• Катушки и положение пациента. Для получения изображений мелких периферических нервов с высоким разрешением требуется поверхностная катушка с фазовой решеткой. Крупный седалищный нерв можно оценить без поверхностной катушки, однако при ее использовании разрешение выше. Положение пациента определяется исследуемым нервом.
Как правило, нерв можно исследовать с помощью той же поверхностной катушки, в том же положении, с тем же полем обзора и той же толщиной срезов, что использовались для близлежащего сустава.
• Ориентация изображения. Исследование нервов следует по возможности выполнять в двух ортогональных плоскостях. Изображения нерва в виде поперечных срезов (перпендикулярно длинной оси нерва) позволяет избежать артефактов частичного объема (артефактов усреднения) и оценить размер, конфигурацию, интенсивность сигнала и фасцикулярный рисунок.
Изображения, параллельные длинной оси нерва (изображение в плоскости или продольные изображения), хороши при оценке смещения или увеличения. Однако интерпретация таких изображений может осложняться артефактами частичного объема.
• Пульсовые последовательности: для оценки периферических нервов лучше всего использовать Т1-ВИ и некоторые типы Т2-ВИ в режиме подавления сигнала от жировой ткани (Т2 с подавлением сигнала от жировой ткани или последовательностью STIR). На Т1-ВИ можно увидеть анатомические структуры, располагающиеся рядом с нервом, а на Т2-ВИ — патологические изменения со стороны нерва и фасцикулярный рисунок.
МР-нейрография — метод, позволяющий визуализировать анатомию и ход нерва так же, как MP-ангиография позволяет увидеть сосуды. Данный метод требует внимания к определенным техническим деталям и сложной последующей обработки полученных изображений. Данный метод применяется все шире. Для интересующихся читателей мы привели несколько ссылок.
• Контрастирование. В сомнительных случаях введение контрастного препарата позволяет обнаружить патологически измененные нервы и определить, является ли образование кистозным или солидным.
б) Общие сведения. При проведении электрофизиологических исследований широко применяют инвазивные методики для определения нарушений проводимости периферических нервов. Эти тесты обладают достаточной чувствительностью, но низкой специфичностью. Они не дают сведений об анатомии, которые помогли бы точно определить локализацию патологического очага, а последнее очень важно при составлении плана лечения.
На этапе планирования операции способность метода определить наличие и протяженность патологии нерва имеет большое значение.
Из существующих в настоящее время методов визуализации периферических нервов наилучшим является МРТ. Доказано, что метод МРТ, позволяющий непосредственно визуализировать анатомию и ход нерва, а также любое образование, вызывающее его компрессию, или другие патологические изменения прилегающих структур, является эффективным полноценным дополнением к электромиографии.
Кроме того, если на отдельно взятом изображении трудно оценить сам нерв, то значимым косвенным признаком патологии данного нерва является нарушение интенсивности сигнала от мышц, за которые он отвечает.
Нервы присутствуют на каждом МРТ-изображении конечностей. Очень важно хорошо разбираться в признаках нормы и патологии периферических нервов. Это позволит надлежащим образом провести дифференциальную диагностику обнаруженных отклонений.
в) Нормальная анатомия и МРТ-картина. Основная единица периферического нерва — аксон. Он может быть миелинизированным или немиелинизированным и проводить эфферентные (двигательные) или афферентные (чувствительные) электрические импульсы. Периферические нервы состоят из миелинизированных и немиелинизированных аксонов.
Миелинизированное волокно образуется, когда отдельная шванновская клетка охватывает отдельный аксон, немиелинизированное — когда отдельная шванновская клетка охватывает несколько аксонов. Слои шванновских клеток формируют миелиновую оболочку.
Крупные периферические нервы покрыты тройной соединительнотканной оболочкой, поддерживающей и защищающей аксоны и миелиновую оболочку (рис. 1). Самый внутренний слой — эндоневрий, охватывающий каждый отдельный миелинизированный аксон. Несколько аксонов вместе со шванновскими клетками и эндоневриями объединяются в пучки.
Рисунок 1. Анатомия периферического нерва. Пучки — наименьшая единица нерва, видимая на МРТ-изображениях. Пучки состоят из нескольких аксонов, обернутых слоем периневрия. Несколько пучков формируют нерв, окруженный слоем эпиневрия. Отдельные аксоны покрыты эндоневрием, однако на МРТ-изображениях они не видны
Каждый пучок обернут плотным периневрием, который служит защитным барьером, ограждающим от инфекций или токсинов. Третий слой — эпиневрий. Он окружает весь периферический нерв и защищает аксоны при воздействии на нерв растягивающих сил. Соединительнотканные оболочки на МРТ-изображениях увидеть невозможно. Наименьшей единицей нерва, которую в настоящее время можно идентифицировать, являются пучки нервных волокон.
Между пучками определяется жировая ткань в разных количествах: в нервах нижних конечностей ее больше, чем в нервах верхних конечностей. Крупные периферические нервы содержат около 10 пучков. Каждый пучок состоит из двигательных, чувствительных и симпатических волокон.
На МРТ-изображениях нормальные нервы в поперечном сечении — круглые или овальные (рис. 2). На поперечных срезах стержневидные пучки имеют вид точек или пчелиных сот. Это называют фасцикулярным рисунком. Пучки имеют одинаковые форму и размеры. На Т2-ВИ они изоинтенсивны или слегка гиперинтенсивны по отношению к мышцам. На Т1-ВИ пучки изоинтенсивны по отношению к мышцам.
Рисунок 2. Неизмененный нерв на поперечных и продольных нервах. А — Т1-ВИ проксимального отдела бедра в аксиальной проекции. Наконечник стрелы указывает на седалищный нерв, овальный на поперечном срезе. Однородный точечный рисунок образован сигналом промежуточной интенсивности от пучков, разделенных гиперинтенсивным сигналом от жировой ткани. Обратите внимание на мелкие сосуды, проходящие вдоль заднего края нерва (стрелка). B — Т1-ВИ таза в корональной проекции. На продольных срезах седалищный нерв выглядит полосатым (напоминает спагетти или пряди волос) (стрелки)
Между пучками определяются участки относительно высокой интенсивности сигнала, изоинтенсивные по отношению к жировой ткани (см. рис. 2). Фасцикулярный рисунок, особенно в нервах мелкого калибра, намного проще обнаружить на Т2-ВИ, чем на Т1-ВИ (рис. 3).
Рисунок 3. Нормальные нервные пучки более четко определяются в последовательности Т2, чем в последовательности Т1. А — Т1-ВИ кисти в аксиальной проекции. Отдельные пучки двух компонентов (стрелки) расщепленного срединного нерва (вариант нормы) определяются с трудом. B —Т2-ВИ кисти в осевой проекции. В данной последовательности пучки идентифицировать намного проще
Крупные нервы, например седалищный, на продольных срезах могут иметь продольно-исчерченный вид (напоминающий пряди волос или спагетти). Интенсивность сигнала типична для жировой ткани, разделяющей пучки (см. рис. 2). Нервы проще идентифицировать, когда они окружены жировой тканью. Однако если нервы прилегают к мышцам и между нервом и мышцей нет жировой прослойки, то обнаружить их нелегко.
В последнем случае для визуализации нерва лучше использовать последовательности Т2-ВИ в аксиальной проекции.
