Пазуха предплюсны, или тарзальный канал, представляет собой конусообразное пространство, образованное между пяточной и таранной костями (рис. 1 и 2). Узкий конец конуса расположен медиально, тогда как широкий конец расположен латерально — под латеральной лодыжкой.
Рисунок 1. Пазухи предплюсны: анатомия. Схема пазухи предплюсны (пазухи предплюсны) между таранной и пяточной костями в сагиттальной и аксиальной проекциях. Отображены различные таранно-пяточные связки
Рисунок 2. Пазуха предплюсны в норме. А — Т1-ВИ голеностопного сустава в сагиттальной проекции. Пазуха предплюсны (указатели стрелок) заполнена жиром с высоким сигналом, за исключением проходящих через нее таранно-пяточных связок в виде линий низкой интенсивности сигнала. B — Т1-ВИ голеностопного сустава в корональной проекции. Эта проекция показывает заполненное жиром пространство между таранной и пяточной костями (стрелки) с проходящей через него таранно-пяточной связкой (указатель стрелки)
Пазуха предплюсны содержит жир, несколько связок, сосудисто-нервные структуры и части суставной капсулы заднего подтаранного сустава. Нервные окончания пазухи предплюсны важны для проприоцепции заднего отдела стопы.
Стабильность заднего отдела стопы частично поддерживается таранно-пяточными связками, расположенными внутри пазухи предплюсны. Самыми латеральными связками являются связка латерального удерживателя разгибателя; медиальнее нее находится шейная связка, а медиальнее всего — межкостная связка.
Синдром тарзального синуса — болевой синдром, характеризуемый болью в латеральнных отделах стопы и субъективным ощущением нестабильности задней части стопы. При физикальном обследовании может быть болезненность в данной области. Патологически измененная пазуха предплюсны содержит воспалительную ткань или фиброз — в зависимости от хронизации изменений.
Также часто обнаруживается разрыв межкостных и шейных связок. Основная причина данного синдрома (70%) связана с травмой, обычно представленной латеральными травмами и разрывами передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок. При инверсионной травме повреждаются шейные и межкостные связки пазухи предплюсны, а также латеральные связки голеностопного сустава.
У 80% пациентов с синдромом тарзального синуса может быть разрыв латеральной связки. Считается, что причиной ощущения нестабильности являются разрыв связок в пазухе предплюсны и повреждение проприоцептивных нервных волокон.
Другие состояния, кроме травмы, связаны с синдромом примерно в 30% случаев; к ним относятся воспалительные артропатии с распространением паннуса из подтаранного сустава в пазуху предплюсны и хронические разрывы сухожилий задней большеберцовой мышцы.
МРТ не всегда демонстрирует связки пазухи предплюсны, даже если они присутствуют и не повреждены, поэтому отсутствие идентификации этих связок не имеет значения. Патологические изменения пазухи предплюсны на МРТ включают облитерацию (замену) жира материалом с низкой интенсивностью сигнала на Т1-ВИ и высокой или низкой интенсивностью сигнала (или их комбинацию) на Т2-ВИ (рис. 3).
Рисунок 3. Пазуха предплюсны: патологически измененная. А — T1-ВИ голеностопного сустава в сагиттальной проекции. Жир в пазухе предплюсны заменен веществом с промежуточной интенсивностью сигнала (стрелка). След сосуда в пяточной кости (указатель стрелки). B — Т2*-ВИ голеностопного сустава в сагиттальной проекции. Пазуха предплюсны имеет высокий сигнал, указывающий на наличие в ней воспалительной ткани, которая еще не стала фиброзной (стрелка). C — T1-ВИ голеностопного сустава в корональной проекции. Облитерация жировой ткани пазухи предплюсны (стрелки) между таранной и пяточной костями в другой проекции
Острые заболевания включают воспалительную ткань или отек/кровоизлияние, которое представляет собой сигнал высокой интенсивности на Т2-ВИ, тогда как хронические поражения приводят к фиброзу, который часто имеет низкую интенсивность сигнала на Т2-ВИ. У людей с симптомами синдрома тарзального синуса обычно происходит облитерация всего жира в пазухе предплюсны.
Если была облитерирована только часть жира, маловероятно, что это связано с синдромом тарзального синуса. Взаимосвязь результатов, которые необходимо найти, включает разрывы латеральных связок, воспалительный артрит и разрывы сухожилий задней большеберцовой мышцы. Не следует считать большой суставной выпот в голеностопном или подтаранном суставах, переходящий в пазуху предплюсны, свидетельством патологически измененной пазухи предплюсны.
Следует помнить, что синдром тарзального синуса является клиническим диагнозом, поскольку нарушения на МРТ в пазухе предплюсны не всегда коррелируют с клиническими особенностями синдрома. По-прежнему важно описать патологические изменения, наблюдаемые на МРТ, и указать, что такой признак может наблюдаться у пациентов с симптомами синдрома тарзального синуса, а не просто поставить диагноз в заключении МРТ.
Этот синдром можно лечить с помощью инъекций стероидов, восстановлением связок пазухи предплюсны, хирургической некрэктомией и, в редких случаях, тройным артродезом.
Синдром тарзального синуса:
1. Клинические проявления:
- Боль в латеральных отделах стопы, уменьшающаяся после инъекции анестетика.
- Субъективная нестабильность заднего отдела стопы.
2. Этиология:
- Воспалительный артрит (30%).
- Травма от инверсии (70%):
• разрыв связок латеральной лодыжки и пазухи предплюсны;
• нарушение проприоцептивных нервов.
3. Патологические изменения:
- Воспаленная ткань приводит к фиброзу.
- Разрыв связок голеностопного сустава и пазухи предплюсны.
- Взаимосвязь с разрывом сухожилия задней большеберцовой мышцы.
4. МРТ:
- Облитерация жировой ткани пазухи предплюсны:
• низкий сигнал в последовательности Т1-ВИ;
• высокий или низкий сигнал в последовательности Т2-ВИ (воспалительный или фиброзный).
- Разрывы пяточно-малоберцовой и передней таранно-малоберцовых связок и связок сухожилия задней большеберцовой мышцы
