В отличие от пролиферативных заболеваний костного мозга, характеризующихся диффузным поражением и возникающих из клеток костномозгового происхождения, для наиболее распространенных нарушений замещения клеток костного мозга, как правило, характерно очаговое поражение и развитие из клеток некостномозгового происхождения.
К наиболее значимым нарушениям замещения клеток костного мозга относятся метастатическая болезнь, лимфома, первичные опухоли костей и остеомиелит.
Нарушения замещения клеток костного мозга:
1. Внедрение в костный мозг клеток, которых в норме там нет. Процесс, как правило, носит очаговый характер.
4. МРТ:
- Т1: сигнал низкой интенсивности (изо-или гипоинтенсивный по сравнению с мышцами и межпозвоночными дисками).
- Т2: интенсивность сигнала может быть разной, но выше, чем от мышц/межпозвоночных дисков
На Т1-ВИ метастатическая болезнь, как правило, проявляется гипоинтенсивными очагами, часто множественными, а на Т2-ВИ интенсивность сигнала от очагов становится выше, чем от окружающего костного мозга (рис. 1). Склеротические метастазы, как правило, но не всегда, во всех последовательностях проявляются гипоинтенсивными очагами.
Рисунок 1. Нарушения замещения клеток костного мозга: очаговые метастазы. А — Т1-ВИ грудного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. У пациента установлен диагноз метастатического рака предстательной железы. На всем протяжении грудного отдела позвоночника определяются множественные гипоинтенсивные очаги. Обратите внимание на увеличение медиастинальных и бронхопульмональных лимфатических узлов (наконечники стрелок). B — на Т2-ВИ той же области в пораженных позвонках обнаруживаются неоднородные участки с патологически повышенной интенсивностью сигнала. Обратите также внимание на то, что некоторые очаги имеют вид «бычьего глаза» или «гало»
Определяется обширный или незначительный отек костного мозга и мягких тканей, окружающих метастатический очаг. Доброкачественные образования, например костные островки, болезнь Педжета и гемангиомы, могут напоминать метастазы, поэтому, чтобы избежать ошибок, MP-изображения всегда интерпретируют с учетом данных других визуализационных исследований. В большинстве случаев метастатическое поражение носит очаговый характер, однако в костном мозге, который на MP-изображениях может быть однородным или неоднородным, наблюдают и диффузное поражение (рис. 2).
Рисунок 2. Нарушения замещения клеток костного мозга: диффузные метастазы. Т1-ВИ в сагиттальной проекции шейного и верхнегрудного отделов позвоночника (А) и нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника (B). Диффузное снижение интенсивности сигнала в области костного мозга позвоночника вследствие диффузных метастазов рака предстательной железы. C — Т2-ВИ нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника в сагиттальной проекции. Определяются неоднородность сигнала от многих позвонков и стойкое снижение интенсивности сигнала — от других, что типично для склеротических очагов. Обратите также внимание на то, что на фоне яркой спинномозговой жидкости распространение опухоли в эпидуральное пространство на уровне Т11 (стрелка) видно более четко
Метод МРТ обладает исключительной чувствительностью в отношении метастатической болезни. В этом плане он превосходит все остальные методы визуализации. Скрининговые исследования всего скелета с целью обнаружения метастазов все чаще применяют в клинической практике.
В будущем этот метод войдет в стандарт, но в настоящее время МРТ используется, как правило, для уточнения изменений неопределенного характера, обнаруженных при использовании других методов визуализации. С помощью МРТ у пациентов с болями в костях или отклонениями в результатах лабораторных исследований можно обнаружить метастазы, которые не определяются при использовании других методов исследования. Аналогично данные МРТ позволяют исключить диагноз «опухоль», если на него указывают данные других методов исследования (рис. 3).
Рисунок 3. Нарушения замещения клеток костного мозга: особенности МРТ. А—мужчина 23 лет с примитивной нейроэктодермальной опухолью в анамнезе. На изображениях, полученных при остеосцинтиграфии всего тела, в области латерального мыщелка левой бедренной кости определяется очаг патологического захвата радиофармпрепарата, который можно интерпретировать как метастаз. На изображениях левого коленного сустава в сагиттальной проекции, взвешенных по протонной плотности (B) и выполненных в последовательности STIR (C) в области, в которой по данным остеосцинтиграфии обнаружили патологические изменения, наблюдаются субхондральный перелом и связанный с ним отек костного мозга
МРТ позволяет объективизировать изменение размера очага с течением времени. Отслеживая реакцию метастазов на терапию, можно вовремя изменить схему терапии соответствующим образом. Гиперинтенсивный отек вокруг очага (признак «гало» на Т2-ВИ) указывает на его активность (см. рис. 1 и 4).
Рисунок 4. Нарушения замещения клеток костного мозга: симптом «гало». А — Т2-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции в последовательности быстрого спинового эха. Определяется небольшой очаг, окруженный зоной отека (Т2-симптом «гало» обозначен стрелкой). Такой признак указывает на активную форму заболевания. У данного пациента подтвержден диагноз метастатического рака легкого. B — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции (другой пациент). В теле позвонка Т12 определяется гипоинтенсивный очаг, окруженный жировой тканью (стрелки). Это T1-симптом «гало». Он указывает на эффективность терапии в отношении метастазов. Ободок жировой ткани указывает на место, где ранее была опухоль. Пациент получал терапию по поводу метастатического карциноида
Гиперинтенсивный ободок желтого костного мозга, окружающий патологический очаг (признак «гало» на Т1-ВИ), наблюдают в случае эффективности терапии (рис. 4). После лечения метастазов костное вещество там, где ранее были патологические очаги, может полностью замещаться жировой тканью (рис. 5). Дополнительным преимуществом МРТ является то, что этот метод позволяет увидеть протяженность патологического очага в кости по отношению к прилегающим структурам, например к сосудам и нервам или спинномозговому каналу (рис. 6).
Рисунок 5. Нарушения замещения клеток костного мозга: патологические очаги, замещенные жировой тканью. А — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. В проекции костного мозга позвонков определяется несколько очагов лимфомы Ходжкина, замещенных жировой тканью, которые видны наиболее четко на уровне L3 и S1. Это MP-изображение было получено до лечения. B — T1-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. После терапии все очаги лимфомы в костном мозге исчезли (как и красный костный мозг). Полное замещение очагов жировой тканью свидетельствует об эффективности терапии
Рисунок 6. Нарушения замещения клеток костного мозга: распространение за пределы кости. А — TI-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции в режиме подавления сигнала от жировой ткани после в/в контрастирования гадолинием. В анамнезе пациента — рак мочевого пузыря. Патологическое накопление контрастного препарата в метастатическом очаге L1. Обратите внимание на распространение опухоли на передние отделы эпидурального пространства (стрелка). B — на Т2-ВИ в режиме подавления сигнала от жировой ткани после введения контрастного препарата определяется обширное поражение опухолью паравертебральных мышц и эпидурального пространства
Признак «гало»:
1. «Гало» на Т1-ВИ («ангел»):
- Разрешившийся очаг: зона гиперинтенсивной жировой ткани на Т1-ВИ, окружающая сморщившийся костномозговой очаг по периферии
2. «Гало» на Т2-ВИ («дьявол»):
- Активный очаг: зона гиперинтенсивного отека на Т2-ВИ, окружающая очаг в костном мозге
Более высокое разрешение МРТ по сравнению с радионулидным исследованием позволяет установить диагноз более точно. Области повышенной активности при радионулидных исследованиях у пациентов с диагностированным первичным злокачественным новообразованием не всегда соответствуют метастатической болезни — они могут быть связаны с доброкачественными нозологическими единицами. Многие онкологические пациенты — пожилого возраста, с сопутствующим остеопорозом.
Химиотерапия (особенно стероидами) и лучевая терапия также способствуют развитию остеопороза. Для этой группы пациентов характерны остеопоротические переломы, нередко множественные. Кроме того, на фоне терапии стероидами часто возникает остеонекроз. Бурсит, фасциит, тендинопа-тия и другие воспалительные процессы в мягких тканях могут провоцировать гиперемическую реакцию прилежащего костного мозга. При остеосцинтиграфии такие изменения могут напоминать метастазы, однако на МР-изображениях четко виден доброкачественный характер изменений (см. рис. 3).
Изменения, обнаруживаемые при остеосцинтиграфии, неспецифичны, поэтому при обнаружении патологических очагов на остеосцинтиграммах и отсутствии отклонений на рентгенограммах мы просим перед проведением биопсии выполнить МРТ, чтобы установить, есть ли необходимость в биопсии обнаруженных на сцинтиграмме очагов.
