ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ при травме поджелудочной железы
а) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Увеличение и неоднородная структура поджелудочной железы с наличием жидкости (гематомы) возле нее у пациента с травмой в анамнезе
• Локализация:
о Чаще всего повреждаются следующие отделы поджелудочной железы (в порядке уменьшения частоты): тело, головка, хвост
2. Рентгенография:
• ЭРХПГ:
о При ушибе поджелудочной железы патологических изменений не обнаруживается
о ЭРХПГ лучше всего позволяет идентифицировать повреждение панкреатического протока:
- При пересечении панкреатического протока обнаруживается внезапный его «обрыв» или экстравазация контраста
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется гиподенсный участок (разрыв) в средних отделах тела поджелудочной железы. Обратите внимание на небольшое количество жидкости позади поджелудочной железы поблизости от селезеночной вены.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента на более каудальном уровне также определяется разрыв поджелудочной железы; жидкость возле ее края становится более очевидной. У некоторых пациентов наличие жидкости позади поджелудочной железы является наиболее очевидным признаком ее разрыва.
3. КТ признаки травмы поджелудочной железы:
• Даже при отсутствии дискретного очага контузии или разрыва обычно обнаруживаются вторичные признаки повреждения поджелудочной железы или посттравматического панкреатита:
о Инфильтрация перипанкреатической клетчатки (отсутствие визуализации нормальных жировых пластинок) и жидкость около края поджелудочной железы:
- Наличие жидкости между поджелудочной железой и селезеночной веной является чувствительным (60-90%) признаком повреждения поджелудочной железы
- Жидкость или гематома также часто может обнаруживаться в сальниковой сумке, левом переднем параренальном пространстве, брыжейке поперечной ободочной кишки, рядом с селезенкой, в корне брыжейки
о Утолщение передней параренальной фасции
о Может возникать перипанкреатическая или интраспленальная гематома, при этом интрапанкреатическая гематома является более специфическим признаком повреждения поджелудочной железы
о Изменения перипанкреатических тканей, обусловленные травматическим панкреатитом, часто выражены в незначительной степени и становятся более очевидными спустя 24-48 часов
• Ушиб поджелудочной железы: нечетко отграниченный гиподенсный участок в месте повреждения:
о Изменения от легкой деформации контура поджелудочной железы до появления округлого опухолевидного утолщения железы, достигающего нескольких сантиметров в диаметре
о Ушиб часто ассоциирован с очаговым или диффузным увеличением поджелудочной железы
• Разрыв поджелудочной железы: расщелина линейной формы и низкой плотности, пересекающая поджелудочную железу, располагающаяся чаще всего перпендикулярно ее длинной оси:
о Значительно чаще, чем контузия, сопровождается повреждением ППЖ
о Во многих случаях сочетается с деформацией контура поджелудочной железы и снижением выраженности ее контрастного усиления выше места повреждения
о В некоторых случаях разрывы невозможно обнаружить при компьютерной томографии, поскольку они обусловливают появление лишь неявных изменений со стороны паренхимы железы:
- Повреждения поджелудочной железы в 20-40% случаев не обнаруживаются при первичной визуализации
- Выраженность изменений, едва различимых вначале, может возрастать при повторных исследованиях
о Чувствительность КТ при выявлении повреждений протока поджелудочной железы (ППЖ) около 40%; критерий: глубина разрыва больше 50% толщины поджелудочной железы
• Полный разрыв поджелудочной железы: расщелина линейной формы, разделяющая железу на две части:
о Чаще на уровне шейки
4. MPT признаки травмы поджелудочной железы:
• Т1 ВИ: вариабельное снижение интенсивности сигнала в зоне ушиба или разрыва, возможно, в сочетании с наличием сигнала высокой интенсивности, обусловленной гематомой
• Т2 ВИ: гиперинтенсивный сигнал в зоне контузии или разрыва
• Т1 ВИ с контрастным усилением: неравномерное накопление контраста с наличием участков, не накапливающих контраст, представляющих собой скопления жидкости, псевдокисты, некроз, разрывы, тяжелые ушибы
• МРХПГ: выявление разрыва протока поджелудочной железы (ППЖ):
о Использование секретина может улучшать чувствительность о Нарушение непрерывности протока поджелудочной железы (ППЖ), наличие сообщения протока с псевдокистой или другим скоплением жидкости позволяет сделать вывод о его повреждении
5. УЗИ признаки травмы поджелудочной железы:
• Чувствительность метода в обнаружении повреждений поджелудочной железы или осложнений крайне низкая
• Изменения напоминают таковые при панкреатите (увеличение поджелудочной железы, снижение ее эхогенности)
6. Рекомендации по визуализации:
• Повторная КТ через 24-48 часов позволяет обнаружить повреждения поджелудочной железы (ПЖ), которые не были замечены изначально
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной спустя 24 часа после тупой травмы, определяется ишемический некроз тела поджелудочной рядом с линией разрыва, а также скопление жидкости в околопочечном пространстве.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется едва заметный разрыв головки поджелудочной железы с наличием жидкости в панкреатическом «желобке» Обратите внимание на наличие признаков «шокового кишечника»: утолщение и повышенное контрастное усиление петель тонкой кишки.
1. Шоковая поджелудочная железа:
• Часть комплекса гипоперфузии, наблюдающегося при тяжелых травмах или выраженном снижении системного давления
• Патологическое интенсивное накопление контраста в поджелудочной железе, стенке кишечника, почках; уменьшение диаметра аорты и нижней полой вены; диффузная дилатация тонкой кишки с заполнением ее просвета жидкостью:
о Изменения самостоятельно исчезают после восстановления объема жидкости
• Поджелудочная железа выглядит отечной и увеличенной в размерах, не накапливает контраст, возле нее обнаруживается жидкость и инфильтрация жировой ткани; эти изменения могут напоминать посттравматический панкреатит или травматическое повреждение железы
• Дифференциальная диагностика с травматическими изменениями основывается на обнаружении других лучевых признаков комплекса гипоперфузии
2. Повреждение двенадцатиперстной кишки, сочетающееся с травмой поджелудочной железы:
• Повреждение двенадцатиперстной кишки, в т. ч. разрыв или гематома, может сочетаться с повреждением поджелудочной железы или имитировать таковое
• Гематома двенадцатиперстной кишки выглядит как очаговое утолщение стенки двенадцатиперстной кишки повышенной плотности
• Разрыв двенадцатиперстной кишки приводит к появлению газа и жидкости, а также, возможно, перорально принятого контраста, в переднем параренальном пространстве
3. Острый панкреатит:
• Отек поджелудочной железы, перипанкреатическая жидкость и инфильтрация тканей в сальниковой сумке и переднем параренальном пространстве:
о Возможно также появление участков некроза, не накапливающих контраст
• Нет данных о травме в анамнезе
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, получившего травму, определяется гематома на ограниченном участке в области перехода головки в шейку (спереди), наличие которой обусловлено ушибом. Разрывов поджелудочной железы не определяется.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется жидкость, окружающая поджелудочную железу Несмотря на то, что признаков разрыва поджелудочной железы на КТ выявить не удалось, наличие жидкости возле нее, особенно в сочетании с повышением сывороточного уровня липазы и амилазы, является крайне подозрительным признаком повреждения поджелудочной железы.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Проникающее повреждение или тупая травма:
- К проникающим повреждениям относятся огнестрельные (45% случаев) и колото-резаные (18% случаев) ранения
Поджелудочная железа повреждается в 20-30% случаев при проникающих ранениях живота
- Механизм повреждения при тупой травме:
Чаще всего такой тип повреждений обусловлен ДПТ, падением, сдавливанием прямым ударом в живот
У детей повреждения поджелудочной железы чаще всего возникают в результате тупой травмы в случаях повреждения рулем велосипеда, ДТП, насилия над ребенком
Повреждение обычно обусловлено сдавливанием живота спереди и сзади, реже с боков
Поджелудочная железа предрасположена к травматическим повреждениям, поскольку фиксирована спереди от позвоночного столба и часто сдавливается им
Повреждения поджелудочной железы сочетаются с разрывами других органов (левой доли печени, двенадцатиперстной кишки, центральной сосудистой ножки почки), обусловленными давлением по средней линии
• Сопутствующие патологические изменения:
о Повреждения ПЖ практически никогда не встречаются изолированно и обычно сочетаются с травмами других органов
о Часто повреждается двенадцатиперстная кишка (в 19-50% случаев) и печень (приблизительно в 20% случаев)
о Травма поджелудочной железы также часто сочетается с повреждениями кровеносных сосудов (аорты, нижней полой вены, левой почечной вены, правой почечной артерии)
2. Стадирование, градации и классификация травмы поджелудочной железы:
• Степень повреждения поджелудочной железы является независимым прогностическим критерием осложнений и смертности
• Классификация американской ассоциации хирургов травмы (хирургии повреждений) (AAST):
о Степень I: небольшой ушиб или поверхностный разрыв без повреждения ППЖ
о Степень II: значительный ушиб или глубокий разрыв без повреждения ППЖ
о Степень III: дистальный разрыв с повреждением ППЖ или полный разрыв ПЖ
о Степень IV: проксимальный разрыв (справа от верхней брыжеечной артерии) или полный разрыв с вовлечением ампулы либо желчного протока
о Степень V: обширное повреждение головки поджелудочной железы (состояние, при котором обычно возникает необходимость в операции Уиппла)
• Классификация, применимая для КТ:
о Степень А: поверхностный разрыв (меньше 50% толщины поджелудочной железы) или легкий панкреатит
о Степень В: глубокий разрыв (больше 50% толщины поджелудочной железы) либо полный отрыв хвоста
о Степень С: глубокий разрыв или полный отрыв головки поджелудочной железы
г) Клинические особенности:
1. Проявления травмы поджелудочной железы:
• Типичные признаки/симптомы:
о Наличие тупой травмы или проникающего ранения, другие множественные травматические повреждения
о Клинические признаки тупой травмы поджелудочной железы часто отсутствуют
о Симптомы часто обусловлены травматическим панкреатитом: боль в животе, рвота после приема пищи, вздутие живота
• Клинический профиль:
о Уровни амилазы и липазы в сыворотке крови повышен у 90% пациентов, но сразу после травмы могут быть в пределах нормальных значений:
- Этот показатель не является специфическим, так уровень липазы может повышаться вследствие травмы печени, двенадцатиперстной кишки, слюнных желез
- Устойчивое повышение уровня амилазы является более специфичным признаком (спустя три часа после травмы)
- Повышение уровня липазы в жидкости, полученной при перитонеальном лаваже, является значительно более чувствительным и специфичным признаком, чем повышение уровня амилазы в сыворотке крови
2. Демография:
• Пол:
о Чаще у мужчин
• Эпидемиология:
о Травмы поджелудочной железы встречаются нечасто и составляют 3-12% всех повреждений живота:
- Острый посттравматический панкреатит составляет только 0,4% случаев острого панкреатита с формированием псевдокист
- Частота возникновения намного выше при проникающих ранениях, чем при тупой травме
о Составляет 5% всех повреждений живота у детей, которые часто обусловлены насилием над ребенком; также является самой распространенной причиной возникновения псевдокист
3. Течение и прогноз:
• Летальноть при повреждениях поджелудочной железы составляет 9-34% (но только 5% летальных исходов обусловлены непосредственным повреждением железы):
о Большинство летальных исходов происходят в первые сорок восемь часов после травмы
• Тяжелые осложнения возникают у 50% пациентов:
о Панкреатический свищ (11%), псевдокиста поджелудочной железы (30%), панкреатит (11%), внутрибрюшной абсцесс (18%), сочетанные повреждения печени или кишечника (больше 80%), внутрибрюшное кровоизлияние, псевдоаневризма
• В редких случаях сообщается о некрозе подкожной жировой клетчатки и полиартрите
• Редким, но возможным осложнением травматического панкреатита является жировая эмболия сосудов мозга
4. Лечение:
• При проникающих ранениях-экстренная лапаротомия
• При тупой травме (степень I и II по ASST): консервативное лечение:
о Поверхностные повреждения без вовлечения ППЖ не требуют оперативного вмешательства
о Полное парентеральное питание, возможно, также введение соматостатина или октреотида
о Все чаще применяется эндоскопическое вмешательство со стентированием ППЖ
• При тупой травме (степень III, IV, V по AAST): оперативное вмешательство в пределах 24 часов:
о Степень III: дистальная панкреатэктомия и спленэктомия (у детей селезенка сохраняется), при «чистых» разрывах может сохраняться и поджелудочная железа
о Степень IV, V: может потребоваться резекция поджелудочной железы, тип операции зависит от сопутствующих повреждений двенадцатиперстной кишки и ампулы:
- Операция Уиппла, расширенная дистальная панкреатэктомия, центральная панкреатэктомия, дренирование
д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• При первичных исследованиях повреждения поджелудочной железы (ПЖ) могут не обнаруживаться, становясь более очевидными спустя 24-48 часов
• При обнаружении на КТ утолщения передней околопочечной фасции у пациента, получившего травму, необходима тщательная оценка поджелудочной железы
е) Список использованной литературы:
1. Dreizin D et al: Evaluating blunt pancreatic trauma at whole body CT: current practices and future directions. Emerg Radiol. 20(6):517-27, 2013
