1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Наличие линии перелома при КТ
о Вторичные признаки включают в себя гемотимпанум, пневмолабиринт, а также в области сосцевидного отростка внутричерепное или внечерепное кровоизлияние/воздух
- Необъяснимое наличие воздуха в окологлоточном пространстве должно стать поводом к исследованию на предмет перелома сосцевидного отростка
• Морфология:
о Продольный перелом: в вертикальной плоскости параллельно длинной оси каменистого гребня, идет вдоль каменисто-барабанной щели, но не пересекает ее
о Поперечный перелом: перпендикулярно длинной оси каменистого гребня; от большого затылочного отверстия или яремного отверстия до средней ямки
о Косой перелом: сочетание признаков, горизонтально и параллельно длинной оси каменистого гребня, пересекает каменисто-барабанную щель
о Более новая классификация: слуховая капсула повреждена или сохранна, больше подходит для клинической практики:
- Переломы с повреждением слуховой капсулы: высокая частота сенсоневральной тугоухости, повреждений ЧН VII и ликвореи:
Повреждение слуховой капсулы наблюдается в 5-20%
(Слева) При КТ в аксиальной проекции у пациента 76 лет, упавшего с грузовика, определяется невдавленный продольный перелом височной кости с сохранением целостности слуховой капсулы.
(Справа) При КТ в аксиальной проекции у этого же пациента визуализируется задний сегмент продольного перелома; также определяется едва заметный медиальный подвывих головки молоточка в виде «шарика мороженного, соскальзывающего с вафельного рожка».
2. КТ при переломе височной кости:
• КТ в костном окне:
о Продольные переломы:
- Часто сопровождаются повреждениями чешуи височной кости, наружного слухового прохода, барабанной перепонки и среднего уха; слуховая капсула обычно не повреждена:
Обычно наблюдаются гемотимпанум и разрыв цепи слуховых косточек
- Повреждение канала лицевого нерва чаще всего происходит на уровне коленчатого или барабанного сегментов:
Повреждение ЧН VII встречается реже, чем при поперечных переломах
о Поперечные переломы:
- Медиальный подтип: задняя поверхность пирамиды височной кости через внутренний слуховой канал до коленчатого сегмента канала лицевого нерва
- Латеральный подтип: задняя поверхность пирамиды височной кости через слуховую капсулу:
Обычно сопровождается пневмолабиринтом
- Часто вызывает повреждение ЧН VII, обычно на уровне коленчатого сегмента или внутреннего слухового прохода
- Поражения наружного слухового прохода, барабанной перепонки и среднего уха наблюдаются реже, чем при продольных переломах
о Косые переломы:
- Повреждения наружного слухового прохода и среднего уха; слуховая капсула обычно сохранна
о Повреждения слуховых косточек:
- Вывих >> переломы:
Чаще всего происходят переломы наковальни
- Вывихи в наковальне-стременном>наковальне-молоточковом суставах > полный вывих наковальни
- Разрыв стапедовестибулярного сочленения: после введения в практику мультиспиральной КТ высокого разрешения диагностируется все чаще
- Вывих молоточка встречается редко (поддерживается связками молоточка, фиксирован к барабанной перепонке)
о Перилимфатическая фистула: разрыв овального или круглого окна и формирование соустья между средним ухом и мембранозным лабиринтом:
- Такие изменения, как пневмолабиринт и жидкость в овальном/круглом окне, различимы плохо
о Все типы переломов: необходимо оценить наличие перелома верхней стенки барабанной полости, повреждений каротидного канала, распространение линии перелома на средний отдел основания черепа, наличие внутричерепных повреждений и травм шейного отдела позвоночника:
- Почти у 90% пациентов с переломами височной кости диагностируются внутричерепные повреждения и почти в 9% случаев им сопутствует травма шейного отдела позвоночника
• КТ-ангиография:
о КТ-ангиография показана при повреждении каротидного канала
- Перелом каротидного канала далеко не всегда сопровождается повреждением внутренней сонной артерии:
Вероятность повреждения артерии такая же, как и при других травматических изменениях, обычно не связанных с повреждением внутренней сонной артерии (например, при субдуральной гематоме)
о КТ-венография показана при повреждении венозного синуса твердой мозговой оболочки или луковицы яремной вены
о Повреждения как сонной артерии, так и венозных синусов твердой мозговой оболочки встречаются редко
3. МРТ при переломе височной кости:
• Т1 ВИ:
о Гемотимпанум, гемолабиринт (острый - низкоинтенсивный сигнал, подострый - высокоинтенсивный сигнал)
о Повреждение внутренней сонной артерии: диссекция (симптом «яичницы») или окклюзия (пустот потока во внутренней сонной артерии)
• Т2 ВИ МРТ:
о Детрит в барабанной полости и ячейках сосцевидного отростка выглядит гиперинтенсивным
о На корональных томограммах при подозрении на ликворею необходимо оценить целостность твердой мозговой оболочки, отображаемой в виде гиперинтенсивной линии
о Аномально низкий сигнал лабиринта в подостром периоде может указывать на гемолабиринт, пневмолабиринт или посттравматический оссифицирующий лабиринтит
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о Наиболее информативна в подостром периоде при подозрении на развитие посттравматических внутричерепных осложнений (менингит, абсцесс)
о При переломе могут контрастироваться поврежденные ЧН VII и мембранозный лабиринт
• МР-артериография:
о Окклюзия или диссекция внутренней сонной артерии, каротидно-кавернозная фистула
• МР-венография
о Тромбоз сигмовидного синуса или яремной вены
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ височной кости
• Рекомендации по протоколу исследования:
о Мультиспиральная КТ в костном режиме с реконструкцией корональных томограмм:
- 3D КТ-реконструкции информативны при оценке ориентации плоскости перелома и целостности цепи слуховых косточек
о При внутричерепных осложнениях-стандартная КТ или МРТ
о При поражении каротидного канала выполните КТ-/МР-артериографию, при поражении синусов твердой мозговой оболочки или яремного отверстия - КТ-/МР-венографию
(Слева) При КТ-ангиографии в аксиальной проекции у подростка с двусторонними осложненными переломами височных костей (не показаны) и повреждением каротидного канала В наблюдается отсутствие контрастирования дистального сегмента левой внутренней сонной артерии вследствие посттравматической окклюзии.
(Справа) При КТ в корональной проекции в месте соединения длинного и чечевицеобразного отростков наковальни виден просвет. Персистирующая кондуктивная тугоухость является поводом к тщательному поиску повреждений слуховых косточек; этот малозаметный перелом был подтвержден при хирургическом вмешательстве.
1. Псевдопереломы:
• Склеротические края с выраженным кортикальным слоем, как правило, двусторонние и симметричные
• Швы/щели:
о Наружные: височно-теменная, каменисто-затылочная, клино-видно-каменистая (ангулярная), затылочно-сосцевидная
о Внутренние: каменисто-барабанная, каменисто-чешуйчатая, барабанно-чешуйчатая, барабанно-сосцевидная
• Канальцы:
о Сосцевидный, нижний барабанный, поддуговой (каменисто-сосцевидный канал), сингулярный канал (канал заднего ампулярного нерва между нижней частью внутреннего слухового прохода и ампулой заднего полукружного канала)
• Водопроводы:
о Водопровод улитки, водопровод преддверия
3. Мастоидит/эффузия в ячейки сосцевидного отростка:
• Существовавшее ранее затенение среднего уха или сосцевидного отростка могут маскировать гемотимпанум или ликворею
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Перелом височной кости возникает, как правило, при высокоэнергетической травме:
- Чаще всего - при ДТП
о При боковом ударе - продольные переломы
о При ударах в лоб или в затылок - поперечные переломы
о Переломы барабанной пластинки развиваются при ударах в подбородок
(Слева) При КТ в корональной проекции у подростка 75 лет, восемь лет назад перенесшего продольный перелом височной кости (слуховая капсула не повреждена), в зоне первичного перелома определяется обширный дефект крыши барабанной полости и затенение среднего уха. Наблюдаемые изменения указывают на развитие цефалоцеле. Обратите внимание на смещение слуховых косточек в латеральном направлении.
(Справа) При MPT Т2ВИ в режиме быстрого спин-эха в корональной проекции у этого же пациента подтверждается ущемление нижней части правой височной доли в дефекте крыши барабанной полости, что соответствует картине посттравматического цефалоцеле.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Внешние признаки: кровоподтек и отек околоушной области (симптом Бэттла), кровоизлияние в наружный слуховой проход, гемотимпанум
о Кондуктивная тугоухость: может быть проявлением гемотимпанума ± повреждения барабанной перепонки:
- Если персистирует, необходимо провести исследование на предмет повреждения слуховых косточек
о Сенсоневральная тугоухость: повреждение слуховой капсулы, внутреннего слухового прохода, ствола головного мозга или развитие перилимфатической фистулы:
- При отсутствии перелома может быть следствием сотрясения лабиринта
- Внутрилабиринтное кровоизлияние в итоге может привести к оссифицирующему лабиринтиту
о Дисфункция лицевого нерва: повреждения НИ VII включают в себя спектр состояний от растяжения/размозжения/сдавливания до полного разрыва:
- Парез, развившийся в отдаленные сроки, зачастую обратим; лечение, как правило, консервативное
- Полный паралич сразу же после травмы: прогноз для восстановления неблагоприятный; может потребоваться хирургическое вмешательство
о Ликворея: в большинстве случаев прекращается самостоятельно в течение недели:
- При персистирующей ликворее - хирургическое лечение
- Менингит развивается в ≤10% случаев
о Головокружение: часто наблюдается даже после легких травм головы:
- Тяжелое/персистирующее головокружение может быть следствием повреждения ствола головного мозга, сотрясения лабиринта, доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, синдрома Меньера (эндолимфатический гидропс), перилимфатической фистулы
о Перилимфатическая фистула: симптоматика зачастую размыта; дурнота, головокружение, неустойчивость, нестойкая сенсоневральная тугоухость:
- Ранняя диагностика способствует успешному хирургическому лечению и сохранению слуха
о Хронизация патологического процесса:
- Приобретенное цефалоцеле
- Приобретенная холестеатома:
Плоскоклеточная инвазия места перелома
- Стеноз наружного слухового прохода
• Другие признаки/симптомы:
о Внутричерепная патология при КТ почти в 90% случаев:
- Внемозговая (эпидуральная, субдуральная, субарахноидальная) или внутримозговая (контузия, диффузное аксональное повреждение)
о Повреждение ЧН VI
о При повреждении нижнечелюстной ямки-тризм
2. Демография:
• Возраст:
о Все возрастные группы; у детей при переломах височной кости паралич ЧН VII встречается реже
• Пол: М>Ж
• Эпидемиология:
о Наиболее часто встречающиеся переломы основания черепа
о Отмечается увеличение частоты, что, вероятно, отражает развитие транспорта и рост населения
3. Течение и прогноз:
• Зависит от наличия или отсутствия повреждений лицевого нерва, слуховых косточек, перилимфатической фистулы и сопутствующих внутричерепных осложнений
4. Лечение перелома височной кости:
• Приоритетной задачей является лечение тяжелых повреждений головы
• При повреждении сонной артерии: антикоагулянты ± эндоваскулярная терапия
• При ликворее: антибиотики
• Тактика лечения повреждений ЧН VII сложна; большинство авторов рекомендует наблюдение ± стероиды при парезе:
о Пациентам с возникшим сразу после травмы параличом ЧН VII возможно выполнение хирургической декомпрессии
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Необходимо систематическое исследование клинически важных структур: канала лицевого нерва, слуховой капсулы, крыши барабанной полости, каротидного канала, слуховых косточек
• Не забудьте описать содержимое полости черепа
2. Советы по интерпретации изображений:
• Для исключения псевдопереломов необходимо оценить структуры противоположной стороны
3. Рекомендации по отчетности:
• При описании переломов следует использовать как анатомические критерии (продольный/поперечный/косой), так и сохранность/повреждение слуховой капсулы
ж) Список использованной литературы:
1. Kennedy ТА et al: Imaging of temporal bone trauma. Neuroimaging Clin N Am. 24(3):467-86, viii, 2014
