МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ оценка изменений поджелудочной железы после операции

а) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Тип хирургического вмешательства зависит от локализации патологических изменений и их характера:
о При опухолях головки, крючковидного отростка и проксимальных отделов шейки поджелудочной железы чаще всего выполняется операция Уиппла:
- Классическая операция Уиппла (панкреатодуоденэктомия) включает в себя резекцию головки поджелудочной железы, антрального отдела желудка, проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки, а также холецистэктомию
- При пилоросохраняющей операции Уиппла, которая теоретически характеризуется более низким риском рефлюкса желчи, предполагается сохранение привратника и небольшой части двенадцатиперстной кишки с формированием дуоденоеюноанастомоза
- Создаются три анастомоза: гепатикоеюноанастомоз, панкреатоеюноанастомоз, гастроеюноанастомоз (классический вариант) или дуоденоеюноанастомоз (пилоросохраняющий вариант)
о При опухолях дистальных отделов шейки поджелудочной железы, тела и хвоста выполняется дистальная панкреатэктомия:
- Может сочетаться со спленэктомией
- При некоторых опухолях, прорастающих в чревный ствол или печеночную артерию, может выполняться резекция опухоли единым блоком с чревным стволом
о При объемных образованиях, расположенных в области шейки или тела поджелудочной железы, характеризующихся низким риском злокачественности, выполняется центральная панкреатэктомия:
- Не используется при объемных образованиях с более высоким риском злокачественности, т.к. не предусматривает адекватную лимфаденэктомию, и характеризуется высоким риском возникновения панкреатических свищей
о При небольших экзофитных опухолях с низким потенциалом злокачественности (чаще всего при инсулиномах) выполняется энуклеация
о Методом лечения пациентов с хроническим панкреатитом являются также операции Фрея и Пьюстоу:
- В обоих случаях создается панкреатоеюноанастомоз «бок в бок», но при операции Фрея также выполняется резекция части головки поджелудочной железы
о В крупных специализированных центрах все чаще используется лапароскопическая техника (в основном выполняется дистальная панкреатэктомия, затем операция Уиппла)

КТ оценка изменений поджелудочной железы после операции
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, которому недавно была выполнена операция Уиппла, визуализируется скопление жидкости и газа в воротах печени непосредственно около гепатикоеюноанастомоза. Эти изменения были расценены как нарушение герметичности анастомоза. Было назначено консервативное лечение, установлен дренаж.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента после операции Уиппла определяется увеличение и отек поджелудочной железы — изменения, сопоставимые с послеоперационным панкреатитом.

2. КТ оценка изменений поджелудочной железы после операции:
• Ожидаемые изменения, обнаруживаемые сразу после операции Уиппла:
о Малое количество жидкости, отек, инфильтрация жировой ткани в области оперативного вмешательства с наличием субсантиметровых лимфатических узлов реактивного характера в брыжейке
о Пневмобилия также относится к ожидаемым находкам после операции Уиппла и обусловлена наличием гепатикоеюноанастомоза
о Из-за отека гепатикоеюноанастомоза может возникать легкое расширение желчных протоков
о Утолщение стенок желудка и тощей кишки в области анастомоза также может быть обусловлено отеком
о Стент в протоке поджелудочной железы (ППЖ) выглядит как тонкая линия, непрозрачная для рентгеновских лучей (стент помещается в проток во время формирования панкреатоеюноанастомоза с целью снижения риска возникновения панкреатического свища):
- С течением времени стент может мигрировать в кишечник
о Небольшой объем свободного газа может обнаруживаться даже на 14-е стуки послеоперационного периода
• Осложнения:
о Свищ поджелудочной железы:
- Утечка жидкости, содержащей большое количество амилазы, из ППЖ в области панкреатоеюнального анастомоза или в месте повреждения паренхимы железы
- Наличие свища нужно предполагать при выявлении свободной жидкости, эктопического газа в большем количестве, чем этого можно было ожидать, или гематомы, вплотную прилежащей к панкреатоеюноанастомозу:
о Жидкость и газ могут обнаруживаться в непосредственной близости к линии шва
о Абсцесс:
- Скопление жидкости, окруженное «ободком», накапливающим контраст, возможно, также с включениями газа внутри
- После операции Уиппла абсцессы могут возникать в паренхиме печени, в области оперативного вмешательства, в поддиафрагмальном, подпеченочном, забрюшинном пространствах
- После дистальной панкреатэктомии абсцессы обычно возникают в поддиафрагмальном пространстве слева или в левом подпеченочном пространстве
о Нарушение герметичности гастроеюноанастомоза или гепатикоеюноанастомоза:
- Оба варианта представляют собой редкие осложнения, но нарушение герметичности гепатикоеюноанастомоза встречается чаще
- Нарушение герметичности анастомоза следует предполагать при выявлении очагового скопления жидкости в непосредственной близости к анастомозу, обычно с наличием эктопического газа в большем количестве, чем это можно было ожидать
о Послеоперационный панкреатит:
- Панкреатит может быть сложно отличить от воспалительных изменений в области оперативного вмешательства, являющихся ожидаемыми находками
- Наличие жидкости, отек, инфильтрация жировой ткани, локализованные преимущественно в области культи ПЖ (а не в ложе удаленной железы или распространенные диффузно), позволяют заподозрить панкреатит
о Инфаркт печени:
- Нетипичное осложнение, т. к. печень имеет двойное кровоснабжение
- Часто возникает на фоне уже имеющейся недостаточности кровотока в печени, обусловленной атеросклерозом, синдромом срединной дугообразной связки и т.д., усугубленной осложнениями оперативного вмешательства, гипотонией и другими состояниями
- Инфаркт выглядит как гиподенсный участок клиновидной формы, находящийся в периферических отделах печени
о Кровоизлияние после оперативного вмешательства:
- Может быть обусловлено кровотечением из культи гастродуоденальной артерии в первые 24 часа после операции или вследствие структурных нарушений (псевдоаневризма, эрозия стенки кровеносного сосуда) обычно спустя пять суток после операции
- Кровоизлияние преимущественно происходит в ложе удаленной поджелудочной железы, но возможно также и в просвет полого органа, обычно желудка или тощей кишки около анастомоза (в правом верхнем квадранте)
- При подозрении на наличие геморрагического содержимого необходимо оценить наличие признаков активной экстравазации контраста или псевдоаневризмы: с этой целью наиболее важными являются томограммы, полученные в артериальной фазе КТ с контрастным усилением
о Портомезентериальный венозный тромбоз:
- Венозный тромбоз все чаще встречается как осложнение, обусловленное сложными реконструктивными операциями на кровеносных сосудах и применением венозных аутотрансплантатов
- Тромбоз верхней брыжеечной вены скорее всего можно пропустить на аксиальных срезах, а не реконструкциях в корональной плоскости
о Послеоперационная псевдокиста:
- Часто обнаруживается после дистальной панкреатэктомии и представляет собой осумкованное скопление жидкости, непосредственно прилежащее к линии шва, расположенное рядом с дистальным краем культи поджелудочной железы
о Стриктура анастомоза:
- Стриктура может возникать в области панкреатоеюноанастомоза или гепатикоеюноанастомоза
- Признаком, подозрительным в отношении стриктуры, является прогрессирующее расширение протоков при отсутствии рецидива опухоли в области анастомоза, которая могла бы вызвать обструкцию
- Стриктура билиарного анастомоза может сочетаться с лучевыми признаками холангита: повышенным контрастным усилением и утолщением культи желчного протока, неравномерной перфузией паренхимы печени
о Замедление эвакуации содержимого желудка (гастропарез):
- Распространенное осложнение неясной этиологии, которое можно заподозрить при выраженном расширении культи желудка с наличием в просвете большого количества жидкости и остатков пищи
о Рецидив опухоли:
- В норме послеоперационный рубец (после операции Уиппла) располагается сзади от верхней брыжеечной артерии и вены, имеет вытянутую форму и не напоминает опухоль
- О рецидиве опухоли свидетельствует появление опухолевого узла, который может вызвать сужение или окклюзию рядом расположенных кровеносных сосудов

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о КТ с контрастным усилением - при подозрении на возникновение осложнений после оперативного вмешательства о Билиарная сцинтиграфия или МРТ с гепатобилиарным контрастом (Eovist) — при подозрении на утечку желчи

КТ оценка изменений поджелудочной железы после операции
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента после операции Уиппла визуализируется обширный «географический» участок низкой плотности, целиком занимающий левую долю печени (послеоперационный инфаркт).
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением, выполненной в первые сутки после операции Уиппла, визуализируется гематома большого размера (в острой фазе), распространяющаяся от уровня панкреатоеюноанастомоза каудально в таз. Пациенту было выполнена ангиографическая процедура, обнаружено и остановлено кровотечение из культи гастродуоденальной артерии.

в) Дифференциальная диагностика изменений поджелудочной железы после операции:

1. Неизмененная петля тощей кишки:
• Петля спавшейся толщей кишки в верхнем правом квадранте может ошибочно приниматься за послеоперационной абсцесс или гематому

2. Метастазы в печени с периферическим накоплением контраста:
• Могут напоминать абсцессы печени, окруженные стенкой, накапливающей контраст
• Если явные клинические и лучевые дифференциальные признаки, позволяющие отличить метастазы и абсцессы, отсутствуют, необходима биопсия

3. Послеоперационный некроз жировой ткани брыжейки или большого сальника:
• Объемное образование смешанной структуры жировой плотности, которое можно принять за рецидив опухоли или абсцесс
• Плотность образования, соответствующая плотности жира, позволяет прийти к верному заключению

КТ оценка изменений поджелудочной железы после операции
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением, выполненной несколько дней спустя после операции Уиппла, визуализируется гематома в желудке с признаками активной экстравазации контраста. Пациенту была выполнена ангиография, обнаружилось, что причиной кровотечения стала эрозия кровеносного сосуда. Кровоизлияние после операции Уиппла может происходить как внутри стенки органа, так и в зоне оперативного вмешательства.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением после операции Уиппла определяется острый тромбоз воротной вены. Пациенту была назначена системная терапия антикоагулянтами.

г) Клинические особенности:

1. Проявления изменений поджелудочной железы после операции:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Самые распространенные ближайшие осложнения:
- Внутрибрюшной абсцесс (6%), послеоперационное кровотечение (4%), панкреатический свищ (6-14%), утечка желчи (3,7%), панкреатит (27%), портомезентериальный венозный тромбоз (17%), эмболия легочной артерии
о Свищ поджелудочной железы: повышение уровня амилазы в жидкости, полученной по дренажу, более чем в три раза по сравнению с уровнем амилазы в сыворотке крови на третий день после операции, или получение по дренажу больше 50 мл жидкости, богатой амилазой, ежедневно
- Единственная наиболее частая причина неблагоприятного исхода после операции Уиппла; состояние, очень часто сочетающееся с другими многочисленными осложнениями, вт.ч. абсцессом, кровоизлиянием, сепсисом, гастропарезом
- Уровень смертности при свище поджелудочной железы (ПЖ) ранее составлял около 40%, но в настоящее время снизился до 5% и меньше
о Частые отсроченные осложнения операции Уипплая: стриктуры желчного протока (8,2% за 5 лет) или ППЖ (4,6% за пять лет) в области анастомоза, формирование псевдокисты, обусловленной утечкой секрета поджелудочной железы, а также гастропарез (около 50%):
- Стриктуры ППЖ могут приводить к экзокринной или эндокринной недостаточности поджелудочной железы, обусловленной атрофией ее паренхимы
- Гастропарез определяется как устойчивое состояние, возникшее после оперативного вмешательства, при котором необходима в установка назогастрального зонда:
Является самым частым осложнением, которое, тем не менее, обычно разрешается самостоятельно

2. Течение и прогноз:
• Смертность и частота возникновения нарушений здоровья после операции Уиппла в настоящее время в значительной степени ниже, чем раньше:
о Если раньше уровень смертности составлял около 25%, сейчас он колеблется в пределах 1-3%, даже несмотря на то, что оперативное лечение сегодня применяется при опухолях поджелудочной железы, ранее считавшихся нерезектабельными о Снижение смертности основном обусловлено появлением центров третьего уровня, в которых выполняется широкий спектр операций на поджелудочной железе
о Частота развития осложнений операции Уиппла остается высокой (около 20%)
• Дистальная панкреатэктомия считается более безопасной, чем операция Уиппла, однако частота осложнений при этом достигает 37%

3. Лечение:
• Лечение при панкреатических свищах обычно консервативное и заключается в дренировании скоплений жидкости, использовании антибиотиков, парентеральном питании:
о При снижении секреторной функции поджелудочной железы может использоваться октреотид о Консервативное лечение позволяет добиться излечения у 80% пациентов
• При наличии скопления жидкости (абсцесс, билома) после оперативных вмешательств, особенно, значительного размера (>3 см), обычно необходимо чрескожное дренирование
• При послеоперационном кровотечении осуществляется экстренная ангиографическая эмболизация, реже выполняется операция
• При портомезентериальном венозном тромбозе, возникшем после операции, показана системная терапия антикоагулянтами
• Лечение при нарушении герметичности анастомоза и утечке желчи заключается в чрескожном дренировании
• Стриктура анастомоза: в первую очередь - баллонная дилатация

д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Изменения, наблюдаемые после оперативного вмешательства в норме, такие как эктопический газ, жидкость и отек тканей в зоне операции, спадение петель тощей кишки в правом верхнем квадранте, необходимо дифференцировать от истинных осложнений
• Послеоперационный фиброз (линейное уплотнение тканей позади верхней брыжеечной артерии и вены, не оказывающее объемного воздействия) необходимо отличать от рецидива новообразования, выглядящего как опухолевидный узел

е) Список использованной литературы:
1. Raman SP et al.: CT after pancreaticoduodenectomy: spectrum of normal findings and complications. AJR Am J Roentgenol. 201 (1):2-13, 2013

- Также рекомендуем "Лучевая оценка трансплантации поджелудочной железы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.3.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: