МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ при травме основания черепа

а) Определение:
• Травматическое повреждение переднего, среднего или заднего отдела основания черепа

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Просвет, края не сцеплены, не имеют кортикального слоя + пневмоцефалия или эмфизема глазницы
• Локализация:
о Передняя черепная ямка:
- Лобная кость, решетчатая кость и передняя часть клиновидной кости
- В том числе лобная пазуха, медиальная треть верхнего края глазницы, назо-этмоидальный комплекс, решетчатая пластинка и площадка клиновидной кости (planum sphenoidale)
о Средняя черепная ямка: большое крыло клиновидной кости, клиновидная пазуха, скат затылочной кости:
- В том числе кавернозный синус, горизонтальный и вертикальный отделы каменистого сегмента каротидного канала
о Задняя черепная ямка: пирамида височной кости и тело затылочной кости
• Размеры:
о Переломы решетчатой пластинки, решетчатой ямки (fovea ethmoidalis), каротидного канала могут быть трудноразличимы
• Морфология:
о Линейные:
- Продольные, поперечные или косые:
Могут быть вертикальными или горизонтальными
Продольные переломы передней черепной ямки идут параллельно решетчатой пластинке
Поперечные или косые переломы передней черепной ямки обычно распространяются на глазницу и клиновидную кость
Переломы средней черепной ямки, как правило, косые или поперечные
о Многооскольчатые:
- Часто сопровождаются переломами черепа/середины лица

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ тонкими срезами с мультипланарной реконструкцией
• Рекомендации по протоколу исследования
о КТ: голова + кости лица:
- Мультиспиральная КТ характеризуется высокой точностью при диагностике переломов
- Тонкие аксиальные срезы в 1 мм с последующим корональным или сагиттальным реформатированием
- 3D волюметрическая реконструкция помогает оценить деформацию, направление перелома и спланировать оперативное вмешательство
о КТ без контрастного усиления: голова + кости лица:
- Оценка сопутствующих внутричерепных повреждений
- Оцениваются повреждения мягких тканей глазницы, лица, верхней части шеи
о КТ- или МР-ангиография: при подозрении на расслоение сонной/позвоночной артерий, тромбоэмболию, развитие каротидно-кавернозной фистулы:
- Линия перелома проходит через каротидный канал или пересекает скат затылочной кости
- Расширенная верхняя глазничная вена, значительное количество воздуха в кавернозном синусе
о МРТ головного мозга: при подозрении на паренхиматозное повреждение головного мозга

КТ, МРТ при травме основания черепа
(Слева) При КТ без контрастного усиления в аксиальной проекции определяется перелом заднего края правого малого крыла клиновидной кости со смещением отломков, вызвавший эмфизему глазницы и поднадкостничную гематому. Обратите внимание: немного ротированный отломок крыла клиновидной кости пролабирует в верхнюю глазничную щель.
(Справа) При КТ в сагиттальной проекции у пострадавшего в ДТП определяются множественные многооскольчатые переломы клиновидной кости и ската затылочной кости. Задняя часть ската не повреждена, что снижает вероятность повреждения позвоночной артерии.

3. КТ при травме основания черепа:
• КТ без контрастного усиления:
о Сопутствующие внутричерепные повреждения:
- Эпидуральная или субдуральная гематома, ушиб паренхимы, субарахноидальное кровоизлияние, инфаркт
о Сопутствующие повреждения мягких тканей глазницы:
- Разрыв или каплевидная деформация глазного яблока; гемофтальм
- Подвывих/вывих хрусталика
- Ретробульбарная или поднадкостничная гематома
о Кровоизлияние или гематома придаточных пазух носа (гемосинус)
• КТ в костном окне:
о Просвет, края не сцеплены, не имеют кортикального слоя:
- Может наблюдаться сопутствующий диастаз швов
о Раздробление кости, как правило, не выражено или умеренно выражено:
- Смещение фрагментов кости
- Многооскольчатые переломы решетчатой пластинки или решетчатой кости обычно сопутствуют сложным переломам лица
о Сопутствующая пневмоцефалия, эмфизема глазницы
о В лобных, решетчатых и клиновидных пазухах-уровни жидкости
• КТ-ангиография:
о Окклюзия/расспоение артерий:
- Деформация стенки сосуда, сужение просвета, псевдоаневризма
- Отсутствие контрастирования:
Выраженное сегментарное сужение в виде языка пламени или конусовидное/симптом проволоки → расслоение
- 16-срезовая (и более) мультиспиральная КТ: при окклюзии и расслоении сонной/позвоночной артерии отрицательное прогностическое значение 92%
о Каротидно-кавернозная фистула:
- Локальное выпячивание, асимметричное растяжение пораженного кавернозного синуса
- Расширение верхней глазничной вены на стороне поражения
- Заполнение контрастом фистулы между кавернозным синусом и кавернозным сегментом внутренней сонной артерии

4. МРТ при травме основания черепа:
• Т1 ВИ FS:
о При расслоении артерий шеи выполняется МРТ Т1 FS без КУ
• Т1/Т2/в режиме FLAIR/диффузно-взвешенная МРТ: кровоизлияние, инфаркт, диффузное аксональное повреждение:
о Отсутствие кровотока во внутренней сонной/позвоночной артерии или симптом «яичницы»/«серпа» → окклюзия или диссекция
• МР-артериография: окклюзия или диссекция сонной/позвоночной артерий, каротидно-кавернозная фистула

КТ, МРТ при травме основания черепа
(Слева) При КТ в аксиальной проекции определяется многооскольчатый перелом наружной стенки правой клиновидной пазухи и каротидного канала. Обратите внимание на «двойную стенку» каротидного канала. Видны сопутствующие мелкие переломы чешуи правой височной кости и уровни жидкости в верхнечелюстных пазухах.
(Справа) При КТ ангиографии в сагиттальной проекции определяется псевдоаневризма кавернозного (С4) сегмента внутренней сонной артерии, прилегающая к отломкам клиновидной кости.

в) Дифференциальная диагностика травмы основания черепа:

1. Псевдопереломы основания черепа:
• Швы и щели:
о Клиновидно-лобный шов и метопический шов
о Клиновидно-затылочные синхондрозы о Каменисто-затылочная щель
о Клиновидно-каменистый синхондроз и клиновидно-чешуйчатый шов
о Барабанно-чешуйчатый шов и каменисто-барабанная щель
о Затылочно-сосцевидный шов
• Каналы и отверстия:
о Каналы передней и задней решетчатых артерий
о Отверстие надглазничной артерии
о Видиев канал
о Нервно-сосудистые каналы от круглого и овального отверстий:
- Нижний и латеральный каналы круглого отверстия
- Канал добавочной менингеальной артерии и отверстие Везалия
• Венозные выпускники и венозные синусы:
о Сосцевидный, затылочный, каменисто-чешуйчатый, задний мыщелковый
о Верхний каменистый синус

КТ, МРТ при травме основания черепа
(Слева) При КТ в аксиальной проекции у пациента, попавшего в ДТП, определяются множественные переломы височной кости, в том числе ее пирамиды, и клиновидной кости. Повреждены оба каротидных канала, что повышает вероятность повреждения сонной артерии.
(Справа) При КТ ангиографии в аксиальной проекции определяется каротидно-кавернозное соустье: наблюдается асимметричное патологическое контрастирование венозных сосудов, сообщающихся с контрастируемым кавернозным сегментом левой внутренней сонной артерии. Верхняя глазничная вена (не видна) также оказалась расширенной. Наличие каротидно-кавернозного соустья подтверждено при цифровой субтракционной ангиографии.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Перелом передней черепной ямки: возникает при ударе в лобную кость:
- Преимущественно при дорожно-транспортных происшествиях
- Низкоэнергетические повреждения лобной кости → линейные переломы переднего ± среднего отделов основания черепа
- Высокоэнергетические боковые или нижние удары в лобную кость/глабеллу, надглазничную область и скулу → повреждения переднего + среднего отделов основания черепа
о Средняя черепная ямка: высокоэнергетический удар в латеральную часть лобной кости, скулу, височную или теменную кость
• Сопутствующие повреждения:
о Ушиб внутричерепных структур, гематома
о Пневмоцефалия
о Ликворея/ликворная фистула:
- Чаще развивается при линейных или многооскольчатых переломах с повреждением передней черепной ямки, средней части переднего отдела основания черепа
о Расслоение, тромбоэмболия сосудов сонной или вертебробазиллярной систем:
- Перелом с повреждением клиновидной пазухи или каротидного канала → ↑ вероятность повреждения сосудов и нервных структур
о Артериовенозная фистула твердой мозговой оболочки:
- Каротидно-кавернозное соустье: чаще встречается при переломе клиновидной кости и каротидного канала
о Повреждения ЧН:
- Фронто-базальные переломы: I пары, реже ЧН III, IV, VI
- Переломы средней черепной ямки: ЧН III—VI
о Синдром Horner

2. Стадии, классификация травмы основания черепа:
• Классификация AOCMF (Arbeitsgemeinshaft Osteosynthese Cranio-Maxillo-Facial-Рабочая группа по остеосинтезу кранио-максилло-фациальной зоны) делит основание черепа на девять зон: левую и правую лобные, центральную, среднюю зоны и заднюю черепную ямку:
о Передний отдел основания черепа: лобная кость и малое крыло клиновидной кости
о Центральная часть основания черепа:
- Передняя центральная зона: решетчатая пластинка и площадка клиновидной кости (planum sphenoidale)
- Средняя центральная зона: турецкое седло и параселлярная область
- Задняя центральная зона: скат затылочной кости
о Средний отдел основания черепа: клиновидная кость, большое крыло клиновидной кости и височная кость
о Задний отдел основания черепа: теменная и затылочная кости
• Другие классификации:
о Фронтобазальные переломы: тип I, тип II и тип III:
- Типы I и II-линейные переломы, идущие через лобную кость, назо-орбито-этмоидальный комплекс, решетчатую пластинку или площадку клиновидной кости (тип I) или переходящие дальше, в глазницу и на чешую височной кости (тип II)
- Тип III: многооскольчатый перелом, сочетание типов I и II

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Разрывы кожи височной или лобной областей, гематома:
- Периорбитальная гематома («глаза енота»)
о Экзофтальм, другие повреждения глазницы
о Спутанность/потеря сознания, неврологические нарушения
• Другие признаки/симптомы:
о Тошнота, рвота, судорожные припадки, заторможенность

2. Демография:
• Возраст:
о Любой возраст:
- Среди детей встречается реже
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о Высокоэнергетическая травма - преимущественно ДТП, огнестрельная/взрывная травма
о Низкоэнергетическая тупая травма -чаще при падении, насильственные повреждения

3. Течение и прогноз:
• Перелом передней черепной ямки/фронтобазальный перелом типа II и III:
о Более высокий риск внутричерепных повреждений
о Выше частота ликвореи
• Переломы средней черепной ямки:
о Выше риск внутричерепных повреждений
о Выше риск повреждений сосудов головного мозга
о Более высокая частота повреждений ЧН

4. Лечение:
• Лечение зависит от степени/тяжести внутричерепных повреждений
• Эндоваскулярные вмешательства при повреждении сосудов, кровоснабжающих головной мозг
• Прикрытие антибиотиками при менингите/ликворее
• Лечение повреждений глазницы
• Лечение ликвореи

е) Список использованной литературы:
1. Di leva A et al: The comprehensive AOCMF classification: skull base and cranial vault fractures - level 2 and 3 tutorial. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 7(Suppl 1):S103-13, 2014
2. Maillard AA et al: Trauma to the intracranial internal carotid artery. J Trauma. 68(3):545-7, 2010
3. Bachli H et al: Skull base and maxillofacial fractures: two centre study with correlation of clinical findings with a comprehensive craniofacial classification system. J Craniomaxillofac Surg. 37(6):305-11, 2009
4. Manson PN et al: Frontobasal fractures: anatomical classification and clinical significance. Plast Reconstr Surg. 124(6):2096-106, 2009
5. Mithani SK et al: Predictable patterns of intracranial and cervical spine injury in craniomaxillofacial trauma: analysis of 4786 patients. Plast Reconstr Surg. 123(4):1293-301,2009
6. Atabaki SM et al: A clinical decision rule for cranial computed tomography in minor pediatric head trauma. Arch Pediatr Adolesc Med. 162(5):439-45, 2008
7. Nakstad PH et al: Correlation of head trauma and traumatic aneurysms. Interv Neuroradiol. 14(1):33-8, 2008
8. Feiz-Erfan I et al: Incidence and pattern of direct blunt neurovascular injury associated with trauma to the skull base. J Neurosurg. 107(2):364-9, 2007
9. Madhusudan G et al: Nomenclature of frontobasal trauma: a new dinicoradiographic classification. Plast Reconstr Surg. 117(7):2382-8,2006
10. Pretto Flores L et al: Positive predictive values of selected clinical signs associated with skull base fractures. J Neurosurg Sci. 44(2):77-82; discussion 82-3, 2000

- Также рекомендуем "Инородное тело глазницы - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.3.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.