Введение в лучевую диагностику мостомозжечкового угла (ММУ) и внутреннего слухового канала (ВСК): лучевая анатомия, методы исследования
Структуры мостомозжечкового угла (ММУ) и внутреннего слухового канала (ВСК) включают в себя лицевой нерв (ЧН VII), преддверно-улитковый нерв (ЧН VIII), и петлю передней нижней мозжечковой артерии (ПНМА). Также к ним относится костная часть ВСК, его донные гребни (вертикальный и горизонтальный), слуховое отверстие.
а) Эмбриология. Височная кость формируется в эмбриогенезе как три различные структуры: (1) наружное и среднее ухо, (2) внутреннее ухо, (3) ВСК. На практике наличие трех этих смежных, но эмбриологически различных структур означает, что присутствие или отсутствие ВСК не зависит от развития внутреннего, среднего, или наружного уха.
ВСК возникает в ответ на формирование и миграцию лицевого и преддверно-улиткового нервов сквозь данную область. Размер ВСК зависит от количества мигрирующих нервных пучков: чем меньше пучков, тем меньше размер. Если ВСК очень маленький, в нем обнаруживается лишь один нерв (обычно лицевой).
На рисунке в аксиальной плоскости показан преддверно-улитковый нерв (ЧН VIII). Улитковый компонент ЧН VIII начинается от биполярных клеток спирального ганглия в стержне. Центральные волокна проходят в улитковом нерве к дорзальному и вентральному улитковым ядрам в наружном крае нижней ножки мозжечка. Верхний и нижний преддверные нервы начинаются в клеточных тельцах вестибулярного ганглия, от которого они проходят центрально к четырем вестибулярным ядрам.
На рисунке показаны нормальные лицевой и преддверно-улитковый нервы во внутреннем слуховом канале (ВСК) и внутри височной кости. Обратите внимание на четыре основных нерва в средней части ВСК: лицевой, улитковый, верхний преддверный, нижний преддверный. Ветвь сингулярного нерва отходит от средней части нижнего преддверного нерва в ВСК на его пути к ампуле заднего полукружного канала. Многочисленные ветви нижнего преддверного нерва прободают решетчатое пятно, как и верхний преддверный нерв, на своем пути к преддверию.
б) Лучевая анатомия улитки-ВСК-ММУ. Улитковый нерв в составе преддверно-улиткового нерва начинается в области стержня улитки, где находится двухполюсный спиральный ганглий. Дистальные аксоны достигают кортиева органа в улитковом протоке. Проксимальные аксоны, сливаясь, формируют улитковый нерв в области дна ВСК.
ЧН VII в цистернах ВСК и ММУ состоит из вестибулярного (равновесие) и улиткового (слух) компонентов. Улитковый нерв находится в передненижнем квадранте ВСК. В области слухового отверстия улитковый нерв принимает в себя верхние и нижние пучки преддверного нерва, образуя в цистерне ММУ преддверно-улитковый нерв.
Преддверно-улитковый нерв проходит через цистерну ММУ как задний нервный пучок (ЧН VII является передним нервным пучком), входя в мозговой ствол в зоне соединения продолговатого мозга и моста. Волокна улиткового нерва прободают мозговой ствол, разделяются надвое, формируя синапсы с обеими (дорзальным и вентральным) улитковыми ядрами. Эти два ядра находятся на наружной поверхности нижней ножки мозжечка. Их локализация может быть четко определена на аксиальных Т2 томограммах высокого разрешения, позволяющих идентифицировать край нижней ножки мозжечка. Входящие волокна преддверного нерва делятся на четыре ветви, формируя синапсы с верхним, нижним, медиальным, латеральным ядрами. Преддверные ядра сгруппированы в нижней ножке мозжечка сразу же спереди и изнутри от улитковых ядер.
ЧН VII находится в передневерхнем квадранте, в то время как улитковый нерв ограничен передненижним квадрантом. Исходя из этих данных, несложно запомнить, что верхний преддверный нерв (ВПН) находится сзади-сверху, а нижний преддверный нерв (НПН) сзади-снизу.
Другие нормальные структуры ВСК, к которым нужно относиться особенно внимательно, это горизонтальный (поперечный) гребень и вертикальный гребень («перегородка Билла»). Поперечный гребень-горизонтальный выступ в области дна ВСК, направленный медиально, отделяющий ЧН VII и ВПН (вверху) от улиткового нерва и НПН (внизу). Вертикальный гребень располагается между ЧН VII и ВПН вдоль верхней костной стенки в области дна. Горизонтальный гребень легко можно увидеть на КТ в костном окне или МРТ высокого разрешения. Вертикальный гребень легче определяется на КТ в костном окне.
Дно ВСК открывается во внутреннее ухо множественными отверстиями. Наибольшим из них является передненижний канал улиткового нерва, в котором проходит улитковый нерв от стержня до дна ВСК. Спереди-сверху слуховое отверстие открывается в канал лабиринтного сегмента ЧН VII. Решетчатое пятно-кость с множественными отверстиями-отделяет преддверие внутреннего уха от дна ВСК.
К другим нормальным анатомически структурам в цистерне ММУ, не относящимся к нервам, относится петля ПНМА, клочок (флоккулус) мозжечка, хориоидное сплетение. ПНМА отходит от основной артерии, проходит кверху и латерально в цистерну ММУ, затем в цистерну ВСК. В ВСК ПНМА отдает внутреннюю слуховую артерию улитки. Петля ПНМА в цистернах ВСК или ММУ может имитировать нервный пучок на МРТ Т2 ВИ высокого разрешения. Зона кровоснабжения ПНМА включает улитку, клочок (флоккулус) мозжечка, передненаружные отделы моста в области ядер черепно-мозговых нервов (ЧН V, VII, VIII). Клочок - долька мозжечка, выбухающая в задне-наружную цистерну ММУ. Хориоидное сплетение четвертого желудочка проходит через отверстие Люшки в цистерну ММУ.
(Слева) При аксиальной КТ в костном окне на уровне верхних отделов ВСК визуализируется лабиринтный сегмент ЧН VII, слуховое отверстие, вертикальный гребень, верхний преддверный нерв, соединяющий ВСК с преддверием сквозь решетчатое пятно.
(Справа) При аксиальной MPT Т2 ВИ на уровне верхних отделов ВСК визуализируется ЧH VII в передне-верхних отделах, верхний преддверный нерв, преддверно-улитковый нерв.
(Слева) При аксиальной КТ в костном окне на уровне средних отделов ВСК визуализируется канал улиткового нерва, нижний преддверный нерв, выходящий из области дна, и канал сингулярного нерва, содержащий заднюю ветвь нижнего преддверного нерва.
(Справа) При аксиальной MPT Т2 ВИ на уровне нижних отделов ВСК визуализируется улитковый нерв, проходящий в одноименном канале. Дорзальное и вентральное улитковые ядра не видны, однако известно, что они находятся в наружном крае нижней ножки мозжечка. Обратите внимание на нижний преддверный нерв.
(Слева) При аксиальной КТ в костном окне на уровне нижней части ВСК определяется кохлеарный стержень в виде высокоплотной структуры в основании улитки. Также видны канал улиткового нерва и дно ВСК.
(Справа) При косой сагиттальной МРТ Т2 ВИ визуализируются четыре нервных пучка средней части цистерны ВСК. ЧН VII находится спереди и сверху, улитковый нерв спереди и снизу, верхний и нижний преддверные нервы сзади сверху и сзади снизу (соответавенно).
в) Техника исследования и показания. Основным клиническим показанием, требующим изучения ММУ-ВСК рентгенологом, является нейросенсорная тугоухость (НСТУ).
При МРТ по поводу НСТУ должны быть выполнены три принципиальных условия:
(1) использование тонкосрезовых Т1 FS последовательностей на уровне ММУ-ВСК для выявления контрастирующихся поражений в этой области,
(2) использование Т2-взвешенных последовательностей высокого разрешения для ответа на вопросы перед оперативным вмешательством, если было обнаружено объемное образование, и
(3) скрининговое исследование головного мозга для исключения рассеянного склероза.
«Золотой стандарт» лучевой диагностики пациентов с приобретенной НСТУ - аксиальная и тонкосрезовая (<3 мм) корональная МРТ ММУ-ВСК с подавлением сигнала от жира и контрастным усилением. Крайне маловероятно, что при использовании контрастных последовательностей, патология, приводящая к НСТУ, будет пропущена. Будьте уверены, что до введения контраста выполнены аксиальные и корональные Т1 FS последовательности в случаях, если контрастирование используется для недопущения редкой, но неприятной ошибки, когда липома ММУ-ВСК принимается за вестибулярную шванному. В отсутствие подавления сигнала от жира гиперинтенсивный сигнал в липоме будет выглядеть как накопление контраста, что ведет к ошибочному заключению о вестибулярной шванноме.
Высокоразрешающие (<1 мм) Т2-взвешенные МР-последователь-ности (CISS, FIESTA, Т2 space) в аксиальной и корональной плоскости без контрастного усиления могут использоваться в качестве скрининга для выявления пациентов с объемными образованиями в области ММУ-ВСК. Тем не менее, эти последовательности сейчас чаще используются как дополнительные при обнаружении вестибулярной шванномы на Т1 -последовательностях с контрастным усилением. Они позволяют дать ответ на специфические вопросы хирурга: Каков размер «шапочки» в области дна ВСК? Из какого нерва исходит опухоль? Распространяется ли опухоль в улитковое отверстие?
Всегда, когда МРТ выполняется по поводу НСТУ, используйте FLAIR, GRE, DWI последовательности, МРТ головного мозга, включая в зону исследования головной мозг целиком. FLAIR позволит обнаружить рассеянный склероз (редкое заболевание) у пациентов с НСТУ, а также иные внутримозговые причины этого состояния. GRE позволяет увидеть микро- или макрокровоизлияние в вестибулярной шванноме и может помочь в диагностике аневризмы при обнаружении артефактов «засветки» из-за продуктов распада крови или кальция в стенке.
Ограничение диффузии в объемном образовании ММУ на ДВИ позволяет с легкостью сделать заключение об эпидермоиде.
г) Подходы к визуализации ММУ-ВСК:
1. Подходы при нейросенсорной тугоухости у взрослых. При односторонней НСТУ у взрослого человека, в остальном здорового, выполняется тонкосрезовая МРТ Т1 ВИ области ММУ-ВСК с контрастным усилением и подавлением сигнала от жира. При выявлении поражения для планирования операции используются Т2 ВИ последовательности высокого разрешения. Несмотря на позитивный ответ при аудиометрическом исследовании и при тестировании слуховых вызванных потенциалов ствола мозга в оториноларингологии, положительные МР-исследования при поражениях, приводящих к НСТУ, встречаются нечасто (<5% даже в группах пациентов, где широко используется скрининг). Вестибулярная шваннома - намного более распространенная причина односторонней НСТУ (около 90% шванном обнаруживаются при МРТ). Рентгенологу важно знать широкий спектр проявлений вестибулярной шванномы, в т.ч. интрамуральные кистозные изменения, микро- и макроскопические кровоизлияния, и сопутствующие арахноидальные кисты.
Менингиома, эпидермоидная киста, и аневризма ММУ обнаруживаются примерно у 8% взрослых пациентов с НСТУ Большое количество редких состояний, включая отосклероз, шванному лицевого нерва, лабиринтную шванному и шванному яремного отверстия, менингиому ВСК, метастазы в ММУ, лабиринтит, саркоидоз, липому, поверхностный сидероз составляют <2% поражений, обнаруживаемых на МРТ, приводящих к односторонней НСТУ у взрослых людей.
2. Подходы при нейросенсорной тугоухости у детей. У детей с одно- или двухсторонней НСТУ основные моменты лучевой диагностики отличаются от таковых у взрослых, у которых типичной причиной НСТУ являются опухоли. У детей как причина тугоухости рассматривается врожденная патология внутреннего уха или ММУ-ВСК. Осложнения гнойного лабиринтита (оссификация лабиринта) также включаются в дифференциально-диагностический ряд.
У детей с глубокой двухсторонней НСТУ лучевая диагностика обычно выполняется как часть комплекса мер при подготовке к кохлеарной имплантации. МРТТ2 высокого разрешения выполняется в аксиальной и косой сагиттальной плоскостях с целью визуализации аномалий внутреннего уха и оссификации лабиринта, а также определения наличия или отсутствия улиткового нерва в ВСК. При обнаружении комплексных врожденных заболеваний внутреннего уха часто выполняется КТ с целью визуализации жидкостных пространств внутреннего уха и определения отсутствия канала улиткового нерва.
При анализе МРТ и КТ у ребенка с НСТУ важно точно описать любую врожденную аномалию внутреннего уха при ее наличии. После перенесенного менингита может обнаруживаться оссификация лабиринта. Обращайте внимание на обрастание костной тканью жидкостных пространств внутреннего уха. Важно: базальный завиток улитки должен быть открытым, поскольку окклюзия, обусловленная костной бляшкой, может препятствовать успешной кохлеарной имплантации. Оцените наличие улиткового нерва, используя косые сагиттальные МР-изображения (Т2). При его отсутствии результаты кохлеарной имплантации могут быть неудовлетворительными. В заключение, тщательно осматривайте ВСК и ММУ на предмет признаков эпидермоидной кисты (ограничение диффузии на ДВИ), липомы (гиперинтенсивный сигнал на Т1 преконтрастных изображениях), нейрофиброматоза 2 типа (двухсторонние шванномы ММУ-ВСК, вестибулярные шванномы или шванномы лицевого нерва).
д) Список использованной литературы:
1. Giesemann AM et al: The vestibulocochlear nerve: aplasia and hypoplasia in combination with inner ear malformations. Eur Radiol. 22(3):519-24, 2012
2. Burmeister HP et al: Identification of the nervus intermedius using 3T MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 32(3):460-4, 201 1
3. Sheth S et al: Appearance of normal cranial nerves on steady-state free precession MR images. Radiographics. 29(4):1045-55, 2009
4. Trimble К etal: Computed tomography and/or magnetic resonance imaging before pediatric cochlear implantation? Developing an investigative strategy. Otol Neurotol. 28(3):317-24, 2007
5. Rabinov JD et al: Virtual cisternoscopy: 3D MRI models of the cerebellopontine angle for lesions related to the cranial nerves. Skull Base. 14(2):93-9; discussion 99, 2004
6. Daniels RL et al: Causes of unilateral sensorineural hearing loss screened by high-resolution fast spin echo magnetic resonance imaging: review of 1,070 consecutive cases. Am J Otol. 21 (2):173-80, 2000
7. Schmalbrock P et al: Assessment of internal auditory canal tumors: a comparison of contrast-enhanced T1-weighted and steady-state T2-weighted gradient-echo MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 20(7):1207-13, 1999
