а) Определение:
• Травматическое повреждение переднего, среднего или заднего отдела основания черепа
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Просвет, края не сцеплены, не имеют кортикального слоя + пневмоцефалия или эмфизема глазницы
• Локализация:
о Передняя черепная ямка:
- Лобная кость, решетчатая кость и передняя часть клиновидной кости
- В том числе лобная пазуха, медиальная треть верхнего края глазницы, назо-этмоидальный комплекс, решетчатая пластинка и площадка клиновидной кости (planum sphenoidale)
о Средняя черепная ямка: большое крыло клиновидной кости, клиновидная пазуха, скат затылочной кости:
- В том числе кавернозный синус, горизонтальный и вертикальный отделы каменистого сегмента каротидного канала
о Задняя черепная ямка: пирамида височной кости и тело затылочной кости
• Размеры:
о Переломы решетчатой пластинки, решетчатой ямки (fovea ethmoidalis), каротидного канала могут быть трудноразличимы
• Морфология:
о Линейные:
- Продольные, поперечные или косые:
Могут быть вертикальными или горизонтальными
Продольные переломы передней черепной ямки идут параллельно решетчатой пластинке
Поперечные или косые переломы передней черепной ямки обычно распространяются на глазницу и клиновидную кость
Переломы средней черепной ямки, как правило, косые или поперечные
о Многооскольчатые:
- Часто сопровождаются переломами черепа/середины лица
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ тонкими срезами с мультипланарной реконструкцией
• Рекомендации по протоколу исследования
о КТ: голова + кости лица:
- Мультиспиральная КТ характеризуется высокой точностью при диагностике переломов
- Тонкие аксиальные срезы в 1 мм с последующим корональным или сагиттальным реформатированием
- 3D волюметрическая реконструкция помогает оценить деформацию, направление перелома и спланировать оперативное вмешательство
о КТ без контрастного усиления: голова + кости лица:
- Оценка сопутствующих внутричерепных повреждений
- Оцениваются повреждения мягких тканей глазницы, лица, верхней части шеи
о КТ- или МР-ангиография: при подозрении на расслоение сонной/позвоночной артерий, тромбоэмболию, развитие каротидно-кавернозной фистулы:
- Линия перелома проходит через каротидный канал или пересекает скат затылочной кости
- Расширенная верхняя глазничная вена, значительное количество воздуха в кавернозном синусе
о МРТ головного мозга: при подозрении на паренхиматозное повреждение головного мозга
(Слева) При КТ без контрастного усиления в аксиальной проекции определяется перелом заднего края правого малого крыла клиновидной кости со смещением отломков, вызвавший эмфизему глазницы и поднадкостничную гематому. Обратите внимание: немного ротированный отломок крыла клиновидной кости пролабирует в верхнюю глазничную щель.
(Справа) При КТ в сагиттальной проекции у пострадавшего в ДТП определяются множественные многооскольчатые переломы клиновидной кости и ската затылочной кости. Задняя часть ската не повреждена, что снижает вероятность повреждения позвоночной артерии.
3. КТ при травме основания черепа:
• КТ без контрастного усиления:
о Сопутствующие внутричерепные повреждения:
- Эпидуральная или субдуральная гематома, ушиб паренхимы, субарахноидальное кровоизлияние, инфаркт
о Сопутствующие повреждения мягких тканей глазницы:
- Разрыв или каплевидная деформация глазного яблока; гемофтальм
- Подвывих/вывих хрусталика
- Ретробульбарная или поднадкостничная гематома
о Кровоизлияние или гематома придаточных пазух носа (гемосинус)
• КТ в костном окне:
о Просвет, края не сцеплены, не имеют кортикального слоя:
- Может наблюдаться сопутствующий диастаз швов
о Раздробление кости, как правило, не выражено или умеренно выражено:
- Смещение фрагментов кости
- Многооскольчатые переломы решетчатой пластинки или решетчатой кости обычно сопутствуют сложным переломам лица
о Сопутствующая пневмоцефалия, эмфизема глазницы
о В лобных, решетчатых и клиновидных пазухах-уровни жидкости
• КТ-ангиография:
о Окклюзия/расспоение артерий:
- Деформация стенки сосуда, сужение просвета, псевдоаневризма
- Отсутствие контрастирования:
Выраженное сегментарное сужение в виде языка пламени или конусовидное/симптом проволоки → расслоение
- 16-срезовая (и более) мультиспиральная КТ: при окклюзии и расслоении сонной/позвоночной артерии отрицательное прогностическое значение 92%
о Каротидно-кавернозная фистула:
- Локальное выпячивание, асимметричное растяжение пораженного кавернозного синуса
- Расширение верхней глазничной вены на стороне поражения
- Заполнение контрастом фистулы между кавернозным синусом и кавернозным сегментом внутренней сонной артерии
4. МРТ при травме основания черепа:
• Т1 ВИ FS:
о При расслоении артерий шеи выполняется МРТ Т1 FS без КУ
• Т1/Т2/в режиме FLAIR/диффузно-взвешенная МРТ: кровоизлияние, инфаркт, диффузное аксональное повреждение:
о Отсутствие кровотока во внутренней сонной/позвоночной артерии или симптом «яичницы»/«серпа» → окклюзия или диссекция
• МР-артериография: окклюзия или диссекция сонной/позвоночной артерий, каротидно-кавернозная фистула
(Слева) При КТ в аксиальной проекции определяется многооскольчатый перелом наружной стенки правой клиновидной пазухи и каротидного канала. Обратите внимание на «двойную стенку» каротидного канала. Видны сопутствующие мелкие переломы чешуи правой височной кости и уровни жидкости в верхнечелюстных пазухах.
(Справа) При КТ ангиографии в сагиттальной проекции определяется псевдоаневризма кавернозного (С4) сегмента внутренней сонной артерии, прилегающая к отломкам клиновидной кости.
в) Дифференциальная диагностика травмы основания черепа:
1. Псевдопереломы основания черепа:
• Швы и щели:
о Клиновидно-лобный шов и метопический шов
о Клиновидно-затылочные синхондрозы о Каменисто-затылочная щель
о Клиновидно-каменистый синхондроз и клиновидно-чешуйчатый шов
о Барабанно-чешуйчатый шов и каменисто-барабанная щель
о Затылочно-сосцевидный шов
• Каналы и отверстия:
о Каналы передней и задней решетчатых артерий
о Отверстие надглазничной артерии
о Видиев канал
о Нервно-сосудистые каналы от круглого и овального отверстий:
- Нижний и латеральный каналы круглого отверстия
- Канал добавочной менингеальной артерии и отверстие Везалия
• Венозные выпускники и венозные синусы:
о Сосцевидный, затылочный, каменисто-чешуйчатый, задний мыщелковый
о Верхний каменистый синус
(Слева) При КТ в аксиальной проекции у пациента, попавшего в ДТП, определяются множественные переломы височной кости, в том числе ее пирамиды, и клиновидной кости. Повреждены оба каротидных канала, что повышает вероятность повреждения сонной артерии.
(Справа) При КТ ангиографии в аксиальной проекции определяется каротидно-кавернозное соустье: наблюдается асимметричное патологическое контрастирование венозных сосудов, сообщающихся с контрастируемым кавернозным сегментом левой внутренней сонной артерии. Верхняя глазничная вена (не видна) также оказалась расширенной. Наличие каротидно-кавернозного соустья подтверждено при цифровой субтракционной ангиографии.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Перелом передней черепной ямки: возникает при ударе в лобную кость:
- Преимущественно при дорожно-транспортных происшествиях
- Низкоэнергетические повреждения лобной кости → линейные переломы переднего ± среднего отделов основания черепа
- Высокоэнергетические боковые или нижние удары в лобную кость/глабеллу, надглазничную область и скулу → повреждения переднего + среднего отделов основания черепа
о Средняя черепная ямка: высокоэнергетический удар в латеральную часть лобной кости, скулу, височную или теменную кость
• Сопутствующие повреждения:
о Ушиб внутричерепных структур, гематома
о Пневмоцефалия
о Ликворея/ликворная фистула:
- Чаще развивается при линейных или многооскольчатых переломах с повреждением передней черепной ямки, средней части переднего отдела основания черепа
о Расслоение, тромбоэмболия сосудов сонной или вертебробазиллярной систем:
- Перелом с повреждением клиновидной пазухи или каротидного канала → ↑ вероятность повреждения сосудов и нервных структур
о Артериовенозная фистула твердой мозговой оболочки:
- Каротидно-кавернозное соустье: чаще встречается при переломе клиновидной кости и каротидного канала
о Повреждения ЧН:
- Фронто-базальные переломы: I пары, реже ЧН III, IV, VI
- Переломы средней черепной ямки: ЧН III—VI
о Синдром Horner
2. Стадии, классификация травмы основания черепа:
• Классификация AOCMF (Arbeitsgemeinshaft Osteosynthese Cranio-Maxillo-Facial-Рабочая группа по остеосинтезу кранио-максилло-фациальной зоны) делит основание черепа на девять зон: левую и правую лобные, центральную, среднюю зоны и заднюю черепную ямку:
о Передний отдел основания черепа: лобная кость и малое крыло клиновидной кости
о Центральная часть основания черепа:
- Передняя центральная зона: решетчатая пластинка и площадка клиновидной кости (planum sphenoidale)
- Средняя центральная зона: турецкое седло и параселлярная область
- Задняя центральная зона: скат затылочной кости
о Средний отдел основания черепа: клиновидная кость, большое крыло клиновидной кости и височная кость
о Задний отдел основания черепа: теменная и затылочная кости
• Другие классификации:
о Фронтобазальные переломы: тип I, тип II и тип III:
- Типы I и II-линейные переломы, идущие через лобную кость, назо-орбито-этмоидальный комплекс, решетчатую пластинку или площадку клиновидной кости (тип I) или переходящие дальше, в глазницу и на чешую височной кости (тип II)
- Тип III: многооскольчатый перелом, сочетание типов I и II
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Разрывы кожи височной или лобной областей, гематома:
- Периорбитальная гематома («глаза енота»)
о Экзофтальм, другие повреждения глазницы
о Спутанность/потеря сознания, неврологические нарушения
• Другие признаки/симптомы:
о Тошнота, рвота, судорожные припадки, заторможенность
2. Демография:
• Возраст:
о Любой возраст:
- Среди детей встречается реже
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о Высокоэнергетическая травма - преимущественно ДТП, огнестрельная/взрывная травма
о Низкоэнергетическая тупая травма -чаще при падении, насильственные повреждения
3. Течение и прогноз:
• Перелом передней черепной ямки/фронтобазальный перелом типа II и III:
о Более высокий риск внутричерепных повреждений
о Выше частота ликвореи
• Переломы средней черепной ямки:
о Выше риск внутричерепных повреждений
о Выше риск повреждений сосудов головного мозга
о Более высокая частота повреждений ЧН
4. Лечение:
• Лечение зависит от степени/тяжести внутричерепных повреждений
• Эндоваскулярные вмешательства при повреждении сосудов, кровоснабжающих головной мозг
• Прикрытие антибиотиками при менингите/ликворее
• Лечение повреждений глазницы
• Лечение ликвореи
е) Список использованной литературы:
1. Di leva A et al: The comprehensive AOCMF classification: skull base and cranial vault fractures - level 2 and 3 tutorial. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 7(Suppl 1):S103-13, 2014
2. Maillard AA et al: Trauma to the intracranial internal carotid artery. J Trauma. 68(3):545-7, 2010
3. Bachli H et al: Skull base and maxillofacial fractures: two centre study with correlation of clinical findings with a comprehensive craniofacial classification system. J Craniomaxillofac Surg. 37(6):305-11, 2009
4. Manson PN et al: Frontobasal fractures: anatomical classification and clinical significance. Plast Reconstr Surg. 124(6):2096-106, 2009
5. Mithani SK et al: Predictable patterns of intracranial and cervical spine injury in craniomaxillofacial trauma: analysis of 4786 patients. Plast Reconstr Surg. 123(4):1293-301,2009
6. Atabaki SM et al: A clinical decision rule for cranial computed tomography in minor pediatric head trauma. Arch Pediatr Adolesc Med. 162(5):439-45, 2008
7. Nakstad PH et al: Correlation of head trauma and traumatic aneurysms. Interv Neuroradiol. 14(1):33-8, 2008
8. Feiz-Erfan I et al: Incidence and pattern of direct blunt neurovascular injury associated with trauma to the skull base. J Neurosurg. 107(2):364-9, 2007
9. Madhusudan G et al: Nomenclature of frontobasal trauma: a new dinicoradiographic classification. Plast Reconstr Surg. 117(7):2382-8,2006
10. Pretto Flores L et al: Positive predictive values of selected clinical signs associated with skull base fractures. J Neurosurg Sci. 44(2):77-82; discussion 82-3, 2000
