КТ при переломе глазницы из-за тупой травмы глаза (взрывного перелома глазницы)
а) Определения:
• Перелом нижней/медиальной стенки глазницы вследствие удара тупого объекта, размерами превышающего вход в глазницу:
о Изолированный: при отсутствии перелома края глазницы
о Сочетанный: с переломом края глазницы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Деформация нижней/медиальной стенки глазницы ± ущемление содержимого глазницы в костном дефекте
• Локализация:
о Переломы нижней стенки: средняя треть, возле подглазничного канала
о Данные об относительной частоте переломов нижней и медиальной стенок противоречивы
• Морфология:
о Типа «открытой двери»: обширные, со смещением, зачастую многооскольчатые
о Типа «крышки люка»: линейные, створчатые, с минимальным смещением:
- Отмечается высокая частота ущемления глазодвигательной мышцы, несмотря на невыраженность внешних признаков травмы
- Из-за минимального смещения рентгенологическая диагностика может быть затруднена
- В педиатрической практике большинство переломов составляют переломы по типу «крышки люка»
(Слева) При КТ в корональной проекции определяется «взрывной» перелом нижней стенки левой глазницы, вызвавший небольшое смещение книзу нижней стенки левой глазницы, медиальнее подглазничного канала. Нижняя прямая мышца в целом имеет нормальные очертания и локализацию.
(Справа) При КТ без контрастного усиления в корональной проекции визуализируется застарелый «взрывной» перелом нижней стенки глазницы и протрузия через костный дефект небольшого количества жировой клетчатки и части нижней прямой мышцы. Также отмечается аномальное вертикальное смещение мышцы.
2. КТ при переломе глазницы из-за тупой травмы глаза (взрывного перелома глазницы):
• КТ в костном окне:
о Простой или оскольчатый перелом нижней/медиальной стенки глазницы, ±:
- Ущемление содержимого глазницы (жировая клетчатка, глазодвигательные мышцы)
- Линия перелома проходит через подглазничный канал
- Повреждение мягких тканей глазницы (разрыв глазного яблока, ретробульбарная гематома)
о Выраженная эмфизема глазницы чаще наблюдается при переломах ее медиальной стенки
о Могут сочетаться с другими переломами костей лица, например, костей носа, трансфациальными переломами (типа Ле Фор), переломами скуло-верхнечелюстного комплекса
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Мультиспиральная КТ, костный алгоритм, тонкие срезы в аксиальной плоскости с реконструкцией сагиттальных и корональных томограмм:
- Повреждение подглазничного канала лучше всего видно на корональных томограммах
- Повреждение/сохранность края глазницы лучше всего оценивать на сагиттальных томограммах
• Рекомендации по протоколу исследования:
о Для оценки состояния внутриглазничного содержимого выполняйте реконструкции в мягкотканном режиме
(Слева) При КТ мягких тканей без контрастного усиления в корональной проекции определяется деформация правой внутренней прямой мышцы, пролабирующей в костный дефект в месте перелома бумажной пластинки (lamina раругасеа).
(Справа) При КТ без контрастного усиления в аксиальной проекции определяются ретробульбарная эмфизема глазницы, экзофтальм и каплевидная деформация глазного яблока в месте прикрепления зрительного нерва. Кроме того, визуализируется гемофтальм.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Дефект бумажной пластинки:
• Деформация медиальной стенки может наблюдается и при ее врожденном дефекте и/или при сопутствующей гипоплазии решетчатой кости
2. Хирургическая декомпрессия глазницы:
• Резекция медиальной стенки глазницы по поводу тиреоидной орбитопатии
3. Назо-орбито-этмоидальный перелом:
• Повреждение при переломе спинки носа сопровождается западением носа и травматическим телекантом
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Диплопия:
- Как правило, развивается вследствие ущемления глазодвигательных мышц ± жировой клетчатки
- Может развиваться и при отсутствии ущемления, вследствие отека/кровоизлияния
о Энофтальм:
- Причиной энофтальма является пролапс содержимого глазницы в верхнечелюстную (или решетчатую) пазуху
о Гипестезия щеки и десны верхней челюсти:
- Вследствие повреждения при переломе подглазничного канала
• Другие признаки/симптомы:
о Потеря зрения:
- Вследствие повреждения глазного яблока/зрительного нерва
о Окулокардиальный рефлекс
2. Течение и прогноз:
• Мелкие неосложненные переломы не требуют лечения
• Неотложное хирургическое вмешательство рекомендуется при стойком окулокардиальном рефлексе, выраженном ограничении подвижности глазного яблока при «белом» «взрывном» переломе глазницы (т.е. при отсутствии видимых изменений периокулярной области), энофтальм в ранние сроки после травмы
• В остальных случаях сроки вмешательства остаются предметом споров:
о Большинство авторов рекомендуют проводить оперативное лечение диплопии, пролапса содержимого глазницы (по данным КТ) или обширных (> 50% площади) переломов нижней стенки глазницы, приводящих к развитию энофтальма в поздние сроки, в течение двух недель после травмы
3. Лечение:
• Пластика нижней стенки глазницы, обычно аллотрансплантатом (титановая сетка, пористый полиэтилен)
д) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• У детей часто встречаются переломы типа «крышки люка» с минимальным смещением, но сопровождающиеся выраженной симптоматикой
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ущемление - это клинический, а не рентгенологический диагноз
3. Рекомендации по отчетности:
• Необходимо оценить положение, ориентацию и конфигурацию глазодвигательных мышц, так как функциональное ущемление может наблюдаться и при отсутствии значительного смещения
• Следует установить, нет ли эффекта объемного образования со стороны ретробульбарной гематомы или эмфиземы в месте прикрепления зрительного нерва
е) Список использованной литературы:
1. Layton Q: Factors associated with significant ocular injury in conservatively treated orbital fractures. J Ophthalmol. 2014:412397, 2014
