МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ при травме поджелудочной железы

а) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Увеличение и неоднородная структура поджелудочной железы с наличием жидкости (гематомы) возле нее у пациента с травмой в анамнезе
• Локализация:
о Чаще всего повреждаются следующие отделы поджелудочной железы (в порядке уменьшения частоты): тело, головка, хвост

2. Рентгенография:
• ЭРХПГ:
о При ушибе поджелудочной железы патологических изменений не обнаруживается
о ЭРХПГ лучше всего позволяет идентифицировать повреждение панкреатического протока:
- При пересечении панкреатического протока обнаруживается внезапный его «обрыв» или экстравазация контраста

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ при травме поджелудочной железы
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется гиподенсный участок (разрыв) в средних отделах тела поджелудочной железы. Обратите внимание на небольшое количество жидкости позади поджелудочной железы поблизости от селезеночной вены.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента на более каудальном уровне также определяется разрыв поджелудочной железы; жидкость возле ее края становится более очевидной. У некоторых пациентов наличие жидкости позади поджелудочной железы является наиболее очевидным признаком ее разрыва.

3. КТ признаки травмы поджелудочной железы:

• Даже при отсутствии дискретного очага контузии или разрыва обычно обнаруживаются вторичные признаки повреждения поджелудочной железы или посттравматического панкреатита:
о Инфильтрация перипанкреатической клетчатки (отсутствие визуализации нормальных жировых пластинок) и жидкость около края поджелудочной железы:
- Наличие жидкости между поджелудочной железой и селезеночной веной является чувствительным (60-90%) признаком повреждения поджелудочной железы
- Жидкость или гематома также часто может обнаруживаться в сальниковой сумке, левом переднем параренальном пространстве, брыжейке поперечной ободочной кишки, рядом с селезенкой, в корне брыжейки
о Утолщение передней параренальной фасции
о Может возникать перипанкреатическая или интраспленальная гематома, при этом интрапанкреатическая гематома является более специфическим признаком повреждения поджелудочной железы
о Изменения перипанкреатических тканей, обусловленные травматическим панкреатитом, часто выражены в незначительной степени и становятся более очевидными спустя 24-48 часов

• Ушиб поджелудочной железы: нечетко отграниченный гиподенсный участок в месте повреждения:
о Изменения от легкой деформации контура поджелудочной железы до появления округлого опухолевидного утолщения железы, достигающего нескольких сантиметров в диаметре
о Ушиб часто ассоциирован с очаговым или диффузным увеличением поджелудочной железы

• Разрыв поджелудочной железы: расщелина линейной формы и низкой плотности, пересекающая поджелудочную железу, располагающаяся чаще всего перпендикулярно ее длинной оси:
о Значительно чаще, чем контузия, сопровождается повреждением ППЖ
о Во многих случаях сочетается с деформацией контура поджелудочной железы и снижением выраженности ее контрастного усиления выше места повреждения
о В некоторых случаях разрывы невозможно обнаружить при компьютерной томографии, поскольку они обусловливают появление лишь неявных изменений со стороны паренхимы железы:
- Повреждения поджелудочной железы в 20-40% случаев не обнаруживаются при первичной визуализации
- Выраженность изменений, едва различимых вначале, может возрастать при повторных исследованиях
о Чувствительность КТ при выявлении повреждений протока поджелудочной железы (ППЖ) около 40%; критерий: глубина разрыва больше 50% толщины поджелудочной железы

• Полный разрыв поджелудочной железы: расщелина линейной формы, разделяющая железу на две части:
о Чаще на уровне шейки

4. MPT признаки травмы поджелудочной железы:
• Т1 ВИ: вариабельное снижение интенсивности сигнала в зоне ушиба или разрыва, возможно, в сочетании с наличием сигнала высокой интенсивности, обусловленной гематомой
• Т2 ВИ: гиперинтенсивный сигнал в зоне контузии или разрыва
• Т1 ВИ с контрастным усилением: неравномерное накопление контраста с наличием участков, не накапливающих контраст, представляющих собой скопления жидкости, псевдокисты, некроз, разрывы, тяжелые ушибы
• МРХПГ: выявление разрыва протока поджелудочной железы (ППЖ):
о Использование секретина может улучшать чувствительность о Нарушение непрерывности протока поджелудочной железы (ППЖ), наличие сообщения протока с псевдокистой или другим скоплением жидкости позволяет сделать вывод о его повреждении

5. УЗИ признаки травмы поджелудочной железы:
• Чувствительность метода в обнаружении повреждений поджелудочной железы или осложнений крайне низкая
• Изменения напоминают таковые при панкреатите (увеличение поджелудочной железы, снижение ее эхогенности)

6. Рекомендации по визуализации:
• Повторная КТ через 24-48 часов позволяет обнаружить повреждения поджелудочной железы (ПЖ), которые не были замечены изначально

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ при травме поджелудочной железы
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной спустя 24 часа после тупой травмы, определяется ишемический некроз тела поджелудочной рядом с линией разрыва, а также скопление жидкости в околопочечном пространстве.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется едва заметный разрыв головки поджелудочной железы с наличием жидкости в панкреатическом «желобке» Обратите внимание на наличие признаков «шокового кишечника»: утолщение и повышенное контрастное усиление петель тонкой кишки.

в) Дифференциальная диагностика травмы поджелудочной железы:

1. Шоковая поджелудочная железа:
• Часть комплекса гипоперфузии, наблюдающегося при тяжелых травмах или выраженном снижении системного давления
• Патологическое интенсивное накопление контраста в поджелудочной железе, стенке кишечника, почках; уменьшение диаметра аорты и нижней полой вены; диффузная дилатация тонкой кишки с заполнением ее просвета жидкостью:
о Изменения самостоятельно исчезают после восстановления объема жидкости
• Поджелудочная железа выглядит отечной и увеличенной в размерах, не накапливает контраст, возле нее обнаруживается жидкость и инфильтрация жировой ткани; эти изменения могут напоминать посттравматический панкреатит или травматическое повреждение железы
• Дифференциальная диагностика с травматическими изменениями основывается на обнаружении других лучевых признаков комплекса гипоперфузии

2. Повреждение двенадцатиперстной кишки, сочетающееся с травмой поджелудочной железы:
• Повреждение двенадцатиперстной кишки, в т. ч. разрыв или гематома, может сочетаться с повреждением поджелудочной железы или имитировать таковое
• Гематома двенадцатиперстной кишки выглядит как очаговое утолщение стенки двенадцатиперстной кишки повышенной плотности
• Разрыв двенадцатиперстной кишки приводит к появлению газа и жидкости, а также, возможно, перорально принятого контраста, в переднем параренальном пространстве

3. Острый панкреатит:
• Отек поджелудочной железы, перипанкреатическая жидкость и инфильтрация тканей в сальниковой сумке и переднем параренальном пространстве:
о Возможно также появление участков некроза, не накапливающих контраст
• Нет данных о травме в анамнезе

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ при травме поджелудочной железы
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, получившего травму, определяется гематома на ограниченном участке в области перехода головки в шейку (спереди), наличие которой обусловлено ушибом. Разрывов поджелудочной железы не определяется.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется жидкость, окружающая поджелудочную железу Несмотря на то, что признаков разрыва поджелудочной железы на КТ выявить не удалось, наличие жидкости возле нее, особенно в сочетании с повышением сывороточного уровня липазы и амилазы, является крайне подозрительным признаком повреждения поджелудочной железы.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Проникающее повреждение или тупая травма:
- К проникающим повреждениям относятся огнестрельные (45% случаев) и колото-резаные (18% случаев) ранения
Поджелудочная железа повреждается в 20-30% случаев при проникающих ранениях живота
- Механизм повреждения при тупой травме:
Чаще всего такой тип повреждений обусловлен ДПТ, падением, сдавливанием прямым ударом в живот
У детей повреждения поджелудочной железы чаще всего возникают в результате тупой травмы в случаях повреждения рулем велосипеда, ДТП, насилия над ребенком
Повреждение обычно обусловлено сдавливанием живота спереди и сзади, реже с боков
Поджелудочная железа предрасположена к травматическим повреждениям, поскольку фиксирована спереди от позвоночного столба и часто сдавливается им
Повреждения поджелудочной железы сочетаются с разрывами других органов (левой доли печени, двенадцатиперстной кишки, центральной сосудистой ножки почки), обусловленными давлением по средней линии
• Сопутствующие патологические изменения:
о Повреждения ПЖ практически никогда не встречаются изолированно и обычно сочетаются с травмами других органов
о Часто повреждается двенадцатиперстная кишка (в 19-50% случаев) и печень (приблизительно в 20% случаев)
о Травма поджелудочной железы также часто сочетается с повреждениями кровеносных сосудов (аорты, нижней полой вены, левой почечной вены, правой почечной артерии)

2. Стадирование, градации и классификация травмы поджелудочной железы:
• Степень повреждения поджелудочной железы является независимым прогностическим критерием осложнений и смертности
• Классификация американской ассоциации хирургов травмы (хирургии повреждений) (AAST):
о Степень I: небольшой ушиб или поверхностный разрыв без повреждения ППЖ
о Степень II: значительный ушиб или глубокий разрыв без повреждения ППЖ
о Степень III: дистальный разрыв с повреждением ППЖ или полный разрыв ПЖ
о Степень IV: проксимальный разрыв (справа от верхней брыжеечной артерии) или полный разрыв с вовлечением ампулы либо желчного протока
о Степень V: обширное повреждение головки поджелудочной железы (состояние, при котором обычно возникает необходимость в операции Уиппла)
• Классификация, применимая для КТ:
о Степень А: поверхностный разрыв (меньше 50% толщины поджелудочной железы) или легкий панкреатит
о Степень В: глубокий разрыв (больше 50% толщины поджелудочной железы) либо полный отрыв хвоста
о Степень С: глубокий разрыв или полный отрыв головки поджелудочной железы

г) Клинические особенности:

1. Проявления травмы поджелудочной железы:
• Типичные признаки/симптомы:
о Наличие тупой травмы или проникающего ранения, другие множественные травматические повреждения
о Клинические признаки тупой травмы поджелудочной железы часто отсутствуют
о Симптомы часто обусловлены травматическим панкреатитом: боль в животе, рвота после приема пищи, вздутие живота
• Клинический профиль:
о Уровни амилазы и липазы в сыворотке крови повышен у 90% пациентов, но сразу после травмы могут быть в пределах нормальных значений:
- Этот показатель не является специфическим, так уровень липазы может повышаться вследствие травмы печени, двенадцатиперстной кишки, слюнных желез
- Устойчивое повышение уровня амилазы является более специфичным признаком (спустя три часа после травмы)
- Повышение уровня липазы в жидкости, полученной при перитонеальном лаваже, является значительно более чувствительным и специфичным признаком, чем повышение уровня амилазы в сыворотке крови

2. Демография:
• Пол:
о Чаще у мужчин
• Эпидемиология:
о Травмы поджелудочной железы встречаются нечасто и составляют 3-12% всех повреждений живота:
- Острый посттравматический панкреатит составляет только 0,4% случаев острого панкреатита с формированием псевдокист
- Частота возникновения намного выше при проникающих ранениях, чем при тупой травме
о Составляет 5% всех повреждений живота у детей, которые часто обусловлены насилием над ребенком; также является самой распространенной причиной возникновения псевдокист

3. Течение и прогноз:
• Летальноть при повреждениях поджелудочной железы составляет 9-34% (но только 5% летальных исходов обусловлены непосредственным повреждением железы):
о Большинство летальных исходов происходят в первые сорок восемь часов после травмы
• Тяжелые осложнения возникают у 50% пациентов:
о Панкреатический свищ (11%), псевдокиста поджелудочной железы (30%), панкреатит (11%), внутрибрюшной абсцесс (18%), сочетанные повреждения печени или кишечника (больше 80%), внутрибрюшное кровоизлияние, псевдоаневризма
• В редких случаях сообщается о некрозе подкожной жировой клетчатки и полиартрите
• Редким, но возможным осложнением травматического панкреатита является жировая эмболия сосудов мозга

4. Лечение:
• При проникающих ранениях-экстренная лапаротомия
• При тупой травме (степень I и II по ASST): консервативное лечение:
о Поверхностные повреждения без вовлечения ППЖ не требуют оперативного вмешательства
о Полное парентеральное питание, возможно, также введение соматостатина или октреотида
о Все чаще применяется эндоскопическое вмешательство со стентированием ППЖ
• При тупой травме (степень III, IV, V по AAST): оперативное вмешательство в пределах 24 часов:
о Степень III: дистальная панкреатэктомия и спленэктомия (у детей селезенка сохраняется), при «чистых» разрывах может сохраняться и поджелудочная железа
о Степень IV, V: может потребоваться резекция поджелудочной железы, тип операции зависит от сопутствующих повреждений двенадцатиперстной кишки и ампулы:
- Операция Уиппла, расширенная дистальная панкреатэктомия, центральная панкреатэктомия, дренирование

д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• При первичных исследованиях повреждения поджелудочной железы (ПЖ) могут не обнаруживаться, становясь более очевидными спустя 24-48 часов
• При обнаружении на КТ утолщения передней околопочечной фасции у пациента, получившего травму, необходима тщательная оценка поджелудочной железы

е) Список использованной литературы:
1. Dreizin D et al: Evaluating blunt pancreatic trauma at whole body CT: current practices and future directions. Emerg Radiol. 20(6):517-27, 2013

- Также рекомендуем "Лучевая оценка изменений после операции на поджелудочной железе"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.3.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: