2. Определение:
• Пластика слуховых косточек: оперативная реконструкция неправильно функционирующей цепочки слуховых косточек с целью улучшения или сохранения остаточной кондуктивной слуховой функции
• Материалы: аллографт > аутографт >> гомографт:
о Аллографт: синтетический (титановый) протез слуховых косточек
о Аутографт: собственные слуховые косточки пациента
о Гомографт: облученные, замороженные слуховые косточки человека:
- Использование гомографтов 11 в 90-х годах из-за риска передачи некоторых заболеваний (например, СПИД)
о Аутологичный трансплантат: хрящ и кортикальная пластинка собственной ушной раковины пациента
3. Четыре типичных типа ПСК:
• Протез стремечка
• Интерпозиционный графт наковальни
• Частичный заместительный протез слуховых косточек (ЧПСК)
• Полный заместительный протез слуховых косточек (ППСК)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Полное или частичное замещение тканевым графтом (аутографтом, гомографтом, аутологичным графтом) или аллографтом цепочки слуховых косточек (ЦСК):
- Ауто-, гомографт, аутологичный графт: плотность слуховых косточе
- Аллографт: плотность металла, мягких тканей, или комбинированная
о Дисфункцию протеза можно предположить при смещении, наличии патологических мягких тканей ± рецидива кондуктивной тугоухости (КТУ)
о Могут обнаруживаться признаки первичного заболевания (например, отосклероз), его осложнения [например, эрозии среднего уха (СУ) при холестеатоме], или постоперационные изменения (мастоидэктомия)
• Локализация:
о Мезотимпанум (собственно полость СУ)
(Слева) При аксиальной КТ в костном окне у пациента с головокружением после имплантации протеза и кондуктивной тугоухостью определяется смещение протеза в преддверие через овальное окно. Обратите внимание на фенестральный отосклероз - бляшку в щели перед окном, расположенную вдоль переднего края овального окна.
(Справа) При корональной КТ в костном окне у этого же пациента визуализируется протез головки стремечка, соединенный с длинным отростком наковальни. Зона прикрепления в области овального окна находится вне плоскости среза.
2. КТ при протезе слуховых косточек:
• КТ в костном окне:
о Протез стремечка:
- Чаще всего обнаруживается в условиях отосклероза
- Аллографт стремечка соединяет длинный отросток наковальни с основанием стремечка в овальном окне (ОО):
Полное или частичное «отсутствие» суперструктуры стремечка
Взаимодействие в области ОО обычно осуществляется при помощи отверстия в основании стремечка (стапедотомия)
Для нормального функционирования внедрение в ОО не должно быть центральным
- Материал аллографта различается:
Металлической (титан, нержавеющая сталь, платина), мягкотканной плотности (фторопласт), или сочетания
Четыре основных типа: проволочная петля, протез стремечка (пистон) »чашевидный или индивидуально изготовленный
«Анатомические» части протеза: для наковальни (крючок, зажим, чаша); стержень и основание (проволочная петля/пистон)
о Интерпозиционный графт наковальни:
- Чаще всего обнаруживается при хроническом среднем отите (ХСО)
- Наковальня обработана и развернута, соединяя молоточек и головку стремечка:
Нормальная наковальня «отсутствует»
Обычно формируется из тела собственной наковальни пациента (аутографт)
При недоступности наковальни могут использоваться головка молоточка, кортикальная пластинка или хрящевой графт
Выглядит как «дислокация» наковальни, если данные об операции в анамнезе неизвестны
о ППСК или ЧПСК:
- Чаще обнаруживается при запущенном ХСО или холестеатоме
- ППСК: замещает всю ЦСК, соединяя барабанную перепонку (БП) с овальным окном (ОО):
«Анатомический» ППСК: головка на БП, стержень и основание в области 00
Стержень проходит прямо от БП до ОО
- ЧПСК: замещает часть ЦСК и соединяется с суперструктурой стремечка:
Прямой, если соединяет БП с головкой стремечка
Короткий и изогнутый, когда замещает только наковальне-стременной сустав
- Материалы: металл (титан), костной плотности (керамика), пластик, или сочетание
- Возможно большое количество вариантов:
Название зависит от производителя
- БП выглядит утолщенной из-за хрящевой «шапочки»
• Дисфункция протеза на КТ в костном окне:
о Общие КТ-признаки:
- Дислокация/подвывих: чаще всего возникает в раннем постоперационном периоде (<6 недель):
До укрепления ПСК фиброзной тканью
- Латерализация: миграция протеза, увеличение расстояния до ОО
- Протрузия: миграция протеза в преддверие (головокружение)
- Патологическая мягкая ткань на томограммах:
ПСК, погруженный в мягкую ткань: грануляции, фиброз, рецидив холестеатомы
о В области овального окна: грануляции-фиброз; мягкие ткани формируются через 4-6 недель после операции (расширенная стапедэктомия):
- Анкилоз со стенкой СУ:
Риск выше, если слуховые косточки соприкасаются со стенкой СУ или при использовании Гельфоум (при ППСК)
- Рецидивирующий/прогрессирующий ХСО, холестеатома, отосклероз
- Осложнения операции: редкие, возникают рано:
Газ в лабиринте или жидкость в СУ, не объяснимая никакими иными причинами, может быть признаком пери-лимфатической фистулы
Утолщение стенок СУ и мягкотканный компонент могут свидетельствовать о постоперационном среднем отите
о Специфические признаки нарушения функции протеза стремечка:
- Некроз длинного отростка наковальни в результате вмешательства и компрессии
- Подвывих в наковальне-молоточковом суставе: нарушение соотношения компонентов в суставе из-за слишком длинного/неправильно расположенного протеза
о Специфические признаки дисфункции перемещенной наковальни:
- Некроз наковальни или рецидив холестеатомы
о Специфические признаки нарушения функции ППСК/ЧПСК:
- Смещение протеза через БП:
Частота возникновения снижается при размещении хрящевой «шапочки» между БП и головкой ПСК
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ височной кости с аксиальными и корональными срезами:
- 0,6 мм до оценки статуса слуховых косточек и осложнений со стороны протеза
- Соотношения между слуховыми косточками лучше всего видны на корональной КТ
• Безопасность ППСК и ЧПСК при МРТ:
о Многие современные протезы признаются безопасными по результатам испытаний в условиях 1,5 и 3Т
о Убедитесь, что используемый протез имеет соответствующие документы о безопасности при МРТ
(Слева) При аксиальной КТ в костном окне определяется интерпозиционный графт наковальни. Наковальня развернута, соединяя рукоятку молоточка с головкой стремечка. Для соединения с головкой в теле наковальни просверлено отверстие.
(Справа) При корональной КТ в костном окне визуализируется металлический ЧПСК. Головка, стержень и основание видны напротив головки стремечка. Локальное мягкотканное утолщение в области БП обусловлено хрящевой «шапочкой», часто используемой вместе с ППСК и ЧПСК для снижения риска экструзии.
1. ХСО с тимпаносклерозом:
• Возможен ошибочный диагноз, если неизвестно об операции на слуховых косточках
• Необходимо знать, как в норме выглядят протезы
2. Посттравматическое смещение наковальни:
• Травма височной кости в анамнезе - ключевой факт
• Может выглядеть аналогично интерпозиционному графту наковальни
• Наковальня может обнаруживаться в любом отделе среднего уха или НСК
3. Инородное тело среднего уха:
• Данные анамнеза имеют наиважнейшее значение
4. Полуимплантированный слуховой аппарат:
• Синоним: активный имплантированный аппарат в СУ
• Разработан для коррекции умеренной или тяжелой нейросенсорной тугоухости при интактных слуховых косточках в СУ:
о Возможно, вскоре будет применяться при КТУ
• Имплантируемые компоненты: датчик, соединенный с наковальней
• Принимающая часть размещается в подкожной клетчатке позади ушной раковины (вибрирующий заместительный протез слуховых косточек или ВПСК):
о Виден соединительный кабель
(Слева) При корональной КТ в костном окне визуализируется металлический ЧПСК. Мягкотканный узелок с эрозией нижнего барабанного кольца представляет собой рецидив холестеатомы. Определяются признаки мастоидэктомии (удаление врожденной холеаеатомы).
(Справа) При корональной КТ в костном окне у пациента с рецидивом кондуктивной тугоухости визуализируется ППСК, соединяющий БП с овальным окном. Обратите внимание на кончик стержня в виде бусины, смещенный латерально от мембраны овального окна.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Необходимость в операции на цепочке слуховых косточек может быть обусловлена различными клиническими состояниями:
- Хронический средний отит и холестеатома обусловливают 80% поражений слуховых косточек
- Фенестральный отосклероз
- ХСО с тимпаносклерозом
- Травма
- Врожденное или идиопатическое слияние слуховых косточек
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Эрозии наковальни = чаще всего обнаруживаемый дефект:
о Эрозии наковальне-стременного сустава > отсутствие наковальни > отсутствие наковальни и суперструктуры стремечка
• Фиксация основания стремечка из-за отосклероза, тимпаноскпероза; или врожденная
• Фиксация молоточка к наковальне может быть врожденной или обусловленной отосклерозом
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Кондуктивная тугоухость
• Другие признаки/симптомы:
о Постоперационные симптомы дисфункции протеза:
- Рецидив кондуктивной тугоухости или головокружение, возникающее недели и месяцы спустя после операции
2. Демография:
• Возраст:
о Любой
3. Течение и прогноз:
• Ранняя постоперационная дисфункция, обусловленная ошибкой хирурга или подвывихом/дислокацией графта
• Отсроченная дисфункция протеза из-за механического повреждения, рубцевания, рецидива/прогрессирования заболевания
4. Лечение:
• В первую очередь: лечение рецидивирующего среднего отита ± холестеатомы
• Замена протеза при нарушении его функции
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Подвывих протеза при рецидиве КТУ или головокружении
2. Советы по интерпретации изображений:
• Обязательно нужно учитывать анамнез и историю операции (включая тип протеза)
• До того, как оценивать изменения, необходимо знать следующее:
о Нормальную анатомию слуховых косточек
о Как выглядят протезы в норме
о Детальную историю операции
ж) Список использованной литературы:
1. Azadarmaki R et al: MR I information for commonly used otologic implants: review and update. Otolaryngol Head NeckSurg. 150(4):512-9, 2014
2. Malhotra M et al: Autologous total ossicular replacement prosthesis. J Laryngol Otol. 128(12): 1050-5, 2014
3. Shellock FG et al: In vitro magnetic resonance imaging evaluation of ossicular implants at 3T. Otol Neurotol. 33(5):871-7, 2012
4. Zeitler DM et al: Are postoperative hearing results better with titanium ossicular reconstruction prostheses? Laryngoscope. 120(1):2-3, 2010
5. Streitberger C et al: Vibrant Soundbridge for hearing restoration after chronic ear surgery. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 130(2):83-8, 2009
6. Burmeister HP et al: Three-dimensional imaging of active and passive middle ear prostheses using multislice computed tomography. J Comput Assist To-mogr. 32(2):304-12, 2008
7. Fritsch MH et al: Phytogeny of the stapes prosthesis. Otol Neurotol. 29(3):407-15, 2008
8. Rangheard AS et al: Postoperative complications in otospongiosis: usefulness of MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 22(6): 1171-8, 2001
9. Scheid SC et al: Pneumolabyrinth: a late complication of stapes surgery. Ear Nose Throat J. 80(10):750-3, 2001
10. Pickuth D et al: Vertigo after stapes surgery: the role of high resolution CT. Br J Radiol. 73(873):1021-3, 2000
11. Stone JA et al: CT evaluation of prosthetic ossicular reconstruction procedures: what the otologist needs to know. Radiographics. 20(3):593-605, 2000
12. Hirsch BE et al: Imaging of ossicular prostheses. Otolaryngol Head Neck Surg. 111 (4):494-6, 1994
