1. Фиброполикистозные заболевания. Во время эмбрионального развития протоковой пластинки, окружающей воротную вену плода, могут возникать различные аномалии. В зависимости от стадии эмбрионального развития, во время которой они возникают, возможно формирование различных типичных и нетипичных аномалий печени и билиарного тракта, к которым относятся, например, врожденный фиброз печени, поликистоз печени, болезнь Кароли, билиарные гамартомы.
2. Сегментарная анатомия печени. Согласно классификации Куино печень делится на восемь сегментов условными плоскостями, проведенными вертикально через вены печени, и горизонтальной плоскостью, проведенной через правую и левую долевые ветви воротной вены. Понимание сегментарной анатомии становится особенно важным в свете недавних достижений хирургии печени и интервенционных вмешательств.
(Слева) На четырех срезах показаны восемь сегментов печени, отделенные друг от друга условными вертикальными плоскостями, проведенными через ветви печеночной вены, и горизонтальной плоскостью, проведенной через воротную вену.
(Справа) Аксиальные томограммы выполнены на уровне срезов, представленных на предыдущем изображении, сегменты печени пронумерованы. Плоскостью, проведенной через серповидную связку печени, медиальный (четвертый) сегмент отделен от латеральных (второй и третий сегменты левой доли). Третий сегмент на томограммах не показан.
Видео анатомия, кровоснабжение и иннервация печени
в) КТ- и МР-протоколы. Томографические исследования, направленные на выявление диффузных или локальных поражений печени, должны быть многофазными и выполняться в различное время в момент введения контрастного вещества и после него.
1. КТ- и МР-исследования без контрастного усиления применимы для выявления стеатоза и гемохроматоза, при этом нативная КТ является наилучшим методом оценки плотности печени. При МРТ наиболее оптимальными являются Т1 ВИ GRE последовательности (градиентного эха) в «фазе» и «противофазе», при этом избирательная потеря сигнала в «противофазе» является наилучшим признаком, позволяющим сделать заключение о стеатозе.
У пациентов с гемохроматозом (или с наличием в ткани печени патологических очагов с повышенным содержанием железа, например, регенераторных узелков) определяется снижение интенсивности сигнала на МРТ и удлинение времени эха, обычно на томограммах in-phase. Нативная КТ позволяет оценить увеличение плотности печени у пациентов с гемохроматозом, при эффективной терапии из-за устранения избыточного количества ионов железа плотность паренхимы возвращается к нормальным значениям.
2. Ранняя артериальная фаза (18-25 секунд): позволяет наилучшим образом отобразить анатомию сосудов печени за счет реформатирования в трех плоскостях и создания трехмерных реконструкций (КТ- и МР-артериография) без помех, обусловленных примесью контрастного вещества в воротной вене. Тем не менее, изображения, полученные в раннюю артериальную фазу, обычно не позволяют достоверно определить очаговые объемные образования, даже если они являются гиперваскулярными.
3. Поздняя артериальная фаза (35-45 секунд): оптимальна для выявления гиперваскулярных образований в печени, например, гепатоцеллюлярного рака (ГЦР), очаговой гиперплазии, либо гиперваскулярных метастазов (в т.ч. первичных эндокринных опухолей).
4. Портально-венозная (паренхиматозная) фаза (60-70 секунд): характеризуется наиболее оптимальным отображением большинства гиперваскулярных опухолей печени, позволяет визуализировать печеночные вены и воротную вену. Портально-венозную фазу следует включать во все КТ- и МР-протоколы изолированно либо в сочетании с другими фазами.
5. Отсроченная фаза (5-10 минут): необходима с целью оценки «вымывания» контраста из гиперваскулярных опухолей, например, ГЦР. И, наоборот, холангиокарцинома и некоторые другие опухоли становятся более очевидными в этой фазе из-за длительного контрастного усиления.
При проведении исследования редко бывает необходимым выполнение более чем трех фаз для конкретного пациента; следует выбирать оптимальное сочетание фаз для получения наилучшего результата в оценке проявлений заболевания.
(Слева) КТ-артериограмма отражает типичную анатомию артериального русла печени. На томограмме в корональной плоскости визуализируются обе артериальные ветви, отходящие от собственной артерии печени, которая, изгибаясь, отходит от общей печеночной артерии.
(Справа) На МР-ангиограмме в венозной фазе контрастного усиления визуализируются ветви печеночной и воротной вены. Некоторое количество контрастного вещества, введенного в вену, все еще находится в артериальном русле, что приводит к повышению плотности аорты.
(Слева) При КТ с контрастным усилением, выполненной девушке, у которой на фоне «полного здоровья» возникла боль вверху живота справа со снижением АД, определяется объемное образование, интенсивно накапливающее контраст, с признаками разрыва, что и стало причиной массивного кровотечения (с формированием «сторожевого сгустка»). Эти изменения позволяют сделать заключение об аденоме печени.
(Справа) При корональной КТ с контрастным усилением, выполненной мужчине с известным циррозом печени, у которого возникла острая боль на фоне гипотонии, определяется инкапсулированное объемное образование, асцит, а также «сторожевой сгусток», означающий разрыв образования, что, в данном случае позволяет заподозрить гепатоцеллюлярный рак.
г) Гепатоспецифичные контрастные препараты для МРТ. Большинство контрастных веществ на основе гадолиния, вводимых внутривенно, действуют как неспецифические сосудистые и внутриклеточные агенты. В целом они обусловливают такой же эффект при МР-визуализации сосудов и поражений печени, как и йодсодержащий контраст при компьютерной томографии. Вследствие этого большинство очаговых образований печени, являющихся гиповаскулярными, выглядят как гиповаскулярные очаги на динамических МР-последовательностях с контрастным усилением. Гиперваскулярные образования, например, ГЦР выглядят как очаги, интенсивно накапливающие контраст в позднюю артериальную фазу с последующим его «вымыванием».
Для практического использования было введено несколько новых препаратов, - различных парамагнитных средств,-накапливающихся в клетках печени и экскретируемых с желчью; они имеют групповое название «гепатоспецифичные контрастные средства для МРТ». Чаще всего применяются мультихэнс (соль гадобеновой кислоты, диме-глюмин) фирмы Вгассо (Италия), и Eovist фирмы Schering (Германия). Гепатобилиарная экскреция Eovist (50%) выражена в намного более высокой степени по сравнению с другими контрастными веществами. Их преимуществом является длительное сохранение в функционирующих клетках печени, которые имеются, например, в очагах фиброзной нодулярной гиперплазии, но отсутствуют в метастазах и большинстве ГЦР.
Гепатоспецифичные контрастные препараты для МРТ на основе гадолиния используются при динамическом контрастировании и в отсроченной фазе (Т1 ВИ).
(Слева) На Т1 ВИ МР томограмме (in-phase) у девушки 18 лет, у которой ранее на КТ было случайно обнаружено объемное образование в печени, определяется равномерно гиперинтенсивная опухоль с тонкой капсулой.
(Справа) На Т1 ВИ МР томограмме (opposed-phase) у этой же пациентки определяется потеря сигнала от образования, что означает наличие жировой ткани в нем. Этот факт, наряду с наличием капсулы, молодым возрастом пациентки, отсутствием у нее других заболеваний, позволяет сделать заключение об аденоме печени.
д) Подходы к диагностике заболеваний и образований печени. Практически все очаговые изменения печени, которые возможно обнаружить, являются гиподенсными относительно паренхимы печени, накопившей контраст. Чтобы на заключение рентгенолога могли опираться клиницисты, необходимо вначале охарактеризовать выявленные изменения, а затем составить дифференциально-диагностический ряд.
Рекомендуется следующий подход к анализу патологических изменений со стороны печени: вначале необходимо оценить размеры, форму, плотность, степень васкуляризации и изменения во всех фазах контрастного усиления со стороны печени и любого обнаруженного патологического процесса.
Например, гепатомегалия в сочетании со снижением плотности печени обычно обусловлена стеатозом либо другим инфильтративным процессом. Уменьшение размеров печени на фоне увеличения хвостатой доли, уменьшения правой доли означает цирроз, либо является проявлением синдрома Бадца-Киари.
Окклюзия печеночной вены обычно возникает при синдроме Бадда-Киари, гиперкоагуляции, либо при сдавливании опухолью. Окклюзия воротной вены возникает чаще всего в результате портальной гипертензии, септического тромбофлебита (например, обусловленного дивертикулитом), гиперкоагуляции, сдавливания или опухолевой инвазии воротной вены.
Объемное образование, изо- либо гиподенсное по отношению к ткани печени на КТ без контрастного усиления, для которого характерно преходящее повышение плотности в артериальную фазу, является «гиперваскулярным», и дифференциально-диагностический ряд при его обнаружении ограничен. Образования на ограниченном участке, становящиеся гиподенсными (гипоинтенсивными) в паренхиматозной или отсроченной фазе в результате «вымывания» контраста, обычно являются злокачественными опухолями, в то время как образования, становящиеся изоденсными (изоинтенсивными), могут иметь как неопластическую, так и сосудистую природу.
Дифференциально-диагностический ряд при обнаружении образования, становящегося гиперденсным (гиперинтенсивным) только в отсроченную фазу контрастного усиления, крайне ограничен, в особенности опухолями с большим количеством фиброзной стромы, такими как холангиокарцинома, очаговой сливной фиброз, опухоли после лечения, а также очаговая узелковая гиперплазия с центральным рубцом, или фиброламеллярный рак. Эти принципы применимы к КТ и МРТ с «традиционным» контрастным усилением, но не к МРТ с использованием гепатоспецифичных контрастных веществ.
Другим описательным признаком, позволяющим предположить природу заболевания, является форма образования печени. Большинство злокачественных и доброкачественных опухолей имеют округлую (сферическую) форму, поражения сосудистого характера - клиновидную (пирамидальную) форму, как, например, преходящие различия плотности (или интенсивности) печени (ПРПП или ПРИП). Ограниченный («географический») стеатоз также может иметь клиновидную форму, и чаще всего обусловлен той же причиной-нарушением метаболизма печени на ограниченном участке вследствие измененного кровоснабжения.
Другие специфические изменения, используемые для характеристики поражений печени, включают в себя наличие или отсутствие кальцинатов, рубцов, кровоизлияний, капсулы и т. д.
При интерпретации результатов лучевых исследований всегда необходимо сопоставлять их с клиническими данными. Пример описания образования печени на КТ: «На КТ в артериальную фазу контрастного усиления определяется объемное образование в четвертом сегменте печени, имеющее округлую форму, равномерно накапливающее контраст, размером около 5 см, с наличием небольшого центрального рубца. Образование имеет плотность, практически не отличающуюся от плотности паренхимы печени в норме до контрастного усиления и в портально-венозную фазу.
У молодой женщины при отсутствии цирроза печени или злокачественных опухолей с локализацией вне печени, подобное образование, скорее всего, представляет собой очаговую узелковую гиперплазию. При необходимости дополнительных методов исследования рекомендуется МРТ с гепатоспецифичным контрастом».
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с мультифокальным стеатозом определяется «географический» участок низкой плотности в области медиального и переднего сегментов печени. Также определяются очаги округлой и овоидной формы в других сегментах печени. Кровеносные сосуды, расположенные в измененных участках печени, без признаков окклюзии, не смещены.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением в артериальную (А) и паренхиматозную (В) фазу определяются множественные участки транзиторного изменения плотности, обусловленные вторичной (метастатической) окклюзией ветвей воротной вены.
(Слева) На КТ в венозную фазу контрастного усиления, выполненной молодому мужчине с пальпируемым образованием в эпигастрии, визуализируется узел с неровными, бугристыми краями, однородной структуры, и плотностью, слегка превышающей плотность паренхимы печени. Эти изменения позволяют заподозрить фиброзную очаговую гиперплазию, рекомендована МРТ с контрастным усилением препаратами гадоксетовой кислоты (Eovist).
(Справа) На отсроченной МР томограмме, выполненной спустя 20 минут после введения контраста, контрастное усиление объемного образования сохраняется, что отражает наличие функционирующих гепатоцитов и нарушение оттока желчи — изменения, подозрительные на ОНГ.
(Слева) На КТ с контрастным усилением определяется образование в печени с множественными перегородками в структуре, содержимое которого имеет плотность, слегка превышающую плотность воды. Несмотря на то, что подобная КТ-картина не позволяет исключить новообразование, она скорее подозрительна на инфекционный процесс. При игольной аспирации был получен гной, установлен катетер с целью дренирования.
(Справа) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления определяется большое гиперваскулярное образование в хвосте поджелудочной железы и множественные гиподенсные очаги в печени — метастазы злокачественной нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы.
(Слева) На КТ с контрастным усилением в артериальной фазе определяются множественные гиперваскулярные очаги в цирротически измененной печени («классический» гепатоцеллюлярный рак).
(Справа) На КТ в портально - венозную (паренхиматозную) фазу контрастного усиления у этого же пациента определяется «вымывание» контраста, характерное для злокачественных гиперваскулярных опухолей печени. Метастазы имеют аналогичный вид, но не так часто обнаруживаются при циррозе печени.
(Слева) На КТ без контрастного усиления определяется гиподенсное «образование» в передних и медиальных сегментах цирротически измененной печени у пациента с очаговым сливным фиброзом. Обратите внимание на клиновидную форму образования и ретракцию капсулы печени возле него.
(Справа) На КТ с контрастным усилением в отсроченную фазу у этого же пациента определяется повышение плотности образования по сравнению с паренхимой печени. Так может выглядеть холангиокарцинома, но в то же время заключение о очаговом сливном фиброзе является намного более вероятным при наличии клинических и лучевых признаков алкогольного цирроза печени.
(Слева) На КТ с контрастным усилением в портально-венозной фазе визуализируется большое объемное образование с неравномерным контрастным усилением в печени, ретракция капсулы, а также обструкция внутри печеночных желчных протоков у пациента с внутрипеченочной периферической холангиокарциномой.
(Справа) На КТ в отсроченной фазе у этого же пациента определяется длительное контрастное усиление большей части опухоли. Эта комбинация признаков особенно специфична для холангиокарциномы.
е) Дифференциальный диагноз патологии печени:
1. Образования печени с центральным или эксцентрическим рубцом:
9. Очаговое гиперденсное объемное образование на КТ без контрастного усиления:
Частые:
• Цирротический регенеративный узел
• Любое образование в печени при жировом гепатозе (кажущийся эффект)
• Сохранный участок паренхимы печени на фоне жирового гепатоза
• Метастазы в печени
• Гематома печени
