а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Врожденный фиброз печени (ВФП)
2. Определение:
• Часть группы аномалий развития, проявляющаяся фиброзом и кистозными изменениями печени и почек, выраженными в различной степени
• Первое проявление фиброполикистозной болезни печени
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Нарушение формы печени, кисты, патологические изменения желчных протоков, а также признаки портальной гипертензии:
- В почках также могут отмечаться аналогичные изменения
• Локализация изменений:
о В обеих долях печени
• Размер:
о Размер кист печени варьирует с зависимости от выраженности ВФП
• Другие общие моменты:
о ВФП всегда наблюдается у пациентов с аутосомно-рецессивной поликистозной болезнью почек (АРПБ почек) и иногда у пациентов с аутосомно-доминантной формой поликистозной болезни почек
о Два постоянных признака АРПБ почек:
- Почки: расширение сосочков, кисты и фиброз
- Печень: фиброз (расширение желчных протоков, увеличение/фиброз портальных триад) и множественные кисты:
У всех пациентов с АРПБ почек при исследовании биоптата печени обнаруживаются признаки фиброза
Не у всех пациентов с фиброзом печени отмечается АРПБ почек
о Относительная тяжесть заболевания может варьировать:
- Возможно преобладание выраженности заболевания почек или гепатобилиарной системы
о Варианты фиброполикистозной болезни печени:
- ВПФ, билиарные гамартомы, поликистозная болезнь печени, киста холедоха и болезнь Кароли часто выявляются у одного и того же пациента
о Фиброз печени при отсутствии других заболеваний печени и почек встречается крайне редко
2. Рентгенография:
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкретография:
о Расширение внутрипеченочных желчных протоков
(Слева) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме определяются многочисленные гиперинтенсивные очаги во всех отделах печени, которые представляют собой билиарные гамартомы. Обратите внимание на один из них, имеющий наибольший размер.
(Справа) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме с контрастным усилением у этого же пациента визуализируются многочисленные расширенные ветви печеночной артерии, осуществляющие кровоснабжение печени, имеющей измененную форму — частый признак врожденного фиброза печени.
3. КТ при врожденном фиброзе печени:
• Легкий ВФП:
о Со стороны печени может не определяться каких-либо патологических изменений
• Умеренно выраженный и выраженный фиброз:
о Неравномерное расширение внутрипеченочных желчных протоков (либо отсутствие изменений)
о Увеличение и изменение формы печени в виде гипертрофии левой доли и атрофии правой доли
о Спленомегалия и варикозное расширение вен
о Увеличение размера и количества артерий печени
о Возможно возникновение гиперваскулярных доброкачественных регенеративных узлов большого размера (нодулярная регенеративная гиперплазия):
- Изменения аналогичны таковым при синдроме Бадца-Киари
• Поликистозная болезнь печени и почек:
о Появление в печени и почках множественных гиподенсных (с плотностью воды) кист различного размера
о КТ: после введения контраста содержимое кисты не усиливается
4. МРТ при врожденном фиброзе печени:
• МР-холангиография:
о Желчные протоки: норма; неравномерное расширение; или изменения, характерные для болезни Кароли
о Возможно наличие билиарных гамартом (мелкие «кисты», гиперинтенсивные на Т2 ВИ)
• Сочетанная поликистозная болезнь печени/почек:
о Т1 ВИ: гипоинтенсивный сигнал
о На Т2 ВИ кисты печени, билиарные гамартомы, расширенные желчные протоки (при болезни Кароли) гиперинтенсивны
о Т1 с контрастным усилением: интенсивность сигнала от кист не увеличивается
о Т2 ВИ: в процессе заживления происходит ↑ интенсивности сигнала из-за появления «чистого» жидкостного содержимого
5. УЗИ при врожденном фиброзе печени:
• Серошкальное УЗИ:
о Фиброз печени (от умеренно выраженного до выраженного)
- Умеренное либо выраженное расширение желчных протоков
- Увеличение печени и селезенки
- Расширение селезеночной и воротной вены
- Явное повышение эхогенности портальных триад
о Сочетанная поликистозная болезнь печени и почек:
- Неосложненные кисты: анэхогенные очаги с ровными краями без четкой стенки
- Осложненные кисты содержат перегородки, внутренние эхогенные включения, имеют толстую стенку
- Билиарные гамартомы: чаще всего представляют собой эхогенные кисты, которые не выглядят простыми
• Цветовая допплерография:
о Позволяет оценить коллатеральный кровоток, направление и скорость тока крови в селезеночной/портальной вене:
- Направление тока крови может быть как гепатофугальным, так и гепатопетальным
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Многофазная КТ с контрастным усилением (и мультипланарным реформатированием) либо МРТ
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется печень, имеющая измененную форму, а также веретенообразно расширенные внутрипечен очные желчные протоки Левая доля печени в значительной степени увеличена в размерах, правая доля уменьшена. Обратите внимание на многочисленные мелкие гиподенсные очаги, которые, скорее всего, являются билиарными гамартомами.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализируются множественные расширенные ветви печеночной артерии. Почки рубцово изменены, уменьшены в размерах. При исследовании биоптата подтвердился фиброз печени и почек.
1. Изолированная поликистозная болезнь печени:
• Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь печени, не сочетающаяся с врожденным фиброзом печени
2. Первичный склерозирующий холангит:
• Неравномерные стриктуры или расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков
• Часто приводит к циррозу и изменению формы печени
• Часто сочетается с воспалительной болезнью кишечника
3. Болезнь Кароли:
• Простой тип:
о Кистозное расширение желчных протоков без перипортального фиброза
• Перипортальный тип (синдром Кароли):
о Расширение протоков в сочетании с кистами и перипортальным фиброзом
• Лучший диагностический признак при КТ с контрастным усилением:
о Наличие небольшой «точки» (ветвь воротной вены), усиливающейся после введения контраста, расположенной в центре кистозно измененного и равномерно расширенного внутрипеченочного протока
4. Билиарные гамартомы:
• Многочисленные кистозные узелки размером <1,5 см в обеих долях печени
• Встречаются изолированно либо являются частью фиброполикистозного синдрома
(Слева) На Т2 ВИ МР томограмме определяются множественные проявления фиброполикистозной болезни. Обратите внимание на выраженное увеличение левой доли печени и уменьшение правой доли. Визуализируются многочисленные мелкие кистозные образования в печени (билиарные гамартомы). Обратите также внимание на два из них, имеющих наибольший размер.
(Справа) На Т2 ВИ МР томограмме у этого же пациента определяется увеличение левой доли печени и уменьшение правой. Обратите внимание на расположение желчного пузыря. Почки уменьшены в размерах и содержат многочисленные мелкие кисты.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Нарушение развития дуктальной пластинки в эмбриогенезе:
- Аномалии желчных протоков и нарушение резорбции
• Генные изменения:
о Аутосомно-рецессивный тип наследования
о Скорее всего, заболевание связано с изменениями со стороны гена, расположенного в плече р шестой хромосомы
• Сопутствующие патологические изменения:
о У всех пациентов с аутосомно-рецессивной поликистозной болезнью почек имеется также врожденный фиброз печени
- И только лишь у некоторых пациентов аутосомно-доминантная форма поликистозной болезни почек сочетается с фиброзом печени
о Губчатая почка (расширение почечных канальцев)
о Болезнь Кароли, атрезия влагалища, туберозный склероз
о Ювенильный нефронофтиз
о Синдром Меккеля-Грубера:
- Редкое полисистемное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, протекающее с поражением печени и почек в виде фиброза и кистозной трансформации, а также с поражением легких, головного мозга и прочих органов; приводящее к летальному исходу
о Патофизиология:
- Перипортальный фиброз - портальная гипертензия — гепатоспленомегалия — варикозное расширение вен пищевода
- Перипортальный фиброз: фетальный тип (более распространен), «взрослый» тип (встречается реже)
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Печень либо не изменена, либо увеличена и имеет бугристые контуры; желчные протоки расширены, кистозно изменены
1. Проявления врожденного фиброза печени:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Легкий фиброз печени: бессимптомное течение
о Умеренно выраженный или в значительной степени выраженный фиброз:
- «Детский» тип (чаще), «взрослый» тип (реже)
- Портальная гипертензия, гепатоспленомегалия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода
• Клинический профиль:
о Тяжесть, возраст возникновения заболевания и клинические проявления ВФП вариабельны:
- Портальная гипертензия обычно возникает у подростков
• Лабораторные данные:
о Функциональные печеночные пробы не обнаруживают патологических изменений
о Возможна лейкопения, тромбоцитопения, анемия:
- Вследствие гиперспленизма
• Диагноз:
о Устанавливается на основании одновременного кистозного поражения печени и почек
о А также данных биопсии печени
2. Демография:
• Возраст:
о Заболевание обычно обнаруживается у детей в возрасте 5-13 лет, редко проявляется после подросткового возраста
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Заболеваемость варьирует в значительной степени в зависимости от степени экспрессии
3. Течение и прогноз:
• Редкая мальформация дуктальной пластинки во время эмбрионального развития
• Фиброз печени:
о Наиболее распространенные проявления включают в себя дилатацию внутрипеченочных желчных протоков и (или) перипортальный фиброз
• Возраст дебюта заболевания, его тяжесть и клинические проявления различны
• Осложнения:
о Со стороны желчных протоков: холангит, обструкция, сепсис
о Со стороны воротной вены: портальная гипертензия и кровотечение из варикозно расширенных вен
о Холангиокарцинома возникает приблизительно в 1% случаев, обычно у взрослых людей при отсутствии аутосомно-рецессивной поликистозной болезни почек
• Прогноз:
о При раннем интервенционном вмешательстве:
- Замедление прогрессирования заболевания
- Увеличение прогнозируемой продолжительности жизни и ее качества
о У пациентов, переживших детский возраст:
- Прогноз относительно благоприятный, пациенты обычно доживают до средних лет
4. Лечение:
• Варианты:
о При легком, бессимптомно протекающем фиброзе печени лечение не требуется
о При гиперспленизме: спленэктомия
о При умеренно или значительно выраженном фиброзе:
- Склерозирование варикозно расширенных вен
- Портосистемное шунтирование (ТВПШ)
- Трансплантация печени (при поражении печени и почек)
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Многофазная КТ с мультипланарным реформатированием или МР-холангиография:
о Используются для обнаружения ВФП на ранних стадиях о А также для дифференциальной диагностики сообщающихся и несообщающихся аномалий билиарного тракта
• Фиброз печени, поликистозная болезнь печени и почек, болезнь Кароли и билиарные гамартомы могут возникать изолированно или в любом сочетании
2. Советы по интерпретации изображений:
• У детей при обнаружении расширенных внутрипеченочных желчных протоков, увеличения и фиброза портальных трактов, а также кист почек и печени нет необходимости в дообследовании
ж) Список использованной литературы:
1. Hartung ЕА et al: Autosomal recessive polycystic kidney disease: a hepatorenal fibrocystic disorder with pleiotropic effects. Pediatrics. 134(3):e833-45, 2014
2. Vajro P et al: Management of adults with paediatric-onset chronic liver disease: strategic issues for transition care. Dig Liver Dis. 46(4):295-301, 2014
3. O'Brien К et al: Congenital hepatic fibrosis and portal hypertension in autosomal dominant polycystic kidney disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 54(1):83-9, 2012
4. Venkatanarasimha N et al: Imaging features of ductal plate malformations in adults. Clin Radiol. 66(1 1)4086-93, 2011
5. Brancatelli G et al: Fibropolycystic liver disease: CT and MR imaging findings. Radiographics. 25(3):659-70, 2005
6. Lonergan GJ et al: Autosomal recessive polycystic kidney disease: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 20(3):837-55, 2000
