Повреждения могут поражать суставную губу, без анатомической нестабильности плечевого сустава. К ним относятся повреждения верхних отделов суставной губы с распространением разрыва спереди назад (SLAP), лабральные кисты и повреждения суставной губы и хряща гленоида (GLAD).
Разрывы суставной губы гленоида - с внутренней нестабильностью или без нее:
1. Связанные с нестабильностью:
- Повреждения Банкарта.
- Повреждения ALPSA.
2. Не связанные с нестабильностью:
- Повреждения SLAP.
- Повреждения GLAD
Повреждение SLAP — термин, применимый к разрывам, затрагивающим верхние отделы суставной губы, которая ориентирована в переднем и заднем направлениях. Такие повреждения суставной губы возникают в месте крепления длинной головки сухожилия двуглавой мышцы к верхней части суставной губы.
Повреждения SLAP возникают в результате сдавливания или движений сверху вниз, которые захватывают нижнюю губу между головкой плечевой кости и суставной впадиной, или в результате растяжения сухожилия двуглавой мышцы, что приводит к отрыву верхней губы.
Пациенты с повреждением SLAP испытывают боль, защемление, хлопки и ощущение нестабильности, хотя при физикальном обследовании сустав стабилен.
Повреждения SLAP первоначально были разделены на четыре типа:
• Тип I: истончение свободного края верхней суставной губы гленоида.
• Тип II: отслоение верхней суставной губы от гленоида.
• Тип III: разрыв верхней суставной губы по типу «ручка лейки» без поражения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.
• Тип IV: разрыв верхней суставной губы по типу «ручка лейки», переходящий на сухожилие длинной головки двуглавой мышцы.
В настоящее время описано по меньшей мере 12 типов повреждений SLAP. Вследствие склонности специалистов вдаваться в тонкости в будущем может быть описано гораздо больше повреждений SLAP. Разделение повреждений SLAP на различные типы с помощью МРТ имеет ограниченное практическое значение и может быть затруднено. Распознавание патологических признаков верхней части суставной губы — очень эффективно для врача-ортопеда.
Хотя для для разных повреждений лечение может варьировать, они обычно лечатся артроскопически, а отличия в лечении основаны на наличии или отсутствии вовлечения места крепления длинной головки двуглавой мышцы плеча к суставной губе.
Наиболее важно оценить целостность верхней части суставной губы и сухожилия двуглавой мышцы и включить эту информацию в заключение, а не пытаться определить, какой конкретный тип повреждения SLAP присутствует в данном случае. Как правило, мы определяем, состоит ли повреждение SLAP из частичного или полного разрыва или отслоения верхней части суставной губы от гленоида (рис. 1).
Рисунок 1. Повреждения верхней суставной губы с распространением разрыва спереди назад (SLAP). Схема суставной губы в норме и повреждений верхней суставной губы с распространением разрыва спереди назад в корональной проекции. Суставная губа в норме имеет подрезанный хрящ (расположенный под передними отделами суставной губы гиалиновый хрящ может симулировать разрыв вследствие относительно более интенсивного сигнала от хряща, чем от соединительнотканной суставной губы) и нормальную борозду между хрящом и суставной губой. Ключевые особенности повреждений верхней суставной губы с распространением разрыва спереди назад, показанные здесь, включают отрыв, разрывы — частичный и полный [на всю толщину (по типу «ручки лейки»)]
Затем мы определяем, вовлечено ли сухожилие двуглавой мышцы, и насколько это сложная система классификации, поэтому ортопеды ожидают получить от радиологов всю возможную информацию.
В результате использования режима Т2-ВИ с градиентным эхом или Т1-ВИ после внутрисуставной инъекции гадолиния на МРТ могут быть диагностированы различные признаки повреждений SLAP. Истончение суставной губы проявляется в виде неровности краев и диффузно усиленного сигнала в веществе верхней суставной губы.
Разрыв верхней части суставной губы может по-разному отображаться на МР-изображениях.
Частичные разрывы верхней части суставной губы могут напоминать подрезание при МРТ гиалинового хряща между верхней частью суставной губы и соседним гленоидом в норме; однако истинный разрыв часто отличается от нормальной анатомии тем, что линейный сигнал высокой интенсивности разрыва суставной губы ориентирован латерально, тогда как линейный сигнал высокой интенсивности при нормальной анатомии (борозда или подрезание хряща) ориентирован в противоположном (медиальном) направлении, следуя нормальной кривой верхнего гленоида на изображениях в корональной косой проекции (рис. 2).
Рисунок 2. Повреждения верхних отделов суставной губы с распространением разрыва спереди назад: отрыв. А — Т1-ВИ с подавлением сигнала от жира в корональной косой проекции (МР-артрограмма). Контрастный препарат, заполняющий верхнюю часть суставной губы (указатель стрелки), может представлять нормальную верхнюю борозду, но изображение B, полученное больше кзади, показывает контрастный препарат, распространяющийся латерально в вещество суставной губы (стрелка), что указывает на разрыв верхних отделов суставной губы с распространением разрыва спереди назад
Разрыв другого типа проходит в продольном направлении через верхнюю суставную губу, разделяя ее на верхний и нижний фрагменты суставной губы (рис. 3). Такое изменение известно как разрыв суставной губы по типу «ручки лейки», так как нижний фрагмент может стать нестабильным и сместиться в сустав (может быть выражено в виде фрагмента с низкой интенсивностью сигнала внутри плечевого сустава на изображениях в корональной косой и аксиальной проекциях).
Рисунок 3. Частичный разрыв и повреждения передней и задней частей суставных губ по типу «ручки лейки». А — Т1-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани в корональной косой проекции (МР-артрограмма). Слегка неровный, криволинейный сигнал высокой интенсивности (указатель стрелки) в пределах суставной губы направлен латерально, что типично для частичного разрыва суставной губы. B — Т1-ВИ с подавлением сигнала от жира в корональной косой проекции (МР-артрограмма) (пациент не тот, что на рис. А). Высокий сигнал в верхней части суставной губы (стрелка), разделяющий ее на две части (разрыв по типу «ручки лейки»). C — Т1-ВИ в сагиттальной косой проекции (МР-артрограмма) (тот же пациент, что и на рис. B). Хорошо визуализируется продольный разрыв, как и нижний фрагмент (указатели стрелок), который может смещаться в сустав
Отрыв верхней части суставной губы проявляется в виде линейного сигнала высокой интенсивности, отделяющего суставную губу от гленоида. Патологический сигнал распространяется кпереди и (или) кзади от места крепления сухожилия двуглавой мышцы к суставной губе.
Отслоение верхней части суставной губы напоминает нормальную впадину суставной губы и подрезание гиалинового хряща между суставной губой и гленоидом на изображениях в корональной косой проекции. Однако отслоение отличается от нормальной анатомии, так как суставная губа полностью отделена от подлежащего гленоида жидкостью, которая дает сигнал высокой интенсивности.
Если в проксимальном сухожилии двуглавой мышцы определяется сигнал высокой интенсивности, это указывает на патологически измененное сухожилие и вовлечение его в повреждение SLAP. Имеется либо диффузный сигнал высокой интенсивности в месте крепления суставной губы, либо линейный сигнал высокой интенсивности от продольного разрыва сухожилия (рис. 4). Определение целостности сухожилия двуглавой мышцы имеет решающее значение при диагностировании повреждения SLAP суставной губы.
Рисунок 4. Повреждения верхних отделов суставной губы с распространением разрыва спереди назад (SLAP) с вовлечением места крепления длинной головки двуглавой мышцы плеча к суставной губе. А — Т1-ВИ с подавлением сигнала от жира в корональной косой проекции (МР-артрограмма). У пациента нестандартный разрыв верхней части суставной губы (стрелка). B — смежное Т1-ВИ с подавлением сигнала от жира в корональной косой проекции (немного кпереди к рис. А). Видно, что разрыв распространяется на проксимальное сухожилие двуглавой мышцы у места крепления длинной головки двуглавой мышцы плеча к суставной губе (указатель стрелки)
Повреждения SLAP:
1) Описано как минимум 12 типов (9 и больше).
2) Важные особенности повреждений SLAP, о которых стоит помнить:
• суставная губа:
- отделение от гленоида (простирается назад до места крепления длинной головки двуглавой мышцы плеча к суставной губе); или
- разрывы — частичный; или
- полный — на всю толщину (по типу «ручки лейки»);
• разрыв/отсутствие разрыва в месте крепления длинной головки двуглавой мышцы плеча к суставной губе
