а) Визуализация:

1. Общая характеристика трансплантации поджелудочной железы:

• Локализация:
о Трансплантат поджелудочной железы чаще всего размещается справа, в то время как трансплантат почки - слева:
- Дуоденоцистоанастомоз обычно формируется в правой подвздошной ямке, параллельно восходящей ободочной кишке
- Положение дуоденоеюноанастомоза более вариабельно (обычно вертикально, справа)

• Техника операции:
о Дуоденоцистоанастомоз:
- Более старая техника, заключающаяся в создании соустья между мочевым пузырем и двенадцатиперстной кишкой с целью оттока секрета ПЖ в мочевой пузырь
- Может приводить к осложнениям, в т.ч. повышенной инсулинорезистентности, атеросклерозу, инфекциям мочевыделительной системы, воспалению трансплантата ПЖ
о Дуоденоеюноанастомоз:
- В настоящее время эта техника является предпочтительной и заключается в создании анастомоза «бок в бок» между сегментом двенадцатиперстной кишки, забираемым у донора вместе с поджелудочной железой, и тощей кишкой
о Венозный отток:
- Отток венозной крови от трансплантата осуществляется через анастомоз между воротной веной донора и системной веной (общей или наружной подвздошной веной, или нижней полой веной) или, что более физиологично, но технически сложнее, с брыжеечной веной
о Артериальное кровоснабжение:
- Y-образная вставка из подвздошной артерии донора своим основанием соединяется с общей, наружной, или внутренней подвздошной артерией реципиента, а ее ветви соединяются с селезеночной и верхней брыжеечной артериями, которые, отдав ветви для кровоснабжения аллографта, слепо заканчиваются

• Ожидаемые изменения:
о КТ: внутривенное контрастирование обычно не применяется из-за токсического воздействия на почки и наличия сопутствующей хронической почечной недостаточности:
- Для того чтобы отличить трансплантат от петель кишечника, необходимо пероральное контрастное усиление
- Визуализируется мягкотканное объемное образование однородной структуры, связанное с сегментом кишки; обычно в области культи двенадцатиперстной кишки визуализируется линия шва
- Трансплантат ПЖ в норме может быть увеличен и иметь неоднородную структуру до четырех недель после пересадки, рядом с трансплантатом может также обнаруживаться жидкость или гематома; эти изменения не должны приниматься за признаки панкреатита:
Со временем края трансплантата ПЖ постепенно становятся более четкими, а его плотность, как при нативной КТ, так и при КТ с контрастным усилением, становится аналогичной плотности поджелудочной железы в норме, жидкость возле трансплантата исчезает
о МРТ: в норме паренхима поджелудочной железы изоинтенсивна корковому слою почек на Т1 ВИ и мышцам на Т2 ВИ

• Лучевые признаки важнейших осложнений:
о Воспаление трансплантата поджелудочной железы: отек, увеличение, неравномерное контрастное усиление железы на КТ и МРТ, обычно с наличием жидкости возле нее:
- Скопления жидкости около ПЖ могут осумковываться, возможно также формирование псевдокисты
о Острое отторжение: изменения, обнаруживаемые на КТ, не являются специфичными (отек и увеличение трансплантата):
- МРТ: повышение интенсивности сигнала в паренхиме железы на Т2 ВИ и ее неравномерное контрастное усиление, обусловленное отеком
о Хроническое отторжение: КТ признаки также не специфичны (атрофия и уменьшение размеров трансплантата):
- МРТ: снижение интенсивности сигнала на Т1 иТ2 ВИ, обусловленное фиброзом паренхимы и уменьшением количества внеклеточной жидкости:
МРТ с секретином позволяет продемонстрировать снижение экзокринной функции железы
о Сосудистые осложнения: венозный тромбоз встречается чаще, чем артериальный:
- МР- и КТ ангиография позволяют отобразить артериальное и венозное русло, давая возможность идентифицировать стеноз или тромбоз:
МР- и КТ-ангиография обычно используются в случаях, когда результаты УЗИ не являются однозначными
- Псевдоаневризмы и артериовенозные свищи могут становиться результатом ранее выполненной биопсии, оперативного вмешательства, или перенесенного панкреатита
- Инфаркт трансплантата проявляется его неравномерным контрастным усилением на МРТ или КТ, возможно, разжижением или некрозом паренхимы; не исключается также появление пузырьков газа:
Инфаркт невозможно отличить от некроза паренхимы после панкреатита, осложненного присоединением инфекции, но лечение в обоих случаях одинаковое (резекция)
Ишемические изменения или некроз могут затрагивать трансплантат фокально или диффузно
о Послеоперационное кровоизлияние: может быть обнаружено при рутинном УЗИ после операции, но обширность кровоизлияния и наличие признаков активной экстравазации лучше определяется на КТ с контрастным усилением
о Внутрибрюшные скопления жидкости: абсцесс, серома, лимфоцеле, уринома, псевдокиста:
- Наличие избыточного количества газа вне просвета полого органа, жидкости, или перорально принятого контраста позволяет заподозрить утечку содержимого в области анастомоза стойкой кишкой
о Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание (ПТЛЗ): настораживающими признаками является выявление новых солидных образований или увеличенных лимфатических узлов в брюшной полости

2. УЗИ оценак поджелудочной железы после трансплантации:
• в 20% случаев нельзя добиться адекватной визуализации поджелудочной железы (ПЖ):
о В норме трансплантат поджелудочной железы должен выглядеть однородным и гипоэхогенным по сравнению с окружающей жировой клетчаткой брыжейки
о Y-образная артериальная вставка и вена трансплантата должны визуализироваться при цветовой/энергетической допплерографии
• Метод не позволяет отличить патологические изменения паренхимы ПЖ, обусловленные различными причинами:
о Острые процессы (отторжение, панкреатит) приводят к увеличению железы, снижению ее эхогенности/неоднородности:
- Панкреатит чаще приводит к появлению жидкости возле трансплантата
о Хроническое отторжение проявляется сморщиванием, атрофией поджелудочной железы с повышением ее эхогенности о Повышение индекса резистентности - неспецифический признак; наблюдается при отторжении, ишемии, панкреатите
• Цветовая, энергетическая и спектральная допплерография:
о Артериальный тромбоз: отсутствие кровотока в паренхиме трансплантата или в артерии, его кровоснабжающей, при цветовой или энергетической допплерографии
о Венозный тромбоз: эхогенный тромб в просвете вены, отсутствие кровотока в сосуде и, возможно, в паренхиме трансплантата, изменение формы волн в артерии, свидетельствующее о повышение резистентности, возможно, также с наличием реверсивного диастолического кровотока
о Инфаркт: снижение выраженности кровотока или полное его отсутствие в увеличенном трансплантате поджелудочной железы (ПЖ)

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о УЗИ-лучший метод для скрининга; допплерография применяется для оценки васкуляризации и перфузии трансплантата
о КТ с контрастным усилением и МРТ являются методами, применяющимися для оценки васкуляризации и поиска осложнений

4. Неваскулярные интервенционные вмешательства:
• Биопсия трансплантата под контролем УЗИ является безопасным и эффективным способом отличить отторжение трансплантата от других состояний, приводящих к его дисфункции:
о Уровень успешности выполнения >95%, уровень осложнений составляет <3%

г) Патология. Общая характеристика:
• Первичной целью трансплантации поджелудочной железы является коррекция сахарного диабета путем восстановления секреции эндогенного инсулина, а также предотвращение прогрессирования осложнений сахарного диабета
• Трансплантация поджелудочной железы (ПЖ) обычно проводится у двух групп пациентов:
о У пациентов с поражением почек на завершающей стадии, которым уже была выполнена (или будет выполнена) трансплантация почки, пересадка поджелудочной железы (ПЖ) повышает сохранность трансплантата почки, поскольку предотвращает гипергликемию:
- Чаще всего выполняется сочетанная трансплантация поджелудочной железы (ПЖ) и почки
о Пациентам с тяжелыми нарушениями метаболизма, обусловленными сахарным диабетом, если заместительная терапия инсулином неэффективна, может выполняться трансплантация поджелудочной железы (ПЖ) даже при отсутствии хронического поражения почек:
- Обычно выполняется изолированная трансплантация поджелудочной железы (ПЖ)

д) Клинические особенности:

1. Проявления трансплантации поджелудочной железы (ПЖ):
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Панкреатит:
- Боль внизу живота справа; ↑ уровня амилазы, липазы
- Возможно формирование псевдокисты о Тромбоз кровеносных сосудов:
- Внезапная потеря функции трансплантата (гипергликемия, нарастание инсулинозависимости), а также болезненность в проекции отечного аллографта
- Венозный тромбоз встречается чаще, чем артериальный
- Возникает обычно остро после оперативного вмешательства (<30 дней), в хронической стадии наблюдается реже
- Чаще встречается при панкреатите или псевдоаневризме
о Послеоперационное кровоизлияние:
- Осложняет 1% случаев трансплантации поджелудочной железы (ПЖ)
- Проявляется болью и снижением гематокрита
- Кровоизлияние в ближайшем послеоперационном периоде обычно обусловлено нарушением герметичности сосудистого анастомоза, в то время как позднее кровоизлияние часто вызвано использованием антикоагулянтов
о Отторжение:
- Возникает в 40% случаев трансплантации поджелудочной железы (ПЖ)
- Может протекать сверхостро, остро, или хронически; обычно проявляется снижением функции трансплантата
о Нарушение герметичности анастомоза:
- В 14% случаев возникает утечка в области дуоденоцистоанастомоза, в 2-10% случаев - дуоденоеюноанастомоза
- Признаком нарушения герметичности анастомоза является наличие эктопического газа, жидкости, контрастного вещества за его пределами
- В раннем послеоперационном периоде нарушение герметичности анастомоза связано с техникой выполнения вмешательства, в то время как в поздней стадии обусловлено панкреатитом, отторжением трансплантата или инфекцией
о Осложнения со стороны мочевыделительной системы (обусловленные формированием дуоденоцистоанастомоза):
- Преходящая гематурия практически у всех пациентов
- Часто возникают цистит, уретрит, стриктуры

2. Демография:
• Эпидемиология:
о С момента выполнения первой трансплантации в 1996 году было выполнено более 37000 подобных вмешательств
о В 2008 году в США было выполнено больше 1300 операций по пересадке поджелудочной железы
о В 75% случаев осуществляется комбинированная трансплантация поджелудочной железы и почки

3. Течение и прогноз:
• При комбинированной трансплантации поджелудочной железы и почки выживаемость трансплантата выше, чем в случае изолированной пересадки поджелудочной железы:
о При одновременной трансплантации поджелудочной железы и почки однолетняя выживаемость трансплантата составляет 80-85%, пятилетняя выживаемость - 65%
о При изолированной трансплантации поджелудочной железы однолетняя и десятилетняя выживаемость трансплантата составляет 78% и 27% соответственно
о Более высокая выживаемость трансплантата при одномоментной пересадке поджелудочной железы и почки может быть связана с относительной простотой обнаружения признаков отторжения, поскольку уровень креатинина позволяет отслеживать функцию аллографта
• Однолетняя выживаемость после трансплантации: 92-98%
• В ближайшем периоде после операции относительно часто происходит воспаление аллографта:
о У 35% пациентов возникает легкий, самостоятельно разрешающийся панкреатит, чаще всего обусловленный реперфузией после операции:
- В первую неделю после операции нередко отмечается повышение уровня амилазы в крови
о Чаще при трансплантации с формированием дуоденоцистостомы
• Хроническое отторжение является ведущей причиной нарушения функции трансплантата в поздней стадии:
о Отторжение аллографта обычно подтверждается путем биопсии
• Тромбоз кровеносных сосудов - вторая наиболее распространенная причина нарушения функции аллографта:
о Обусловливает > 50% случаев ранней недостаточности аллографта (<30 дней после трансплантации) и <10% случаев поздней недостаточности (> 30 дней после вмешательства)
о Частота возникновения тромбоза после трансплантации составляет 2-19%
о Тромбоз может вызвать инфаркт паренхимы (некроз), в результате чего возникает необходимость в панкреатэктомии

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Для визуализации поджелудочной железы в первую очередь должна применяться ультрасонография, дополняемая КТ и МРТ при подозрении на возникновение осложнений
2. Советы по интерпретации изображений:
• Методы лучевой диагностики не являются достаточно специфичными для дифференциальной диагностики причин нарушения функции аллографта, не связанных с патологией кровеносных сосудов; может потребоваться биопсия

ж) Список использованной литературы:
1. Khaja MS et al: Vascular Complications of Transplantation: Part 2: Pancreatic Transplants. Cardiovasc Intervent Radiol. ePub, 2014
2. Vincent M et al: Multi detector computed tomography (MDCT) for the diagnosis of early complications after pancreas transplantation. Abdom Imaging. ePub, 2014

- Также рекомендуем "Методы обследования серозной цистаденомы поджелудочной железы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.3.2020