а) Определение:
• Ограниченное скопление гноя в печени с деструкцией ее паренхимы, обусловленное бактериальной инфекцией
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Образование с множественными перегородками в структуре или группа кистозных образований меньшего размера
2. КТ при пиогенном абсцессе печени:
• КТ с контрастным усилением:
о Гиподенсное образование округлой формы с четкими контурами:
- Абсцесс, не содержащий жидкость, может накапливать контраст, имитируя новообразование
о Абсцесс может содержать множественные перегородки или представлять собой группу абсцессов меньшего размера:
- Капсула (по типу «ободка») и перегородки накапливают контраст
- Газ обнаруживается менее чем в 20% пиогенных абсцессов
о Часто обнаруживается в сочетании с преходящими различиями плотности печени, обусловленными гиперемией и тромбофлебитом ветвей воротной вены
о Ателектаз нижней доли правого легкого, плевральный выпот
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 37 лет с периодически рецидивирующим холангитом определяется существенное расширение внутрипеченочных желчных протоков, в просвете которых находятся скопления газа. Также визуализируется многокамерный пиогенный абсцесс.
(Справа) На корональной МР томограмме (МР-панкреатохолангиография) у этой же пациентки определяется выраженное расширение внутрипеченочных и проксимальных внепеченочных желчных протоков, киста холедоха четвертого типа, ставшие причиной возникновения восходящего холангита и абсцесса.
(Слева) На аксиальной КТ у женщины средних лет с жалобами на боль в верхней половине живота справа и лихорадкой после артериальной химиоэмболизации по поводу ГЦР, определяется плотное скопление этилированного масляного раствора (липиодол) внутри опухоли. Также определяется скопление жидкости и газа в центре образования; аспирата представлял собой некротически измененную и инфицированную ткань опухоли.
(Справа) На аксиальной КТ без контрастного усиления у пожилого пациента, страдающего дивертикулитом, с жалобами на боль вверху живота справа, определяется округлое скопление жидкости и газа - абсцесс, причиной которого стал инфекционный тромбофлебит, обусловленный дивертикулитом.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 46 лет, которому недавно была выполнена холецистэктомия, визуализируется абсцесс в области ложа желчного пузыря и прилежащих к нему отделов печени, содержащий газ и жидкость.
(Справа) На поперечной сонограмме у этого же пациента определяется скопление комплексной жидкости, при дренировании которого под контролем УЗИ был получен гной. Через две недели, несмотря на сохранение остаточного образования в печени, произошло клиническое улучшение, и какого-либо дополнительного лечения не потребовалось.
3. МРТ при пиогенном абсцессе печени:
• Т2 ВИ:
о Вариабельно гиперинтенсивное объемное образование
о Отек тканей возле образования (гиперинтенсивный сигнал)
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о Гипоинтенсивное скопление гноя в центре образования
о Наличие «ободка» (капсулы) по периферии, накапливающего контраст
о Небольшие абсцессы (меньше 1 см):
- Могут равномерно усиливаться после введения контраста
4. УЗИ:
• Серошкальное УЗИ:
о Неравномерно утолщенная гипоэхогенная или умеренно эхогенная стенка
о Эхогенность абсцессов:
- Анэхогенные (50%), гиперэхогенные (25%), гипоэхогенные (25%)
- ± перегородки или уровни жидкости в абсцессе
- Эхогенные (яркие) включения с наличием артефактов позади обусловлены газом
- ± дебрис в структуре абсцесса, а также заднее акустическое усиление
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной мужчине 41 года с жалобами на повышение температуры тела и наличие болезненного пальпируемого образования в эпигастрии, определяется кистозное образование сложной структуры, содержащие мелкие включения газа. Обратите внимание на четкую демаркационную линию, отграничивающую гиперемированную левую долю печений, а также на сужение левой долевой ветви воротной вены.
(Справа) На КТ у этого же пациента визуализируется типичная «виноградная гроздь» (многокамерный пиогенный абсцесс), а также участок преходящего различия плотности в левой доле печени. Причиной тромбофлебита и абсцесса в том случае стал дивертикулит.
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме с контрастным усилением определяется объемное образование с множественными перегородками в структуре, накапливающими контраст, и гиподенсным содержимым.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этого же пациента определяется многокамерный абсцесс, содержащий неоднородную жидкость различной (повышенной) интенсивности с гипоинтенсивными включениями свидетельствующими о наличии белка в гное.
(Слева) На КТ без контрастного усиления определяется группа очагов сливного характера в печени, имеющих плотность от 0 до +100 ед. Хаунсфилда. При игольной аспирации был получен гной с примесью крови, установлен дренаж (катетер типа «свиной хвост»).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, которому недавно была выполнена операция Уиппла по поводу рака поджелудочной железы, определяются множественные абсцессы с уровнями «жидкость-газ». Эффективно дренировать абсцесс позволяет установка катетера типа «свиной хвост» под контролем УЗИ.
4. Гидатидная киста печени:
• Большое кистозное образование в печени с наличием периферических «дочерних» кист
5. Билиарная цистаденокарцинома:
• Редко встречающееся образование кистозного характера, с плотностью воды и множественными перегородками в структуре
• Воспалительные изменения окружающих тканей отсутствуют
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Пять основных путей формирования пиогенного абсцесса печени:
- Билиарный: восходящий холангит
- Портальный: пилефлебит воротной вены:
В порядке уменьшения частоты: дивертикулит, аппендицит, проктит, воспалительная болезнь кишечника
о Бактериальная инфекция попадает в печень по брыжеечным венам:
- Артериальный: по печеночной артерии при септицемии
- Непосредственное распространение
о Например, при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
- Травматический: при тупой травме или проникающих ранениях, а также при оперативных вмешательствах
о Превалирующие причины в странах Запада:
- Дивертикулит или восходящий холангит
- Инфицирование некротически измененной (в результате инфаркта) ткани (трансплантата печени, опухолей)
д) Клинические особенности:
1. Проявления пиогенного абсцесса печени:
• Клинический профиль:
о Люди среднего или пожилого возраста с лихорадкой, болью вверху живота справа, увеличением печени и ее болезненностью при пальпации, лейкоцитозом
• Диагноз: на основании данных тонкоигольной биопсии
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Около 90% всех абсцессов печени являются пиогенными
о Заболеваемость выше в странах Запада (обусловлена восходящим холангитом и дивертикулитом)
3. Лечение:
• Чрескожная аспирация и парентеральное введение антибиотиков (показатель успешности более 90%)
е) Диагностическая памятка пиогенного абсцесса печени:
1. Следует учесть:
• В большинстве случаев данные лучевых методов исследования в сочетании с клиническими проявлениями позволяют установить точный диагноз
2. Советы по интерпретации изображений:
• Абляция или трансартериальная химиотерапия опухолей печени может приводить к некрозу опухоли с появлением газа:
о Дифференциальная диагностика опухоли, в структуре которой имеется газ, с абсцессом на основании только лишь данных лучевой диагностики невозможна
ж) Список использованной литературы:
1. Kuo SH et al: Mortality in Emergency Department Sepsis score as a prognostic indicator in patients with pyogenic liver abscess. Am J Emerg Med. 31 (6):916-21, 2013
2. Alsaif HS et al: CT appearance of pyogenic liver abscesses caused by Klebsiella pneumoniae. Radiology. 260(1): 129-38, 2011
3. Benedetti NJ et al: Imaging of hepatic infections. Ultrasound Q. 24(4):267-78, 2008
