а) Терминология:
1. Аббревиатуры:
• Вирус гепатита В (ВГВ)
• Вирус гепатита С (ВГС)
• Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ)
2. Определение:
• Острый гепатит: воспаление и некроз гепатоцитов в результате острой вирусной инфекции
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Острый гепатит: гепатомегалия, отек стенки желчного пузыря и перипортальный отек у пациента с признаками острого заболевания
• Размер:
о В острую фазу: печень увеличена в размерах, однородной структуры
о В хроническую фазу: печень уменьшена в размерах, структура ее неоднородная, с наличием узлов
• Морфология:
о Микронодулярный цирроз
• Другие характеристики:
о В медицинской практике гепатит обычно соотносят с вирусной инфекцией:
- Наиболее «важными» являются гепатиты В и С
о Роль методов визуализации при вирусных гепатитах:
- Исключение билиарной обструкции или новообразования
- Неинвазивная оценка повреждения паренхимы
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 24 лет с острым молниеносным некрозом печени определяется выраженная неоднородность ее структуры, признаки уменьшения объема (ретракция капсулы), снижение плотности вследствие некроза большого количества гепатоцитов. Обратите внимание на большое количество асцитической жидкости и массивный гидроторакс.
(Справа) На другом КТ-скане у этого же пациента визуализируется другие некротические очаги в паренхиме печени. Пациенты с подобными изменениями в сочетании с клиническими признаками печеночной недостаточности обычно погибают даже при выполнении экстренной трансплантации печени.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 5 7 лет с активным хроническим вирусным гепатитом визуализируется печень, имеющая нормальные размеры и плотность. Определяется перипортальный отек в виде гиподенсного «воротника» вокруг внутрипеченочных ветвей воротной вены.
(Справа) На аксиальной КТ у этого же пациента определяется увеличение портакавальных лимфоузлов и лимфатических узлов в воротах печений. Лимфаденопатия обнаруживается как минимум у 2/3 пациентов с вирусными гепатитами и не должна расцениваться как признак злокачественной опухоли.
(Слева) На аксиальной КТ у этого же пациента с хроническим вирусным гепатитом в стадии обострения определяется отек стенки желчного пузыря.
(Справа) На фотографии микропрепарата (окраска гематоксилином-эозином) визуализируются локальные некротические и воспалительные изменения у пациента с гепатитом С в виде скопления воспалительных клеток и наличия единичного ацидофильного тельца (тельце Каунсилмана, некротический гепатоцит).
2. КТ при вирусном гепатите:
• КТ с контрастным усилением:
о Острый вирусный гепатит:
- Гепатомегалия, утолщение стенки желчного пузыря
- Снижение плотности перипортальных тканей (жидкость, лимфедема)
- Активный вирусный гепатит редко обусловливает диффузное снижение плотности печени:
В отличие от острого алкогольного или неалкогольного стеатогепатита
- Молниеносная печеночная недостаточность:
Локальное или распространенное уменьшение объема печени, диффузный некроз гепатоцитов (снижение плотности) в сочетании с асцитом (при визуализации)
Может развиваться остро, подостро, или на фоне цирроза
Часто проявляется т. н. «печеночной энцефалопатией»
Обычно возникает вследствие сочетанных поражений печени (обусловленных, например, алкоголем, другими вирусными инфекциями) или на фоне кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, или сепсиса у пациента с циррозом
о Хронический активный гепатит:
- Лимфаденопатия ворот печени, желудочно-печеночной связки, а также забрюшинная (в 65% случаев)
- Гиперденсные, мелкие регенераторные узелки в печени (лучше видны при нативной КТ, чем при КТ с контрастным усилением):
На КТ с контрастным усилением регенераторные узелки могут быть равны по плотности паренхиме печени
о Цирроз:
- Уменьшение объема печени, особенно медиального и переднего сегментов
- Признаки портальной гипертензии:
Спленомегалия, асцит, варикозное расширение вен
- Увеличение риска развития гепатоцеллюлярного рака (ГЦР)
3. MPT при вирусном гепатите:
• Вирусные гепатиты:
о Увеличение времени релаксации Т1 и Т2 для печени
о Т2 ВИ: тяжи высокой сигнальной интенсивности, проходящие параллельно ветвям воротной вены (перипортальный отек и фиброз)
о МР-эластография: неинвазивный способ оценки распространенности фиброза печени:
- Соотносится со степенью прогрессии заболевания или ответом на терапию
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 40 лет с остро развившейся лихорадкой, недомоганием и желтухой на фоне вирусного гепатита, определяется пери портальный отек в виде гиподенсного «ободка» вокруг сосудов.
(Справа) На аксиальной КТ у этой же пациентки определяется выраженное утолщение стенки желчного пузыря с практически полным его спадением. Определяется также небольшое количество асцитической жидкости.
(Слева) На сагиттальной сонограмме у этой же пациентки с острым вирусным гепатитом определяется, что печень относительно эхопрозрачна, при этом эхогенность периваскулярных пространств повышена.
(Справа) На сагиттальной сонограмме в этом же случае визуализируется желчный пузырь (отмечен пунктирной линией) с выраженным утолщением стенки, находящийся в практически полностью спавшемся состоянии. КТ- и УЗ-признаки острого гепатита сопоставимы друг с другом, в то же время диагноз устанавливается на основании клинических данных и серологических тестов, часто дополняемых биопсией печени.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с хроническим активным вирусным гепатитом визуализируется увеличенный кардиодиафрагмальный лимфоузел.
(Справа) На КТ у этого же пациента визуализируются увеличенные лимфоузлы в воротах печени. Фиссуры печени расширены, т. е. заболевание прогрессирует с развитием цирроза, который был подтвержден при биопсии печени.
4. УЗИ при вирусном гепатите:
• Серошкальное УЗИ:
о Острый вирусный гепатит:
- Увеличение размеров печени и селезенки, снижение эхогенности печени
- Внешний вид печени напоминает «звездное небо» из-за увеличения эхогенности стенок ветвей воротной вены
- Перипортальная гипо-/анэхогенная зона: гидропический отек гепатоцитов
- Утолщение стенки желчного пузыря
о Хронический вирусный гепатит, цирроз:
- Повышение эхогенности печени, «огрубление» структуры ее паренхимы
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Для установления диагноза при подозрении на острый вирусный гепатит достаточно УЗИ:
- Диагноз устанавливается на основании данных клинического исследования, серологических тестов, возможно, также биопсии печени
о УЗИ может использоваться для динамического наблюдения пациентов с гепатитом С:
- До момента формирования цирроза печени (неоднородная структура, узлы, фиброз)
- Чувствительность и специфичность УЗИ в обнаружении ГЦР в печени на фоне цирроза неудовлетворительная:
Методом выбора при динамическом контроле ГЦР у пациентов с циррозом является КТ с контрастным усилением и (или) МРТ
• Выбор протокола:
о Многофазная (артериальная, венозная, отсроченная фаза) КТ или МРТ для пациентов с циррозом печени или хроническим гепатитом В
о УЗ- или МР-эластография с целью оценки распространенности фиброза печени
(Слева) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме, выполненной мужчине 66 лет, у которого недавно был выявлен хронический гепатит В при отсутствии явных клинических, лабораторных и лучевых признаков цирроза печени, определяются две мелкие гиперинтенсивные кисты, а также умеренно гиперинтенсивное образование округлой формы, которое было верифицировано как ГЦР.
(Справа) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у этого же пациента определяется инкапсулированное гипоинтенсивное образование (гепатоцеллюлярный рак, ГЦР).
(Слева) На Т1 ВИ МР томограмме в артериальную фазу у этого же пациента определяется неравномерное накопление контраста внутри ГЦР.
(Справа) На Т1 ВИ МР томограмме в венозную фазу у этого же пациента определяется «вымывание» контраста из опухоли, также лучше визуализируется ее капсула. У пациентов с хроническим гепатитом В может развиться ГЦР без каких-либо клинических, лучевых признаков, и даже без гистологических признаков цирроза печени.
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением у юноши 18 лет с жалобами на острую боль вверху живота, повышение температуры тела и недомогание на фоне мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр, определяется массивная гепатомегалия и отек стенки желчного пузыря («моногепатит», вызванный вирусом Эпштейна-Барр).
(Справа) На аксиальной КТ у этого же пациента определяется асцит в полости таза.
1. Стеатоз, стеатогепатит:
• Диффузное снижение плотности и увеличение печени
• Т1 ВИ: out-of-phase GRE: избирательное выпадение сигнала в зонах стеатоза
2. Аутоиммунный гепатит:
• Может возникать совместно с другими аутоиммунными заболеваниями
• Часто обнаруживаются фиброзные тяжи или сливные участки фиброза
3. Токсическое поражение печени:
• Неотличимо от вирусного гепатита на основании только лучевых данных
4. Пассивная конгестивная гиперемия печени:
• Раннее контрастирование расширенной нижней полой вены и печеночных вен в артериальную фазу КТ и МРТ
• Отсутствие трехфазного паттерна в расширенной НПВ/печеночных венах при допплерографии
5. Диффузное поражение печени при лимфоме:
• Гепатомегалия, обусловленная диффузной опухолевой инфильтрацией
• Чаще встречается у пациентов с иммунодефицитом
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Вирусные гепатиты обусловлены одним из нескольких вирусных агентов:
- Вирусом гепатита А, В, С, D, Е, а также вирусом Эпштейна-Барр
- Только вирусные гепатиты В и С являются хроническими:
Другие вирусы в сочетании с токсическими агентами, например, алкоголем, также могут оказывать повреждающее воздействие на печень
- У некоторых пациентов ВГВ и ВГС присутствуют одновременно (так как эти вирусы имеют аналогичные пути передачи):
Что обусловливает более тяжелое течение болезни по сравнению с гепатитом, вызванным одним типом вируса
о Гепатит А:
- Механизм передачи: фекально-оральный
- Употребление контаминированной пищи или воды-самая распространенная причина вспышек заболевания среди населения
- В США на гепатит А приходится приблизительно половина всех случаев острого вирусного гепатита
о Гепатит В:
- Парентеральный, вертикальный и половой путь передачи
- Составляет приблизительно 40% случаев острого вирусного гепатита в США:
400 миллионов людей по всему миру инфицированы вирусом гепатита В
- Менее чем у 10% инфицированных людей развивается хроническое заболевание
- Геном вируса гепатита В может играть роль онкогена:
Цирроз печени не является фактором, предрасполагающим к развитию ГЦР
- Редко рецидивирует после трансплантации с появлением противовирусной профилактики
о Гепатит С:
- Парентеральный, вертикальный, половой путь передачи:
Передается преимущественно путем внутривенных инъекций
Половой и вертикальный пути передачи менее характерны
- Составляет приблизительно 20% случаев острого вирусного гепатита в США:
Только у 10-15% инфицированных возникают симптомы острого гепатита
- У 85% инфицированных развивается хронический гепатит:
Заболевание медленно (десятилетиями) прогрессирует
- В настоящее время гепатит С является ведущей причиной цирроза печени в США:
У 1-2% пациентов с хроническим вирусным гепатитом С через несколько лет развивается ГЦР
- Гепатит С может рецидивировать после трансплантации
о Вирус Эпштейна-Барр:
- Передается при контакте со слюной
- Является причиной «инфекционного мононуклеоза»:
Поражение печени («моногепатит», обусловленный ВЭБ)
Разрешение происходит обычно в течение 1-2 месяцев
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Острый вирусный гепатит: увеличение печени, натяжение капсулы
• Хронический фульминантный гепатит: атрофия печени, абсцесс
3. Микроскопия:
• Острый вирусный гепатит:
о Нарушение упорядоченной структуры долек:
- Диффузная смешанная клеточная инфильтрация долек
о Отек гепатоцитов, возможно, также некроз
• Хронические гепатиты В и С:
о Портальное воспаление
о Разрушение пограничной пластинки, частичный некроз
о Фиброз:
- Перипортальный → распространенный (цирроз)
д) Клинические особенности:
1. Проявления вирусного гепатита:
• Наиболее типичные признаки/симптомы:
о Острый гепатит:
- Недомогание, отсутствие аппетита, лихорадка, боль, увеличение печени, желтуха
- Тошнота, рвота
- Острая печеночная недостаточность (редко)
• Лабораторные данные:
о Повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови в 5-10 раз
о Поверхностные антигены вирусов гепатита и антитела к ним в сыворотке
2. Лечение:
• Острый вирусный гепатит: иммунопрофилактика, иммуноглобулин к вирусу гепатита В, вакцинация: антивирусные препараты (например, рибавирин)
• Новые комбинации ингибиторов протеазы (симепревир) и нуклеозидных ингибиторов полимеразы (софосбувир) являются весьма перспективными в лечении пациентов с гепатитом С
• Хронический вирусный гепатит: интерфероны к ВГВ и ВГС
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Данные биопсии печени (диагностика и стадирование)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Для острого гепатита наиболее типична триада признаков:
о Гепатомегалия, перипортальный отек, отек стенки желчного пузыря
ж) Список использованной литературы:
1. Chronic viral hepatitis. Treatment progress, hopes for cures. Mayo Clin Health Lett. 32(3):4-5, 2014
2. Ferraioli G et al: Shear wave elastography for evaluation of liver fibrosis. J Ultrasound Med. 33(2):197-203, 2014
3. Lee JE et al: Noninvasive assessment of hepatic fibrosis in patients with chronic hepatitis В viral infection using magnetic resonance elastography. Korean J Radiol. 15(2):210-7, 2014
4. Muir AJ: The rapid evolution of treatment strategies for hepatitis C. Am J Gastroenterol. 109(5):628-35; quiz 636, 2014
5. Runge JH et al: Comparison of interobserver agreement of magnetic resonance elastography with histopathological staging of liver fibrosis. Abdom Imaging. 39(2):283-90, 2014
6. Casado JL et al: Regression of liver fibrosis is progressive after sustained virological response to HCV therapy in patients with hepatitis C and HIV coinfection. J Viral Hepat.20(12):829-37, 2013
7. van Meer 5 et al: Surveillance for hepatocellular carcinoma in chronic liver disease: evidence and controversies. World J Gastroenterol. 19(40):6744-56, 2013
8. Machado MV et al: Hepatic steatosis in hepatitis В virus infected patients: meta-analysis of risk factors and comparison with hepatitis C infected patients. J Gastroenterol Hepatol. 26(9):1361 -7, 2011
9. Shao YY et al: Impact of baseline hepatitis В viral DNA levels on survival of patients with advanced hepatocellular carcinoma. Anticancer Res. 31(11):4007-11, 2011
