напряжения во время фазы ускорения метания.
Полный разрыв переднего пучка локтевой коллатеральной связки обычно происходит внезапно. Пациенты с острым разрывом локтевой коллатеральной связки сообщают о внезапной боли с ощущением хлопка или без него, возникающей при броске, и они не могут бросать после травмы. Эти повреждения хорошо видны на корональных MP-изображениях.
Патологический сигнал идентифицируется в ожидаемом месте линейной слабосигнальной структуры локтевой коллатеральной связки (рис. 3). Также можно идентифицировать разорванные фрагменты.
Рисунок 3. Полный разрыв локтевой коллатеральной связки. Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира в корональной проекции демонстрирует полный разрыв дистальных отделов локтевой коллатеральной связки (стрелка). В толще смежных общих мышц-сгибателей также визуализируется повышенный сигнал
У большого числа спортсменов-метателей средние разрывы переднего пучка локтевой коллатеральной связки составляли 87%, тогда как дистальный и проксимальный отрывы были обнаружены в 10 и 3% случаев соответственно. Хроническая дегенерация локтевой коллатеральной связки характеризуется ее утолщением вследствие рубцевания, что часто сопровождается очагами обызвествления или смещения кости. Лечение острого разрыва локтевой коллатеральной связки находится на стадии разработки.
Спортсменам без высших достижений («простым смертным») рекомендуется консервативное лечение, поскольку образование сгибателей-пронаторов сохраняет функциональную стабильность локтевого сустава, хотя метание ограничено. Конкурентоспособным спортсменам рекомендована хирургическая реконструкция уже много лет.
Также может иметь место частичная отслойка глубоких нижних поверхностных волокон переднего пучка локтевой коллатеральной связки. Эти пациенты жалуются на боль в локтевом суставе. Диагноз с помощью стандартной МРТ затруднен. Этот тип разрыва щадит поверхностные волокна переднего пучка и не виден при открытом хирургическом доступе.
Эти разрывы легче идентифицировать после внутрисуставной инъекции контрастного вещества (МР-артрография). Капсульные волокна переднего пучка, которые обычно прикрепляются к медиальному краю венечного отростка, содержат жидкость под дистальным расширением переднего пучка, образуя так называемый признак «Т» (рис. 4).
Рисунок 4. Частичный разрыв локтевой коллатеральной связки. Метатель копья с болью в локтевом суставе. Т1-ВИ с подавлением сигнала от жира в корональной проекции (МР-артрограмма) показывает наличие гадолиния с высоким сигналом глубоко в дистальных волокнах локтевой коллатеральной связки, отделяющий кость от связки (стрелка). Это обозначено как признак «Т». Связка обычно плотно прилегает к локтевой кости
Часто это очень незаметная находка, но она может вызвать функциональное ослабление у спортсмена, занимающегося метанием. Частичные разрывы у спортсменов лечат восстановлением или реконструкцией.
в) Синовиальная складка. В латеральной части сустава смещение ткани происходит сзади наперед. Это упоминается здесь при обсуждении локтевой коллатеральной связки, потому что при несостоятельной локтевой коллатеральной связке этот пласт ткани может попасть в лучезапястную часть сустава.
Хотя из-за защемления складки после броска пациент может жаловаться на боль при разгибании; именно несостоятельная локтевая коллатеральная связка приводит к развитию импинджмент-синдрома (рис. 5).
Рисунок 5. Синовиальная складка. А — Т1-ВИ с подавлением сигнала от жира в корональной проекции после введения контрастного вещества в сустав отображает ткань с широким промежуточным сигналом в области лучезапястного сустава (стрелка). B — изображение того же пациента отображает патологический сигнал и строение локтевой коллатеральной связки (стрелка), соответствующие слабости и хронической травме
