МРТ картина латеральной связки голеностопного сустава в норме и при патологии
Латеральный коллатеральный связочный комплекс поражается в 80—90% всех случаев повреждений связок голеностопного сустава. Как правило, эти связки лучше всего оценивать на изображениях в аксиальной проекции. Расположенные выше латеральные (синдесмотические) связки включают переднюю и заднюю межберцовые связки, которые расположены чуть выше большеберцово-таранного сустава (рис. 1).
Рисунок 1. Межберцовые связки в норме. А — схема передней и задней межберцовых связок в сагиттальной и аксиальной проекциях. Эти связки проходят снизу от большеберцовой кости до малоберцовой кости. B — Т2*-ВИ голеностопного сустава в аксиальной проекции. Имеются интактные передняя и задняя межберцовые связки (указатели стрелок). C — Т2*-ВИ голеностопного сустава в корональной проекции. Задняя межберцовая (указатель стрелки) и задняя таранно-малоберцовая связки (стрелка) визуализируются на данном изображении в виде пунктирных структур. Медиальнее располагается ганглиевая киста. D — Т2*-ВИ голеностопного сустава в сагиттальной проекции. Задняя межберцовая связка визуализируется в поперечном сечении (стрелка) по линии голеностопного сустава. Эту связку не следует путать с внутрисуставной мышью. Под связкой находится треугольная кость таких же размера и вида
Эти связки проходят снизу от большеберцовой к малоберцовой кости и вместе с межкостной перепонкой между большеберцовой и малоберцовой костями образуют дистальный межберцовый синдесмоз. Эти связки хорошо видны на изображениях в аксиальной проекции и часто также визуализируются на изображениях в корональной проекции (см. рис. 1).
Эти связки часто лучше всего определять на аксиальном срезе, который проходит через купол таранной кости; это не должно вызывать путаницу в предположении, что срез расположен слишком дистально для межберцовых связок. На изображениях в сагиттальной проекции через голеностопный сустав задняя межберцовая связка, срезанная в поперечном сечении, может напоминать внутрисуставную мышь в голеностопном суставе, если окружена жидкостью в голеностопном суставе (см. рис. 1).
Следуя структуре на соседних срезах и ее предсказуемому расположению на уровне большеберцово-таранного сустава, можно отличить патологические изменения от нормальной анатомии. Может быть разрыв межберцовых связок, что определяется по прерывистости структур с низким уровнем сигнала на MP-изображениях в аксиальной проекции (рис. 2).
Рисунок 2. Межберцовая связка: разрыв. Т2-ВИ голеностопного сустава с подавлением сигнала от жира в аксиальной проекции. Передняя межберцовая связка в обычном месте не визуализируется (стрелка), и в этой области определяется скопление жидкости
Второй набор латеральных связок расположен чуть дистальнее большеберцово-таранного сустава. Этот нижний набор связок спереди назад состоит из передней таранно-малоберцовой, пяточно-малоберцовой и задней таранно-малоберцовой связок (рис. 3).
Рисунок 3. Нижняя группа латеральных связок голеностопного сустава. Схема передней таранно-малоберцовой, пяточно-малоберцовой и задней таранно-малоберцовой связок в сагиттальной и аксиальной проекциях
Передняя и задняя таранно-малоберцовые связки лучше всего визуализируются на изображениях в аксиальной проекции чуть ниже большеберцово-таранного сустава на уровне вогнутости в медиальной части латеральной лодыжки, называемой лодыжечной ямкой (рис. 4).
Рисунок 4. Нижние латеральные связки голеностопного сустава в норме. А — Т2*-ВИ голеностопного сустава в аксиальной проекции. Передняя таранно-малоберцовая связка (указатель стрелки) и задняя таранно-мало-берцовая связка исчерченного вида (закрашенная стрелка) хорошо визуализируются на уровне лодыжечной ямки (незакрашенная стрелка). B — T1-ВИ голеностопного сустава в корональной проекции. На данном изображении лучше всего визуализируется пяточно-малоберцовая связка (стрелка). Над ней определяется задняя таранно-малоберцовая связка
Пяточно-малоберцовая связка является наиболее сложной связкой для повседневной идентификации, и она лучше всего видна на изображениях в корональной проекции (см. рис. 4).
Чаще всего из связок голеностопного сустава разрывается передняя таранно-малоберцовая связка. Обычно это изолированный разрыв, но если травмирующие силы достаточно велики, другие связки могут разорваться последовательно, то есть после разрыва передней таранно-малоберцовой связки разрывается пяточно-малоберцовая, за которой лишь в редких случаях следует задняя таранно-малоберцовая связка.
Передняя таранномалоберцовая связка представляет собой утолщение капсулы голеностопного сустава. Острый разрыв связки приводит к разрыву капсулы с выходом жидкости в мягкие ткани вокруг связки (рис. 5). На хронический разрыв может указывать прерывистость связки, но часто образуются рубцы, так что связка выглядит неповрежденной, но неоднородной, с утолщением, истончением или отслоением от связанных костных структур (см. рис. 5).
Рисунок 5. Таранно-малоберцовые связки: разрывы. А — Т2*-ВИ голеностопного сустава в аксиальной проекции. Видны разорванные фрагменты передней таранно-малоберцовой связки (стрелки) с кровоизли-янием/отеком, выходящим из голеностопного сустава в мягкие ткани. Поперечнополосатого вида задняя таранно-малоберцовая связка не повреждена. B — Т2*-ВИ голеностопного сустава в аксиальной проекции (пациент не тот, что на рис. А). Стрелка указывает на отек мягких тканей, передняя таранно-малоберцовая связка не визуализируется из-за разрыва. Задняя связка без признаков разрыва. C — Т2*-ВИ голеностопного сустава в аксиальной проекции (другой пациент). Передняя и задняя таранно-малоберцовые связки (стрелки) не визуализируются, что указывает на их разрыв. По сути, промежуточная пяточно-малоберцовая связка также должна быть разорвана. Пространство между таранной костью и малоберцовой костью расширено. D — Т2*-ВИ голеностопного сустава в аксиальной проекции (другой пациент). Латеральная сторона передней таранно-малоберцовой связки заметно утолщена (указатели стрелок) и имеет слабый сигнал. Это указывает на предшествующий разрыв с рубцами и фиброзом, который имитирует неповрежденную связку
Примерно 15% растяжений голеностопного сустава приводят к нестабильности либо механической (объективная нестабильность при физикальном обследовании), либо функциональной (субъективное ощущение того, что лодыжка «сдвигается»). Некоторые состояния связаны с разрывами латеральных связок голеностопного сустава, включая синдром тарзального синуса, переднелатеральный импинджмент-синдром и продольные разрывы сухожилия короткой малоберцовой мышцы.
Наконец, ушибы костей и костно-хрящевые переломы купола таранной кости являются частыми осложняющими признаками, которые, как правило, невозможно идентифицировать с помощью рентгенографии, но они легко идентифицируются на МРТ.
Латеральные связки голеностопного сустава:
1. Верхняя группа. Передняя и задняя межберцовые связки:
- визуализируются в верхней части голеностопного сустава на изображениях в аксиальной проекции;
- задняя межберцовая связка на сагиттальных изображениях имитирует суставную мышь голеностопного сустава.
2. Нижняя группа. Спереди назад: передняя таранномалоберцовая, пяточно-малоберцовая, задняя таранно-малоберцовая:
- пяточно-малоберцовая: лучше всего визуализируется на изображениях в корональной проекции, но не всегда;
- передняя и задняя таранно-малоберцовые: на изображениях в аксиальной проекции на уровне лодыжечной ямки малоберцовой кости;
- обычно разрыв идет последовательно от передних к задним;
- разрывы, связанные с костно-хрящевыми переломами, длительной нестабильностью, синдромом тарзального синуса
