КТ, МРТ, УЗИ при туберкулезе печени и грибковой инфекции печени
а) Определение:
• Оппортунистические инфекции печени (возможно, также и других органов), возбудителями которых являются микобактерии или грибы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные мелкие микроабсцессы в печени, округлой формы, с четкими контурами
2. КТ при туберкулезе печени и грибковой инфекции печени:
• КТ с контрастным усилением:
о Двухфазная КТ-более точный метод исследования по сравнению с КТ с использованием только портально-венозной фазы:
- Центральная часть очагов не накапливает контраст
- Периферические отделы накапливают контраст по типу «ободка»
о «Точка», расположенная центрально или эксцентрически, отображает гифы
(Слева) На аксиальной КТ у мужчины 28 лет с острым лейкозом определяется несколько небольших гиподенсных очагов округлой формы в печени, имеющих специфический вид за счет чередования гипер- и гиподенсных «колец»; при исследовании биоптата подтвердился кандидоз. Другие грибковые инфекции или метастазы выглядят аналогично.
(Справа) На более каудальном КТ срезе у этого же пациента определяется еще один фокус (один из многих). При исследовании биоптата подтвердился абсцесс, обусловленный грибами рода Candida.
(Слева) На сагиттальной сонограмме у мужчины 28 лет с острым лейкозом, лихорадкой и нарушением функции печени определяется один из множества мелких гипоэхогенных очагов ( центральной эхо-генной точкой (в виде «бычьего глаза») и акустическим усилением.
(Справа) На поперечной сонограмме у этого же пациента определяется еще несколько очагов, вт. ч. меньшего размера, с центральной эхогенной точкой, с акустическими характеристиками, соответствующими жидкости. При исследовании содержимого, полученного путем тонкоигольной аспирации, были обнаружены грибы рода Candida.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 43 лет, страдающего циррозом печени, с жалобами на повышение температуры тела, определяются признаки цирроза и портальной гипертензии. Также визуализируются многочисленные мелкие очаги с гиподенсной центральной зоной и «ободком», накапливающим контраст (капсулой).
(Справа) На более каудальном срезе у этого же пациента визуализируется измененная за счет цирроза структура печени; узелки, расширение борозд, увеличение хвостатой доли; определяются также множественные дискретные очаги, накапливающие контраст по периферии в виде «ободка». Была выполнена биопсия под контролем УЗИ, при исследовании биоптата обнаружены грибы рода Candida.
3. МРТ при туберкулезе печени и грибковой инфекции печени:
• Т2 ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о Гипоинтенсивный сигнал от очагов, возможно, с контрастным усилением по периферии
• FLASH (быстрое МР-исследование с малым углом отклонения):
о Позволяет обнаружить больше очагов
4. УЗИ при туберкулезе печени и грибковой инфекции печени:
• Серошкальное УЗИ:
о Четыре основные УЗ-варианта кандидоза печени:
- С равномерным снижением эхогенности печени:
Наиболее типичный вариант (фиброз, дебрис)
- Эхогенный вариант:
Формирование рубцов
- «Колесо в колесе» (на ранних стадиях):
Гипоэхогенный центр, окруженный эхогенным «колесом», вокруг которого располагается гипоэхогенный участок округлой формы
- «Бычий глаз» (по мере нормализации уровня лейкоцитов):
Очаг диаметром 1-4 мм, с гипоэхогенной центральной частью, окруженный гипоэхогенным «ободком»
о После антифунгальной терапии эхогенность очагов увеличивается, они уменьшаются в размерах, часто вовсе исчезают
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ, КТ, МРТ
• Выбор протокола:
о МРТ: FLASH
о Контрастное усиление (препараты на основе гадолиния) для обнаружения мельчайших очагов
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины, страдающего лейкозом, определяются множественные мелкие гиподенсные очаги в печени и селезенке. Возбудителем в данном случае является Micobacterium avium intracellulare.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у пациента с иммунодефицитом визуализируются многочисленные гиперинтенсивные фунгальные абсцессы, вызванные грибами рода Candida.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 40 лет с жалобами на лихорадку и ночную потливость определяются множественные очаговые изменения печени, большая часть которых имеет гиперденсный «ободок», интенсивно накапливающий контраст, и гиподенсную центральную часть. При исследовании биоптата подтвердился туберкулез печени.
(Справа) На аксиальной КТ без контрастного усиления у этого же пациента визуализируются небольшие кальцинаты в некоторых из этих очагов - типичные изменения, возникающие в гранулемах при туберкулезе или грибковой инфекции (гистоплазмоз) по мере заживления.
(Слева) На поперечной сонограмме у пациента с кандидозом печени визуализируются множественные мелкие очаги в виде «мишени», а также слегка более крупные гипоэхогенные абсцессы.
(Справа) На поперечной сонограмме у пациента с иммунодефицитом визуализируются многочисленные мелкие гипоэхогенные образования (абсцессы, вызванные грибами рода Candida); некоторые из них имеют вид «бычьего глаза».
в) Дифференциальная диагностика туберкулеза печени и грибковой инфекции печени:
1. Метастазы:
• Более крупные и не столь многочисленные очаги; селезенка обычно интактна
• Для метастазов эпителиальных опухолей характерно контрастное усиление по типу «кольца»
2. Поражение печени при лимфоме/лейкозе:
• Очаги не столь четко отграничены, не столь многочисленны, большего размера
• Очаги также определяются в селезенке
3. Билиарные гамартомы:
• Доброкачественная врожденная мальформация желчных протоков
• Контуры гамартом четкие, размер <15 мм
• Протекают бессимптомно, являются случайной находкой
4. Болезнь Кароли:
• Симптом центральной точки:
о Небольшая «точка» - ветвь воротной вены, усиливающаяся при контрастировании, внутри кистозно расширенного внутрипеченочного желчного протока
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Распространение инфекции из кишечника по системе воротной вены
о Наиболее типичный возбудитель - Candida albicans
• Ассоциированные патологические изменения:
о СПИД, лейкоз, лимфома, состояние после трансплантации органов
о Злокачественные опухоли
о Нейтропения, обусловленная другими причинами:
- Химиотерапия
- Лучевая терапия
д) Клинические особенности:
1. Проявления туберкулеза печени и грибковой инфекции печени:
• Клинический профиль:
о Пациенты с дефицитом иммунитета, с разрешающейся нейтропенией
о Высокая заболеваемость наблюдается у реципиентов трансплантатов, колонизированных грибами
2. Течение и прогноз:
• При своевременной диагностике и лечении-благоприятный
3. Лечение туберкулеза печени и грибковой инфекции печени:
• Противогрибковые препараты (амфотерицин Б и флуконазол) в больших дозах при генерализованной форме заболевания:
о Во время антифунгальной терапии очаги на УЗИ и КТ у пациентов с нейтропенией могут исчезать
о Данные лучевых методов диагностики не являются основанием для прерывания лечения
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Другие патологические процессы, приводящие к появлению множественных гиподенсных очагов в печени
• Данные гистологического/микробиологического исследования биоптата
ж) Список использованной литературы:
1. Simon J et al: Echinocandins in invasive candidiasis. Mycoses. 56(6):601-9, 2013
2. Yellapu RK et al: Education and Imaging. Hepatobiliary and pancreatic: Candida liver abscesses associated with endocarditis. J Gastroenterol Hepatol. 25(5):1017, 2010
3. Kim HJ etal: Isolated perihepatic tuberculosis: imaging findings. Clin Radiol. 64(2):184-9, 2009
4. Amarapurkar DN et al: Hepatobiliary tuberculosis in western India. Indian J Pathol Microbiol. 51 (2): 175-81, 2008
5. Benedetti NJ etal: Imaging of hepatic infections. Ultrasound Q. 24(4):267-78, 2008
