При оценке костного мозга наибольшее значение имеет последовательность Т1-ВИ (T1W). Кроме того, нередко применяют последовательность STIR. При контрастировании Gd-DTPA у взрослых в норме накопление контрастного препарата в области желтого или красного костного мозга не наблюдается. У детей красный костный мозг, имеющийся в большом количестве, может незначительно накапливать контрастный препарат.
Распределение красного и желтого костного мозга должно соответствовать возрасту, как обсуждалось ранее в статье о нормальной анатомии костного мозга (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). MPT-картина и распределение костного мозга входят в рутинную оценку при визуализации конечностей и позвоночника. По этой причине протоколы должны включать не менее одной последовательности Т1-ВИ без подавления сигнала от жировой ткани.
а) Желтый костный мозг. На Т1-ВИ интенсивность сигнала от желтого костного мозга сопоставима с относительно высокой интенсивностью сигнала от подкожной жировой клетчатки. Интенсивность сигнала от желтого костного мозга меняется в соответствии с изменениями интенсивности сигнала от подкожной жировой клетчатки. На Т2-ВИ она относительно промежуточная, а при подавлении сигнала от жировой ткани полностью заглушается и становится низкой (см. рис. ниже).
Красный и желтый костный мозг в норме. А — Т1-ВИ таза в корональной проекции. В проксимальном отделе бедренных костей и вертлужных впадин отмечается нормальный сигнал промежуточной интенсивности от красного костного мозга (стрелки). Интенсивность сигнала от желтого костного мозга выше, поскольку он содержит больше жира. Лучше всего желтый костный мозг виден в области больших вертелов и головок бедренных костей. B — изображение в корональной плоскости в последовательности STIR. Желтый костный мозг стал темным в связи с подавлением сигнала от жировой ткани. Интенсивность сигнала от красного костного мозга варьирует от промежуточной до высокой, что связано с более высоким содержанием клеток и более низким содержанием жира
Сигнал от жировой ткани костного мозга прерывается гипоинтенсивным сигналом от групп трабекул, ориентированных соответственно линиям механического напряжения. На месте закрывшейся эпифизарной пластинки (т.е. эпифизарной линии) нередко определяется тонкая гипоинтенсивная линия (рис. 1).
Рисунок 1. Нормальный желтый костный мозг. Т1-ВИ голеностопного сустава в корональной проекции. В костях дистальных отделов конечностей преобладает гиперинтенсивный желтый костный мозг. Сигнал от желтого костного мозга прерывается сигналом низкой интенсивности от нормальных структур, в том числе от эпифизарной линии (стрелка) и трабекул пяточной кости (головка стрелки), ориентированных в соответствии с линиями механического напряжения. Чуть выше эпифизарной линии в дистальном отделе большеберцовой кости определяется также гипоинтенсивный островок костной ткани
б) Красный костный мозг. На Т1- и Т2-ВИ интенсивность сигнала от красного костного мозга при достаточно высокой концентрации — промежуточная (см. рис. выше). На Т1-ВИ красный — гипоинтенсивный по сравнению с желтым, и его проще идентифицировать. На Т2-ВИ желтый сложно отличить от красного в связи с промежуточной интенсивностью сигнала и от того и от другого.
На изображениях, выполненных в последовательности STIR, или на Т2-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани определяется промежуточная интенсивность сигнала от красного костного мозга. При этом красный костный мозг гиперинтенсивный по сравнению с желтым и сопоставим по интенсивности сигнала с мышцами (см. рис. выше).
Важно отметить, что на Т1-ВИ интенсивность сигнала от неизмененного красного костного мозга всегда немного выше, чем от неизмененных мышц или неизмененных межпозвоночных дисков (см. рис. 2). Более низкая интенсивность сигнала от костного мозга по сравнению с интенсивностью сигнала от неизмененных мышц или межпозвоночных дисков на одном и том же Т1-ВИ всегда является отклонением.
Рисунок 2. Неоднородность костного мозга в норме. Очаги желтого костного мозга. А — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. В целом интенсивность сигнала от костного мозга промежуточная (выше, чем от межпозвоночных дисков) за счет неизмененного красного костного мозга. Кроме того, определяется несколько очагов гиперинтенсивной жировой ткани, не имеющих клинического значения. Имеются крупная гемангиома Т12 (наконечник стрелы) и очаг жировой ткани в центре L3 (закрашенная стрелка), обусловленный или очаговой конверсией костного мозга, или небольшой гемангиомой. В области нижней замыкательной пластинки L4 определяется жировая ткань, окружающая узел Шморля в виде изогнутой линии (большая незакрашенная стрелка), а также жировая ткань в виде изогнутой линии вдоль верхней замыкательной пластинки L5 (маленькая незакрашенная стрелка), возникшие в результате дегенеративного заболевания прилегающего межпозвоночного диска. B — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. В центре тел всех позвонков на уровне базально-позвоночных сосудов определяются очаги конверсии костного мозга. C — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Гиперинтенсивный сигнал вдоль замыкательных пластин позвонков L4 и L5 (наконечники стрел) за счет жировой ткани, образовавшейся в результате дегенеративного заболевания диска (изменения замыкательной пластинки по типу Модик 2)
Небольшая гиперинтенсивность сигнала от красного костного мозга на Т1-ВИ по сравнению с мышцами или дисками связана с большим количеством жировых клеток, которые в норме рассеяны среди элементов красного костного мозга. Если в последовательности Т1-ВИ интенсивность сигнала от красного костного мозга становится такой же, как от нормальных дисков или мышц, следует думать о патологии.
в) Неоднородность костного мозга. На изображениях красный и желтый костный мозг могут быть однородными или располагаться в виде очагов. В некоторых случаях без тщательного анализа локализации и интенсивности сигнала очаговое расположение костного мозга сложно отличить от патологии. На Т1-ВИ в островках красного костного мозга могут быть гиперинтенсивные жировые центры.
Такое явление объясняется очаговой конверсией и известно как «бычий глаз». Островки желтого костного мозга широко распространены в позвоночнике, особенно в задних структурах, вокруг каналов центральных вен в телах позвонков или вблизи замыкательных пластинок тел позвонков (рис. 2).
В целом обнаружение очагов жировой ткани в костном веществе при МРТ ни в коем случае не является поводом для беспокойства. Очаги жировой ткани обнаруживают в костном мозге очень часто. Это является вариантом нормы или признаком очень распространенных заболеваний, но никогда не бывает связано с чем-то серьезным (рис. 2). В результате воздействия хронического стресса и биохимических стимулов ухудшается кровоснабжение определенных участков костного мозга, что, в свою очередь, способствует замещению красного костного мозга желтым.
Вероятно, появление многих очагов конверсии объясняется именно этим. Классическим примером описанного феномена является возникновение очагов конверсии вдоль замыкательных пластинок позвонков с дегенеративно измененными дисками. В результате ишемии, развивающейся на фоне заболевания диска, возникает лентовидное изменение сигнала от костного мозга (см. рис. 2).
Особенно трудно бывает отличить очаги красного костного мозга от патологических очагов, например метастазов. Опубликованы статьи, посвященные попыткам использования определенных авторских импульсных последовательностей, для того чтобы определить, являются ли такие очаги красным костным мозгом или нет (градиентное эхо в фазу и в противофазу, а также диффузионно-взвешенные изображения).
Применение указанных последовательностей основано на теории о том, что в очагах красного костного мозга имеется некоторое количество жировой ткани, а новообразование замещает нормальное костное вещество полностью, в том числе жировые клетки. При визуализации с использованием последовательностей градиентного эха в фазу и в противофазу вклад сигналов от жировой ткани и воды по мере увеличения времени эха циклически меняется.
Сигналы от жира и воды то попадают в фазу по отношению друг к другу, то не попадают. Сигнал от тканей, содержащих жир, отличается от сигнала от тканей, не содержащих жир. На изображениях, выполненных в противофазу, по сравнению с выполненными в фазу, доброкачественные очаги красного костного мозга (в которых имеется некоторое количество жировых клеток) — гипоинтенсивные, а новообразования должны быть гиперинтенсивными, поскольку в них жировые клетки отсутствуют.
Описанные последовательности, как правило, не входят в рутинные протоколы, поскольку требуют дополнительных затрат времени, однако в отдельных случаях их использование целесообразно (рис. 3).
Рисунок 3. Неоднородность костного мозга в норме. Очаги красного костного мозга. А — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Пожилая женщина. В анамнезе — рак молочной железы и рак толстой кишки. В телах позвонков L1 и L2 (стрелки) определяются гипоинтенсивные очаги, напоминающие метастазы. Интенсивность сигнала от подозрительных участков несколько выше, чем от межпозвоночных дисков. Вероятнее всего, подозрительные очаги представляют собой островки красного костного мозга. B — изображение поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции с использованием последовательности градиентного эха в противофазу. Эта последовательность позволяет определить присутствие жировых клеток в патологических очагах в костном веществе. Если в очаге сохранились жировые клетки, то он в любом случае доброкачественный, а сигнал от него в данной последовательности должен быть гипоинтенсивным (стрелки). По данным биопсии, более крупный очаг в L1 представлен неизмененным красным костным мозгом
Очаги желтого костного мозга, имеющие минимальное клиническое значение или не имеющие его вовсе:
• Каналы центральных вен, тела позвонков.
• Задние элементы, позвоночник.
• Тела позвонков, прилегающих к дегенеративно измененному диску.
• Центр островков красного костного мозга («бычий глаз»).
• Зажившие очаги повреждений.
• Гемангиома.
• Остеопороз, связанный с низкой физической активностью (агрессивный остеопороз)
