MPT-картина нарушения пролиферации клеток костного мозга
Патологические изменения костного мозга могут проявляться патогномоничными изменениями на MP-изображениях, однако это бывает нечасто. Лучше всего при оценке костного мозга использовать системный подход. Во многих случаях при невозможности установления точного диагноза следует предлагать обоснованные варианты для дифференциальной диагностики.
С целью упрощения анализа изображений и выбора соответствующих вариантов для дифференциальной диагностики можно разделить заболевания костного мозга на пять категорий:
1. Нарушения пролиферации клеток костного мозга.
2. Нарушения замещения клеток костного мозга.
3. Истощение костного мозга.
4. Сосудистые патологические изменения.
5. Другие заболевания костного мозга.
6) МРТ:
• Интенсивность сигнала и распределение костного мозга не отклоняются от нормы (низкая опухолевая нагрузка, очаг на Т1-ВИ гиперинтенсивный по сравнению мышцами или межпозвоночными дисками).
• Интенсивность сигнала отклоняется от нормы: очаг на Т1-ВИ — изоинтенсивный или гипоинтенсивный по сравнению с мышцами; на Т2-ВИ интенсивность сигнала варьирует, обычно несколько повышена.
• Распределение костного мозга отклоняется от нормы: замещение желтого костного мозга.
• Интенсивность сигнала и распределение костного мозга отклоняются от нормы
К нарушениям пролиферации клеток костного мозга относятся доброкачественные и злокачественные заболевания, развивающиеся в результате пролиферации клеток, которые в норме присутствуют в костном мозге. Эти заболевания следует отличать от тесно связанных с ними нарушений замещения клеток костного мозга.
Последние представляют собой внедрение в костный мозг клеток, которые не происходят от элементов, в норме присутствующих в костном мозге. Как правило, для нарушений пролиферации клеток костного мозга характерно вовлечение в патологический процесс всего костного мозга, а не формирование отдельных очагов. Исключением является очаговая форма множественной миеломы.
На MP-изображениях нарушения пролиферации клеток костного мозга могут проявляться по-разному. Во-первых, отсутствие изменений костного мозга по данным МРТ не исключает возможность существенной его патологии.
На ранних стадиях заболевания, когда опухолевая нагрузка невелика и не все жировые клетки замещены опухолевыми, очаги пролиферации патологических клеток могут не отличаться от нормального красного костного мозга. Такая ситуация наблюдается у 10—20% пациентов со множественной миеломой и лейкозом, и важно помнить об этих ограничениях МРТ.
К основным отклонениям МРТ-картины — подозрительным в отношении пролиферативных заболеваний костного мозга — относятся:
1. Изменение интенсивности сигнала.
2. Нехарактерная локализация очага, который выглядит как красный костный мозг с нормальной интенсивностью сигнала.
3. От нормы отклоняются и распределение костного мозга, и интенсивность сигнала (рис. 1 и 2).
Рисунок 1. Нарушения пролиферации клеток костного мозга. Мастоцитоз. Т1-ВИ таза в корональной проекции. Определяется диффузная гипоинтенсивность сигнала от костного мозга, в том числе в эпифизах и апофизах, по сравнению с сигналом от межпозвоночных дисков и мышц. Селезенка увеличена. Распределение костного мозга и интенсивность сигнала от него отклоняются от нормы, что типично для нарушения пролиферации клеток костного мозга. У этого пациента — мастоцитоз
Рисунок 2. Нарушения пролиферации клеток костного мозга. Реконверсия на фоне серповидноклеточной анемии. А — Т1-ВИ таза в корональной проекции. Мужчина 51 года. В проксимальных отделах бедренных и подвздошных костей определяются очаги красного костного мозга с промежуточной или низкой интенсивностью сигнала. Размеры очагов значительно превышают возрастную норму для данной локализации, что объясняется реконверсией на фоне серповидноклеточной анемии. B —Т1-ВИ коленных суставов в корональной проекции. Мужчина 20 лет. Аналогичные крупные очаги красного костного мозга определяются в дистальных отделах бедренных костей и проксимальных отделах большеберцовых костей. Обратите внимание на гипоинтенсивные очаги в дистальных отделах бедренных костей, представляющие собой участки остеонекроза
Нехарактерная локализация очага, который выглядит как красный костный мозг, может свидетельствовать о наличии заболевания еще до изменения интенсивности сигнала. Клетки появляются в областях, для которых в возрасте пациента наличие красного костного мозга нехарактерно (в дистальных отделах бедренных или плечевых костей, в диафизах длинных костей, ниже коленного или локтевого сустава, в эпифизах или апофизах позвонков параллельно каналам центральных вен).
Поскольку клетки, количество которых отклоняется от нормы, продолжают пролиферировать и замещают собой адипоциты костного вещества, очаги на Т1-ВИ становятся изоинтенсивными или гипоинтенсивными по сравнению с мышцами или межпозвоночными дисками. Поскольку количество клеточных элементов возрастает, на Т2-ВИ или изображениях, выполненных в последовательности STIR, очаги выглядят гиперинтенсивными по сравнению с мышцами.
И наоборот, отклонение интенсивности сигнала от нормы указывает на патологию костного мозга, даже если распределение характерно для неизмененного красного костного мозга.
При оценке патологии костного мозга на изображениях, выполненных в последовательности FSE без подавления сигнала от жировой ткани, можно впасть в заблуждение. На этих изображениях гиперинтенсивные патологические очаги в костном веществе можно не заметить на фоне неизмененного желтого и красного костного мозга.
Это объясняется тем, что на PD-взвешенных изображениях, выполненных в последовательности FSE, и на Т2-ВИ определяется повышенная интенсивность сигнала как от жидкости, так и от жировой ткани. Обойти эти подводные камни поможет тщательная оценка Т1-ВИ и изображений, выполненных в режиме подавления сигнала от жировой ткани (рис. 3).
Рисунок 3. Отек костного мозга. А— PD-взвешенное изображение коленного сустава в сагиттальной проекции. Костный мозг в дистальном отделе бедренной кости и проксимальном отделе большеберцовой кости выглядит неизмененным. B — изображение коленного сустава в сагиттальной проекции, выполненное в последовательности STIR. При подавлении сигнала от жировой ткани гиперинтенсивный очаг в заднемедиальной части плато большеберцовой кости, представляющий собой ушиб костного мозга, виден более четко за счет контраста с гипоинтенсивной жировой тканью костного мозга (стрелка)
