КТ оценка изменений поджелудочной железы после операции
а) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Тип хирургического вмешательства зависит от локализации патологических изменений и их характера:
о При опухолях головки, крючковидного отростка и проксимальных отделов шейки поджелудочной железы чаще всего выполняется операция Уиппла:
- Классическая операция Уиппла (панкреатодуоденэктомия) включает в себя резекцию головки поджелудочной железы, антрального отдела желудка, проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки, а также холецистэктомию
- При пилоросохраняющей операции Уиппла, которая теоретически характеризуется более низким риском рефлюкса желчи, предполагается сохранение привратника и небольшой части двенадцатиперстной кишки с формированием дуоденоеюноанастомоза
- Создаются три анастомоза: гепатикоеюноанастомоз, панкреатоеюноанастомоз, гастроеюноанастомоз (классический вариант) или дуоденоеюноанастомоз (пилоросохраняющий вариант)
о При опухолях дистальных отделов шейки поджелудочной железы, тела и хвоста выполняется дистальная панкреатэктомия:
- Может сочетаться со спленэктомией
- При некоторых опухолях, прорастающих в чревный ствол или печеночную артерию, может выполняться резекция опухоли единым блоком с чревным стволом
о При объемных образованиях, расположенных в области шейки или тела поджелудочной железы, характеризующихся низким риском злокачественности, выполняется центральная панкреатэктомия:
- Не используется при объемных образованиях с более высоким риском злокачественности, т.к. не предусматривает адекватную лимфаденэктомию, и характеризуется высоким риском возникновения панкреатических свищей
о При небольших экзофитных опухолях с низким потенциалом злокачественности (чаще всего при инсулиномах) выполняется энуклеация
о Методом лечения пациентов с хроническим панкреатитом являются также операции Фрея и Пьюстоу:
- В обоих случаях создается панкреатоеюноанастомоз «бок в бок», но при операции Фрея также выполняется резекция части головки поджелудочной железы
о В крупных специализированных центрах все чаще используется лапароскопическая техника (в основном выполняется дистальная панкреатэктомия, затем операция Уиппла)
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, которому недавно была выполнена операция Уиппла, визуализируется скопление жидкости и газа в воротах печени непосредственно около гепатикоеюноанастомоза. Эти изменения были расценены как нарушение герметичности анастомоза. Было назначено консервативное лечение, установлен дренаж.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента после операции Уиппла определяется увеличение и отек поджелудочной железы — изменения, сопоставимые с послеоперационным панкреатитом.
2. КТ оценка изменений поджелудочной железы после операции:
• Ожидаемые изменения, обнаруживаемые сразу после операции Уиппла:
о Малое количество жидкости, отек, инфильтрация жировой ткани в области оперативного вмешательства с наличием субсантиметровых лимфатических узлов реактивного характера в брыжейке
о Пневмобилия также относится к ожидаемым находкам после операции Уиппла и обусловлена наличием гепатикоеюноанастомоза
о Из-за отека гепатикоеюноанастомоза может возникать легкое расширение желчных протоков
о Утолщение стенок желудка и тощей кишки в области анастомоза также может быть обусловлено отеком
о Стент в протоке поджелудочной железы (ППЖ) выглядит как тонкая линия, непрозрачная для рентгеновских лучей (стент помещается в проток во время формирования панкреатоеюноанастомоза с целью снижения риска возникновения панкреатического свища):
- С течением времени стент может мигрировать в кишечник
о Небольшой объем свободного газа может обнаруживаться даже на 14-е стуки послеоперационного периода
• Осложнения:
о Свищ поджелудочной железы:
- Утечка жидкости, содержащей большое количество амилазы, из ППЖ в области панкреатоеюнального анастомоза или в месте повреждения паренхимы железы
- Наличие свища нужно предполагать при выявлении свободной жидкости, эктопического газа в большем количестве, чем этого можно было ожидать, или гематомы, вплотную прилежащей к панкреатоеюноанастомозу:
о Жидкость и газ могут обнаруживаться в непосредственной близости к линии шва
о Абсцесс:
- Скопление жидкости, окруженное «ободком», накапливающим контраст, возможно, также с включениями газа внутри
- После операции Уиппла абсцессы могут возникать в паренхиме печени, в области оперативного вмешательства, в поддиафрагмальном, подпеченочном, забрюшинном пространствах
- После дистальной панкреатэктомии абсцессы обычно возникают в поддиафрагмальном пространстве слева или в левом подпеченочном пространстве
о Нарушение герметичности гастроеюноанастомоза или гепатикоеюноанастомоза:
- Оба варианта представляют собой редкие осложнения, но нарушение герметичности гепатикоеюноанастомоза встречается чаще
- Нарушение герметичности анастомоза следует предполагать при выявлении очагового скопления жидкости в непосредственной близости к анастомозу, обычно с наличием эктопического газа в большем количестве, чем это можно было ожидать
о Послеоперационный панкреатит:
- Панкреатит может быть сложно отличить от воспалительных изменений в области оперативного вмешательства, являющихся ожидаемыми находками
- Наличие жидкости, отек, инфильтрация жировой ткани, локализованные преимущественно в области культи ПЖ (а не в ложе удаленной железы или распространенные диффузно), позволяют заподозрить панкреатит
о Инфаркт печени:
- Нетипичное осложнение, т. к. печень имеет двойное кровоснабжение
- Часто возникает на фоне уже имеющейся недостаточности кровотока в печени, обусловленной атеросклерозом, синдромом срединной дугообразной связки и т.д., усугубленной осложнениями оперативного вмешательства, гипотонией и другими состояниями
- Инфаркт выглядит как гиподенсный участок клиновидной формы, находящийся в периферических отделах печени
о Кровоизлияние после оперативного вмешательства:
- Может быть обусловлено кровотечением из культи гастродуоденальной артерии в первые 24 часа после операции или вследствие структурных нарушений (псевдоаневризма, эрозия стенки кровеносного сосуда) обычно спустя пять суток после операции
- Кровоизлияние преимущественно происходит в ложе удаленной поджелудочной железы, но возможно также и в просвет полого органа, обычно желудка или тощей кишки около анастомоза (в правом верхнем квадранте)
- При подозрении на наличие геморрагического содержимого необходимо оценить наличие признаков активной экстравазации контраста или псевдоаневризмы: с этой целью наиболее важными являются томограммы, полученные в артериальной фазе КТ с контрастным усилением
о Портомезентериальный венозный тромбоз:
- Венозный тромбоз все чаще встречается как осложнение, обусловленное сложными реконструктивными операциями на кровеносных сосудах и применением венозных аутотрансплантатов
- Тромбоз верхней брыжеечной вены скорее всего можно пропустить на аксиальных срезах, а не реконструкциях в корональной плоскости
о Послеоперационная псевдокиста:
- Часто обнаруживается после дистальной панкреатэктомии и представляет собой осумкованное скопление жидкости, непосредственно прилежащее к линии шва, расположенное рядом с дистальным краем культи поджелудочной железы
о Стриктура анастомоза:
- Стриктура может возникать в области панкреатоеюноанастомоза или гепатикоеюноанастомоза
- Признаком, подозрительным в отношении стриктуры, является прогрессирующее расширение протоков при отсутствии рецидива опухоли в области анастомоза, которая могла бы вызвать обструкцию
- Стриктура билиарного анастомоза может сочетаться с лучевыми признаками холангита: повышенным контрастным усилением и утолщением культи желчного протока, неравномерной перфузией паренхимы печени
о Замедление эвакуации содержимого желудка (гастропарез):
- Распространенное осложнение неясной этиологии, которое можно заподозрить при выраженном расширении культи желудка с наличием в просвете большого количества жидкости и остатков пищи
о Рецидив опухоли:
- В норме послеоперационный рубец (после операции Уиппла) располагается сзади от верхней брыжеечной артерии и вены, имеет вытянутую форму и не напоминает опухоль
- О рецидиве опухоли свидетельствует появление опухолевого узла, который может вызвать сужение или окклюзию рядом расположенных кровеносных сосудов
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о КТ с контрастным усилением - при подозрении на возникновение осложнений после оперативного вмешательства о Билиарная сцинтиграфия или МРТ с гепатобилиарным контрастом (Eovist) — при подозрении на утечку желчи
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента после операции Уиппла визуализируется обширный «географический» участок низкой плотности, целиком занимающий левую долю печени (послеоперационный инфаркт).
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением, выполненной в первые сутки после операции Уиппла, визуализируется гематома большого размера (в острой фазе), распространяющаяся от уровня панкреатоеюноанастомоза каудально в таз. Пациенту было выполнена ангиографическая процедура, обнаружено и остановлено кровотечение из культи гастродуоденальной артерии.
в) Дифференциальная диагностика изменений поджелудочной железы после операции:
1. Неизмененная петля тощей кишки:
• Петля спавшейся толщей кишки в верхнем правом квадранте может ошибочно приниматься за послеоперационной абсцесс или гематому
2. Метастазы в печени с периферическим накоплением контраста:
• Могут напоминать абсцессы печени, окруженные стенкой, накапливающей контраст
• Если явные клинические и лучевые дифференциальные признаки, позволяющие отличить метастазы и абсцессы, отсутствуют, необходима биопсия
3. Послеоперационный некроз жировой ткани брыжейки или большого сальника:
• Объемное образование смешанной структуры жировой плотности, которое можно принять за рецидив опухоли или абсцесс
• Плотность образования, соответствующая плотности жира, позволяет прийти к верному заключению
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением, выполненной несколько дней спустя после операции Уиппла, визуализируется гематома в желудке с признаками активной экстравазации контраста. Пациенту была выполнена ангиография, обнаружилось, что причиной кровотечения стала эрозия кровеносного сосуда. Кровоизлияние после операции Уиппла может происходить как внутри стенки органа, так и в зоне оперативного вмешательства.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением после операции Уиппла определяется острый тромбоз воротной вены. Пациенту была назначена системная терапия антикоагулянтами.
г) Клинические особенности:
1. Проявления изменений поджелудочной железы после операции:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Самые распространенные ближайшие осложнения:
- Внутрибрюшной абсцесс (6%), послеоперационное кровотечение (4%), панкреатический свищ (6-14%), утечка желчи (3,7%), панкреатит (27%), портомезентериальный венозный тромбоз (17%), эмболия легочной артерии
о Свищ поджелудочной железы: повышение уровня амилазы в жидкости, полученной по дренажу, более чем в три раза по сравнению с уровнем амилазы в сыворотке крови на третий день после операции, или получение по дренажу больше 50 мл жидкости, богатой амилазой, ежедневно
- Единственная наиболее частая причина неблагоприятного исхода после операции Уиппла; состояние, очень часто сочетающееся с другими многочисленными осложнениями, вт.ч. абсцессом, кровоизлиянием, сепсисом, гастропарезом
- Уровень смертности при свище поджелудочной железы (ПЖ) ранее составлял около 40%, но в настоящее время снизился до 5% и меньше
о Частые отсроченные осложнения операции Уипплая: стриктуры желчного протока (8,2% за 5 лет) или ППЖ (4,6% за пять лет) в области анастомоза, формирование псевдокисты, обусловленной утечкой секрета поджелудочной железы, а также гастропарез (около 50%):
- Стриктуры ППЖ могут приводить к экзокринной или эндокринной недостаточности поджелудочной железы, обусловленной атрофией ее паренхимы
- Гастропарез определяется как устойчивое состояние, возникшее после оперативного вмешательства, при котором необходима в установка назогастрального зонда:
Является самым частым осложнением, которое, тем не менее, обычно разрешается самостоятельно
2. Течение и прогноз:
• Смертность и частота возникновения нарушений здоровья после операции Уиппла в настоящее время в значительной степени ниже, чем раньше:
о Если раньше уровень смертности составлял около 25%, сейчас он колеблется в пределах 1-3%, даже несмотря на то, что оперативное лечение сегодня применяется при опухолях поджелудочной железы, ранее считавшихся нерезектабельными о Снижение смертности основном обусловлено появлением центров третьего уровня, в которых выполняется широкий спектр операций на поджелудочной железе
о Частота развития осложнений операции Уиппла остается высокой (около 20%)
• Дистальная панкреатэктомия считается более безопасной, чем операция Уиппла, однако частота осложнений при этом достигает 37%
3. Лечение:
• Лечение при панкреатических свищах обычно консервативное и заключается в дренировании скоплений жидкости, использовании антибиотиков, парентеральном питании:
о При снижении секреторной функции поджелудочной железы может использоваться октреотид о Консервативное лечение позволяет добиться излечения у 80% пациентов
• При наличии скопления жидкости (абсцесс, билома) после оперативных вмешательств, особенно, значительного размера (>3 см), обычно необходимо чрескожное дренирование
• При послеоперационном кровотечении осуществляется экстренная ангиографическая эмболизация, реже выполняется операция
• При портомезентериальном венозном тромбозе, возникшем после операции, показана системная терапия антикоагулянтами
• Лечение при нарушении герметичности анастомоза и утечке желчи заключается в чрескожном дренировании
• Стриктура анастомоза: в первую очередь - баллонная дилатация
д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Изменения, наблюдаемые после оперативного вмешательства в норме, такие как эктопический газ, жидкость и отек тканей в зоне операции, спадение петель тощей кишки в правом верхнем квадранте, необходимо дифференцировать от истинных осложнений
• Послеоперационный фиброз (линейное уплотнение тканей позади верхней брыжеечной артерии и вены, не оказывающее объемного воздействия) необходимо отличать от рецидива новообразования, выглядящего как опухолевидный узел
е) Список использованной литературы:
1. Raman SP et al.: CT after pancreaticoduodenectomy: spectrum of normal findings and complications. AJR Am J Roentgenol. 201 (1):2-13, 2013
