MPT-картина костного мозга при остеопоротических и патологических компрессионных переломах позвонков
Перед лечащим врачом очень часто встает вопрос, связан ли острый перелом тела позвонка с метастазами опухоли или с остеопорозом, особенно у пациентов с установленным диагнозом первичного злокачественного новообразования. Оба заболевания сопровождаются компрессией тела позвонка и замещением клеток нормального костного мозга, на что указывает низкая интенсивность сигнала на Т1-ВИ.
Гипоинтенсивный сигнал от костного мозга связан или с патологическим переломом на фоне опухоли, или с кровоизлиянием и отеком на фоне обычного (остеопоротического) перелома (рис. 1 и 2). На Т2-ВИ признаки варьируют и не помогают отличить доброкачественный процесс от злокачественного.
Рисунок 1. Остеопоротические и патологические компрессионные переломы. А — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. У пациентки с первичным злокачественным новообразованием в анамнезе обнаруживаются несколько компрессионных переломов. Определяется перелом тела позвонка L2. Тело позвонка полностью заполнено гипоинтенсивным образованием, подозрительным на опухоль. B — Т1-ВИ L2 в аксиальной проекции. Область патологической интенсивности сигнала распространяется от тела позвонка в левую ножку — еще один признак, свидетельствующий в пользу того, что перелом связан с опухолью. C — контрольное Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции через 8 нед после первичного. За период, прошедший между исследованиями, выраженность компрессии тела позвонка немного увеличилась. Тем не менее область гипоинтенсивного сигнала уменьшилась, так что в нижних отделах тела позвонка стала видна гиперинтенсивная линия, параллельная замыкательной пластинке. Это могло произойти только в случае, если сломанный позвонок не был поражен опухолью, поскольку опухоль не могла так быстро регрессировать при отсутствии терапии. Определяется частичная компрессия тела позвонка L4, которой не было при первичном исследовании. Желтый костный мозг (ниже) отделен от гипоинтенсивного костного вещества (выше) прямой линией. Это типичный острый доброкачественный перелом
Рисунок 2. Патологический компрессионный перелом, напоминающий остеопоротический. Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Между гипоинтенсивным сигналом от области перелома в верхней части тела позвонка L5 и гиперинтенсивным сигналом от жира в нижней части позвонка определяется разделение в виде прямой линии, параллельной замыкательной пластинке. Это свидетельствует в пользу доброкачественного остеопоротического перелома. Углообразные фрагменты по задней поверхности тела позвонка также указывают на доброкачественный характер перелома. Поскольку в анамнезе пациентки имеется рак молочной железы, была выполнена биопсия позвонка. Диагностирована метастатическая болезнь. У пациентов из группы риска трудно выбрать, что предпочтительнее — контрольные исследования или биопсия, поскольку принципы дифференциальной диагностики таких очагов разработаны недостаточно четко
На наличие опухоли указывают такие признаки, как патологически низкая интенсивность сигнала с распространением дужки позвонков и другие элементы задней колонны позвоночника, распространение области патологической интенсивности сигнала на все тело позвонка, вовлечение в патологический процесс мягких тканей, множественные очаги в костях. Об остеопоротическом переломе свидетельствует отсутствие указанных признаков.
Область патологической интенсивности сигнала не распространяется на все тело позвонка, а имеет вид прямой горизонтальной линии или полосы, отделяющей область с патологической интенсивностью сигнала от области желтого костного мозга с нормальной интенсивностью сигнала (рис. 3).
Рисунок 3. Остеопоротический перелом. Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Взрывной перелом тела позвонка L2. Определяется патологический гипоинтенсивный сигнал вдоль коллабированной верхней замыкательной пластинки. При этом желтый костный мозг в нижней части позвонка не изменен. Такая картина типична для остеопоротического перелома. Обратите внимание на жировую дегенерацию тел позвонков, связанную с предшествующей лучевой терапией
Горизонтальную линию перелома, образовавшуюся в результате компрессии трабекул, также предлагают считать признаком доброкачественности изменений, поскольку при компрессии тела позвонка на фоне опухоли линия перелома отсутствует, так как трабекулы уже разрушены опухолевой тканью.
При доброкачественных переломах задняя поверхность тела позвонка нередко бывает вогнутой, с клинообразным углублением, а при переломах на фоне метастазов — выпуклой (см. рис. 1 и ниже).
Нарушения замещения клеток костного мозга: распространение за пределы кости. А — TI-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции в режиме подавления сигнала от жировой ткани после в/в контрастирования гадолинием. В анамнезе пациента — рак мочевого пузыря. Патологическое накопление контрастного препарата в метастатическом очаге L1. Обратите внимание на распространение опухоли на передние отделы эпидурального пространства (стрелка). B — на Т2-ВИ в режиме подавления сигнала от жировой ткани после введения контрастного препарата определяется обширное поражение опухолью паравертебральных мышц и эпидурального пространства
Признаки, помогающие отличить компрессионные переломы на фоне опухоли от остеопоротических, важны, и о них не помешает знать. Вместе с тем если рассматривать изображения конкретного пациента, то часто различия между метастатической болезнью и обычным (остеопоротическим) переломом не настолько явные, чтобы на их основании можно было бы провести дифференциальную диагностику (см. рис. 2).
Пациентам из группы риска по метастатической болезни мы рекомендуем отслеживать изменения очагов с помощью МРТ примерно через 8 нед или выполнить биопсию с целью установить точный диагноз. При остеопоротических переломах на контрольных МРТ обнаруживают частичное или полное разрешение патологических изменений костного мозга. Изменения, вызванные опухолями, на МР-изображениях, выполненных через тот же период, остаются на прежнем уровне или прогрессируют.
