а) Определение:
• Ограниченное скопление гноя в печени с деструкцией ее паренхимы, обусловленное Entamoeba histolitica
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Наличие периферически расположенного гиподенсного образования округлой формы со стенкой, накапливающей контраст, четко отграниченного от окружающих тканей
• Локализация:
о Правая доля (72%), левая доля (13%)
о Обычно располагается в периферических отделах
• Размер:
о 85% амебных абсцессов являются солитарными и имеют размер 1-10 см
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется большое кистозное образованно в печени с неровными краями, содержимое которого не усиливается после введения контраста (типичный амебный абсцесс). Определяются также признаки окклюзии передней ветви правой долевой воротной вены, что привело к повышению артериального кровотока в пораженном сегменте печени.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется повышение перфузии передних сегментов правой доли печени. Это преходящее изменение плотности печени обусловлено увеличением объема артериального кровотока, спровоцированное абсцессом и окклюзией правой долевой ветви воротной вены.
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у мужчины 65 лет, недавно вернувшегося из путешествия, у которого появилась боль вверху живота справа в сочетании с лихорадкой, определяется образование сложной структуры, с неявно выраженной капсулой, в правой доле печени.
(Справа) На сагиттальной сонограмме у этого же пациента определяется большое округлое образование, содержащее крайне неоднородный эхогенный компонент со слабо заметным задним акустическим усилением. При аспирации было получено содержимое коричневого цвета, при культуральном исследовании подтвердился возбудитель (амеба).
(Слева) На аксиальной КТ с контрастом определяются множественные гиподенсные очаги в печени, различного размера, с наличием капсулы. Обратите внимание на то, что некоторые из них накапливают контраст по периферии в виде «ободка».
(Справа) На КТ у этого же пациента визуализируется еще несколько амебных абсцессов, каждый из которых имеет четко различимую капсулу Столь большое количество абсцессов у одного пациента не является типичным.
2. КТ признаки амебного абсцесса печени:
• КТ с контрастным усилением:
о Одно- или многокамерное образование
о С наличием накапливающего контраст «ободка» (стенки)
о Часто сочетается с преходящими изменениями плотности паренхимы печени, обусловленными тромбофлебитом (воротной вены), гиперемией стенки абсцесса
о Патологические изменения вне печени:
- Ателектаз нижней доли правого легкого, правосторонний экссудативный плеврит, эмпиема плевры
- Утолщение стенки толстой кишки (амебный колит)
3. УЗИ признаки амебного абсцесса печени:
• Серошкальное УЗИ:
о Гипоэхогенное образование округлой или овоидной формы, четко отграниченное от окружающих тканей
о Прилежит к капсуле печени, содержит внутренние эхогенные включения (однородной или неоднородной структуры), характеризуется дистальным акустическим усилением
в) Дифференциальный диагноз:
1. Метастазы после лечения (кистозного или некротического характера):
о Обычно не обусловливают элевацию диафрагмы или ателектаз
о Температура тела остается нормальной, лейкоцитоз отсутствует
2. Пиогенный абсцесс печени:
• Простой пиогенный абсцесс:
о Признак кластера: слияние мелких абсцессов в одно полостное образование, разделенное многочисленными перегородками
3. Гидатидная киста печени:
• Большое кистозное образование, четко отграниченное от окружающей паренхимы печени
• Множественные периферические «дочерние» кисты
• «Извитые» или кольцевидные кальцинаты по краю кисты
4. Билиарная цистаденокарцинома:
• Редко встречающееся кистозное образование с множественными перегородками и содержимым с плотностью воды
• Воспалительные изменения окружающих тканей отсутствуют
• Содержит солидные узелки в стенке и перегородках, накапливающие контраст
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента 35 лет с жалобами на боль вверху живота справа и повышение температуры тела определяется инкапсулированное образование низкой плотности в верхних отделах печени. Обратите также внимание на плевральный выпот справа.
(Справа) На сонограмме у этого же пациента визуализируются низкоуровневые эхо-генные включения внутри кистозного образования с акустическим усилением. Большая часть амебных абсцессов являются единичными или немногочисленными, в то время как пиогенные абсцессы — множественные и располагаются группой. Фунгальные абсцессы, как правило, еще более многочисленны и выглядят как множественные очаги (микроабсцессы).
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 42 лет, совершившего единственную поездку на Гавайские острова, определяется большое, плохо отграниченное, неоднородное образование в печени. Была выполнена аспирация, получен вязкий гной, обусловленный амебной инфекцией.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется утолщение стенки аппендикса, отходящего от слепой кишки, а также ограниченный асцит. Утолщенный червеобразный отросток с признаками хронического воспаления был оперативно удален.
(Слева) На более каудальном КТ срезе у этого же пациента определяется большее количество асцитической жидкости около слепой кишки.
(Справа) На фотографии представлены макропрепараты удаленного во время операции червеобразного отростка. При микроскопическом исследовании был подтвержден хронический аппендицит, обусловленный амебной инфекцией стенки аппендикса, который, скорее всего, и стал причиной амебного абсцесса печени.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Entamoeba histolytica
о Первичное заражение происходит при внедрении в желудочно-кишечный тракт амебных цист от носителя (человека), попавших во внешнюю среду с его каловыми массами
о Возможно также вторичное присоединение бактериальной пиогенной инфекции
• Сочетанные заболевания:
о Амебный колит
1. Проявления амебного абсцесса печени:
• Наиболее типичные признаки/симптомы:
о Боль вверху живота справа, гепатомегалия, болезненность печени, жидкий стул с примесью слизи
2. Демография:
• Возраст:
о Любая возрастная группа
• Эпидемиология:
о Абсцесс печени - самое распространенное проявление амебной инфекции за пределами кишечника
о Около 10% населения в мире инфицированы Е. histolytica
о К группе риска в странах Запада относятся:
- Недавно переселившиеся иммигранты; пациенты, находящиеся в стационарных лечебных учреждениях, домах престарелых и т. д., а также мужчины-гомосексуалисты
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Плевропульмональный амебиаз (20-35%):
- Легочная консолидация или абсцесс
- Плевральный выпот, эмпиема, гепатобронхиальный свищ
• Прогноз:
о Благоприятный при амебицидной терапии
о Смертность в США составляет менее 3%:
- Менее 1%, если инфекция ограничена печенью
- И 6%, если происходит распространение инфекции в грудную клетку
4. Лечение:
• Более чем в 90% случаев-положительный ответ на антимикробную терапию:
о Метронидазол или хлорохин
о Менее чем в 10% случаев требуется аспирация или дренирование
• Чрескожное дренирование выполняется в случаях:
о Невозможности дифференциальной диагностики абсцесса и опухоли
о Беременности пациентки
о Бактериальной суперинфекции
д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Практически во всех случаях данные методов лучевой диагностики, клиническая симптоматика, а также серологические тесты позволяют установить диагноз
е) Список использованной литературы:
1. Congly SE et al: Amoebic liver abscess in USA: a population-based study of incidence, temporal trends and mortality. Liver Int. 31(8):1191-8, 2011
2. Gunther J et al: Short report: Amebiasis-related mortality among United States residents, 1990-2007. Am J Trap Med Hyg. 85(6): 1038-40, 2011
3. Benedetti NJ et al: Imaging of hepatic infections. Ultrasound Q. 24(4):267-78, 2008
4. Mortele KJ et al: The infected liver: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 24(4):937-55, 2004
