МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, УЗИ оценка поджелудочной железы после трансплантации

а) Визуализация:

1. Общая характеристика трансплантации поджелудочной железы:

• Локализация:
о Трансплантат поджелудочной железы чаще всего размещается справа, в то время как трансплантат почки - слева:
- Дуоденоцистоанастомоз обычно формируется в правой подвздошной ямке, параллельно восходящей ободочной кишке
- Положение дуоденоеюноанастомоза более вариабельно (обычно вертикально, справа)

• Техника операции:
о Дуоденоцистоанастомоз:
- Более старая техника, заключающаяся в создании соустья между мочевым пузырем и двенадцатиперстной кишкой с целью оттока секрета ПЖ в мочевой пузырь
- Может приводить к осложнениям, в т.ч. повышенной инсулинорезистентности, атеросклерозу, инфекциям мочевыделительной системы, воспалению трансплантата ПЖ
о Дуоденоеюноанастомоз:
- В настоящее время эта техника является предпочтительной и заключается в создании анастомоза «бок в бок» между сегментом двенадцатиперстной кишки, забираемым у донора вместе с поджелудочной железой, и тощей кишкой
о Венозный отток:
- Отток венозной крови от трансплантата осуществляется через анастомоз между воротной веной донора и системной веной (общей или наружной подвздошной веной, или нижней полой веной) или, что более физиологично, но технически сложнее, с брыжеечной веной
о Артериальное кровоснабжение:
- Y-образная вставка из подвздошной артерии донора своим основанием соединяется с общей, наружной, или внутренней подвздошной артерией реципиента, а ее ветви соединяются с селезеночной и верхней брыжеечной артериями, которые, отдав ветви для кровоснабжения аллографта, слепо заканчиваются

• Ожидаемые изменения:
о КТ: внутривенное контрастирование обычно не применяется из-за токсического воздействия на почки и наличия сопутствующей хронической почечной недостаточности:
- Для того чтобы отличить трансплантат от петель кишечника, необходимо пероральное контрастное усиление
- Визуализируется мягкотканное объемное образование однородной структуры, связанное с сегментом кишки; обычно в области культи двенадцатиперстной кишки визуализируется линия шва
- Трансплантат ПЖ в норме может быть увеличен и иметь неоднородную структуру до четырех недель после пересадки, рядом с трансплантатом может также обнаруживаться жидкость или гематома; эти изменения не должны приниматься за признаки панкреатита:
Со временем края трансплантата ПЖ постепенно становятся более четкими, а его плотность, как при нативной КТ, так и при КТ с контрастным усилением, становится аналогичной плотности поджелудочной железы в норме, жидкость возле трансплантата исчезает
о МРТ: в норме паренхима поджелудочной железы изоинтенсивна корковому слою почек на Т1 ВИ и мышцам на Т2 ВИ

КТ, УЗИ оценка поджелудочной железы после трансплантации
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяются изменения, часто обнаруживаемые в ближайшее время после трансплантации, и позволяющие сделать вывод о легком панкреатите: незначительно выраженный отек аллографта поджелудочной железы и уплотнение тканей возле него.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется диффузное увеличение трансплантата поджелудочной железы и диффузная неоднородность его паренхимы с наличием участков, плохо накапливающих контраст (посттрансплантационный панкреатит). Обратите внимание на трансплантат почки в нижнем левом квадранте, накапливающий контраст так, как этого и следовало ожидать.

• Лучевые признаки важнейших осложнений:
о Воспаление трансплантата поджелудочной железы: отек, увеличение, неравномерное контрастное усиление железы на КТ и МРТ, обычно с наличием жидкости возле нее:
- Скопления жидкости около ПЖ могут осумковываться, возможно также формирование псевдокисты
о Острое отторжение: изменения, обнаруживаемые на КТ, не являются специфичными (отек и увеличение трансплантата):
- МРТ: повышение интенсивности сигнала в паренхиме железы на Т2 ВИ и ее неравномерное контрастное усиление, обусловленное отеком
о Хроническое отторжение: КТ признаки также не специфичны (атрофия и уменьшение размеров трансплантата):
- МРТ: снижение интенсивности сигнала на Т1 иТ2 ВИ, обусловленное фиброзом паренхимы и уменьшением количества внеклеточной жидкости:
МРТ с секретином позволяет продемонстрировать снижение экзокринной функции железы
о Сосудистые осложнения: венозный тромбоз встречается чаще, чем артериальный:
- МР- и КТ ангиография позволяют отобразить артериальное и венозное русло, давая возможность идентифицировать стеноз или тромбоз:
МР- и КТ-ангиография обычно используются в случаях, когда результаты УЗИ не являются однозначными
- Псевдоаневризмы и артериовенозные свищи могут становиться результатом ранее выполненной биопсии, оперативного вмешательства, или перенесенного панкреатита
- Инфаркт трансплантата проявляется его неравномерным контрастным усилением на МРТ или КТ, возможно, разжижением или некрозом паренхимы; не исключается также появление пузырьков газа:
Инфаркт невозможно отличить от некроза паренхимы после панкреатита, осложненного присоединением инфекции, но лечение в обоих случаях одинаковое (резекция)
Ишемические изменения или некроз могут затрагивать трансплантат фокально или диффузно
о Послеоперационное кровоизлияние: может быть обнаружено при рутинном УЗИ после операции, но обширность кровоизлияния и наличие признаков активной экстравазации лучше определяется на КТ с контрастным усилением
о Внутрибрюшные скопления жидкости: абсцесс, серома, лимфоцеле, уринома, псевдокиста:
- Наличие избыточного количества газа вне просвета полого органа, жидкости, или перорально принятого контраста позволяет заподозрить утечку содержимого в области анастомоза стойкой кишкой
о Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание (ПТЛЗ): настораживающими признаками является выявление новых солидных образований или увеличенных лимфатических узлов в брюшной полости

2. УЗИ оценак поджелудочной железы после трансплантации:
• в 20% случаев нельзя добиться адекватной визуализации поджелудочной железы (ПЖ):
о В норме трансплантат поджелудочной железы должен выглядеть однородным и гипоэхогенным по сравнению с окружающей жировой клетчаткой брыжейки
о Y-образная артериальная вставка и вена трансплантата должны визуализироваться при цветовой/энергетической допплерографии
• Метод не позволяет отличить патологические изменения паренхимы ПЖ, обусловленные различными причинами:
о Острые процессы (отторжение, панкреатит) приводят к увеличению железы, снижению ее эхогенности/неоднородности:
- Панкреатит чаще приводит к появлению жидкости возле трансплантата
о Хроническое отторжение проявляется сморщиванием, атрофией поджелудочной железы с повышением ее эхогенности о Повышение индекса резистентности - неспецифический признак; наблюдается при отторжении, ишемии, панкреатите
• Цветовая, энергетическая и спектральная допплерография:
о Артериальный тромбоз: отсутствие кровотока в паренхиме трансплантата или в артерии, его кровоснабжающей, при цветовой или энергетической допплерографии
о Венозный тромбоз: эхогенный тромб в просвете вены, отсутствие кровотока в сосуде и, возможно, в паренхиме трансплантата, изменение формы волн в артерии, свидетельствующее о повышение резистентности, возможно, также с наличием реверсивного диастолического кровотока
о Инфаркт: снижение выраженности кровотока или полное его отсутствие в увеличенном трансплантате поджелудочной железы (ПЖ)

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о УЗИ-лучший метод для скрининга; допплерография применяется для оценки васкуляризации и перфузии трансплантата
о КТ с контрастным усилением и МРТ являются методами, применяющимися для оценки васкуляризации и поиска осложнений

4. Неваскулярные интервенционные вмешательства:
• Биопсия трансплантата под контролем УЗИ является безопасным и эффективным способом отличить отторжение трансплантата от других состояний, приводящих к его дисфункции:
о Уровень успешности выполнения >95%, уровень осложнений составляет <3%

КТ, УЗИ оценка поджелудочной железы после трансплантации
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением вокруг трансплантата поджелудочной железы визуализируется скопление жидкости, окруженное «ободком», накапливающим контраст. Обратите внимание на наличие сообщения между скоплением жидкости и двенадцатиперстной кишкой, обусловленное расхождением швов. В экстренном порядке было выполнено оперативное вмешательство, восстановление целостности анастомоза, дренирование.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, ранее перенесшего панкреатит, визуализируется скопление жидкости (псевдокиста) около трансплантата поджелудочной железы. В нижнем левом квадранте визуализируется трансплантат почки.

г) Патология. Общая характеристика:
• Первичной целью трансплантации поджелудочной железы является коррекция сахарного диабета путем восстановления секреции эндогенного инсулина, а также предотвращение прогрессирования осложнений сахарного диабета
• Трансплантация поджелудочной железы (ПЖ) обычно проводится у двух групп пациентов:
о У пациентов с поражением почек на завершающей стадии, которым уже была выполнена (или будет выполнена) трансплантация почки, пересадка поджелудочной железы (ПЖ) повышает сохранность трансплантата почки, поскольку предотвращает гипергликемию:
- Чаще всего выполняется сочетанная трансплантация поджелудочной железы (ПЖ) и почки
о Пациентам с тяжелыми нарушениями метаболизма, обусловленными сахарным диабетом, если заместительная терапия инсулином неэффективна, может выполняться трансплантация поджелудочной железы (ПЖ) даже при отсутствии хронического поражения почек:
- Обычно выполняется изолированная трансплантация поджелудочной железы (ПЖ)

д) Клинические особенности:

1. Проявления трансплантации поджелудочной железы (ПЖ):
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Панкреатит:
- Боль внизу живота справа; ↑ уровня амилазы, липазы
- Возможно формирование псевдокисты о Тромбоз кровеносных сосудов:
- Внезапная потеря функции трансплантата (гипергликемия, нарастание инсулинозависимости), а также болезненность в проекции отечного аллографта
- Венозный тромбоз встречается чаще, чем артериальный
- Возникает обычно остро после оперативного вмешательства (<30 дней), в хронической стадии наблюдается реже
- Чаще встречается при панкреатите или псевдоаневризме
о Послеоперационное кровоизлияние:
- Осложняет 1% случаев трансплантации поджелудочной железы (ПЖ)
- Проявляется болью и снижением гематокрита
- Кровоизлияние в ближайшем послеоперационном периоде обычно обусловлено нарушением герметичности сосудистого анастомоза, в то время как позднее кровоизлияние часто вызвано использованием антикоагулянтов
о Отторжение:
- Возникает в 40% случаев трансплантации поджелудочной железы (ПЖ)
- Может протекать сверхостро, остро, или хронически; обычно проявляется снижением функции трансплантата
о Нарушение герметичности анастомоза:
- В 14% случаев возникает утечка в области дуоденоцистоанастомоза, в 2-10% случаев - дуоденоеюноанастомоза
- Признаком нарушения герметичности анастомоза является наличие эктопического газа, жидкости, контрастного вещества за его пределами
- В раннем послеоперационном периоде нарушение герметичности анастомоза связано с техникой выполнения вмешательства, в то время как в поздней стадии обусловлено панкреатитом, отторжением трансплантата или инфекцией
о Осложнения со стороны мочевыделительной системы (обусловленные формированием дуоденоцистоанастомоза):
- Преходящая гематурия практически у всех пациентов
- Часто возникают цистит, уретрит, стриктуры

2. Демография:
• Эпидемиология:
о С момента выполнения первой трансплантации в 1996 году было выполнено более 37000 подобных вмешательств
о В 2008 году в США было выполнено больше 1300 операций по пересадке поджелудочной железы
о В 75% случаев осуществляется комбинированная трансплантация поджелудочной железы и почки

3. Течение и прогноз:
• При комбинированной трансплантации поджелудочной железы и почки выживаемость трансплантата выше, чем в случае изолированной пересадки поджелудочной железы:
о При одновременной трансплантации поджелудочной железы и почки однолетняя выживаемость трансплантата составляет 80-85%, пятилетняя выживаемость - 65%
о При изолированной трансплантации поджелудочной железы однолетняя и десятилетняя выживаемость трансплантата составляет 78% и 27% соответственно
о Более высокая выживаемость трансплантата при одномоментной пересадке поджелудочной железы и почки может быть связана с относительной простотой обнаружения признаков отторжения, поскольку уровень креатинина позволяет отслеживать функцию аллографта
• Однолетняя выживаемость после трансплантации: 92-98%
• В ближайшем периоде после операции относительно часто происходит воспаление аллографта:
о У 35% пациентов возникает легкий, самостоятельно разрешающийся панкреатит, чаще всего обусловленный реперфузией после операции:
- В первую неделю после операции нередко отмечается повышение уровня амилазы в крови
о Чаще при трансплантации с формированием дуоденоцистостомы
• Хроническое отторжение является ведущей причиной нарушения функции трансплантата в поздней стадии:
о Отторжение аллографта обычно подтверждается путем биопсии
• Тромбоз кровеносных сосудов - вторая наиболее распространенная причина нарушения функции аллографта:
о Обусловливает > 50% случаев ранней недостаточности аллографта (<30 дней после трансплантации) и <10% случаев поздней недостаточности (> 30 дней после вмешательства)
о Частота возникновения тромбоза после трансплантации составляет 2-19%
о Тромбоз может вызвать инфаркт паренхимы (некроз), в результате чего возникает необходимость в панкреатэктомии

КТ, УЗИ оценка поджелудочной железы после трансплантации
(Слева) На корональной томограмме (МР-ангиография) определяется полная окклюзия артерий аллографта поджелудочной железы, в то время как контрастное усиление аллографта почки в правом нижнем квадранте не нарушено, и он не выглядит патологически измененным. Некротически измененный аллографт поджелудочной железы был удален.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением в подвздошной ямке справа определяется жидкость с включениями газа, замещающая аллографт поджелудочной железы; визуализируется также свищевой ход, открывающийся в кожу. Во время операции был обнаружен инфицированный некроз аллографта, — осложнение, связанное с панкреатитом.

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Для визуализации поджелудочной железы в первую очередь должна применяться ультрасонография, дополняемая КТ и МРТ при подозрении на возникновение осложнений
2. Советы по интерпретации изображений:
• Методы лучевой диагностики не являются достаточно специфичными для дифференциальной диагностики причин нарушения функции аллографта, не связанных с патологией кровеносных сосудов; может потребоваться биопсия

ж) Список использованной литературы:
1. Khaja MS et al: Vascular Complications of Transplantation: Part 2: Pancreatic Transplants. Cardiovasc Intervent Radiol. ePub, 2014
2. Vincent M et al: Multi detector computed tomography (MDCT) for the diagnosis of early complications after pancreas transplantation. Abdom Imaging. ePub, 2014

- Также рекомендуем "Методы обследования серозной цистаденомы поджелудочной железы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.3.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: