МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ при хроническом риносинусите

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Хронический риносинусит (ХРС)

2. Определение:
• Группа заболеваний, характеризующихся воспалением околоносовых пазух длительностью >12 недель (последовательно)
• Такое емкое определение основывается на признаках и симптомах и не ограничено специфической этиологией

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Снижение пневматизации пазухи или утолщение слизистой оболочки и гиперостоз/склероз костных стенок
• Локализация:
о Решетчатая пазуха > верхнечелюстная пазуха > лобные и клиновидные пазухи
• Размер:
о Снижение объема вовлеченной пазухи (или норма):
- Отсутствие вздутия пазухи в неосложненных случаях
• Морфология:
о Заболевание может быть локальным или диффузным, протекать с поражением, например, остиомеатального комплекса, при обструкции

2. Рентгенография при хроническом риносинусите:
• Затемнение пазухи, утолщение слизистой оболочки, остеосклероз, уровни жидкости и газа
• Чувствительность и специфичность ниже по сравнению с КТ

КТ, МРТ при хроническом риносинусите
(Слева) При аксиальной МРТ Т2 ВИ у пациента с ХРС определяется снижение пневматизации левой верхнечелюстной пазухи. Содержимое в центре пазухи отчасти гипоинтенсивно из-за малого количества воды и большого количества белка. По периферии определяется воспаленная гиперинтенсивная слизистая оболочка.
(Справа) При аксиальной MPT DWI у этого же пациента определяется диффузное повышение интенсивности сигнала в левой верхнечелюстной пазухе, заполненной содержимым. Определяется рестрикция диффузии, наиболее выраженная в центре.

3. КТ при хроническом риносинусите:
• КТ с КУ:
о Контрастное усиление воспаленной слизистой оболочки
о В неосложненных случаях контрастирование не требуется
• «Костная» КТ:
о Утолщение слизистой оболочки или снижение пневматизации пазухи без ее вздутия
о Острый синусит: уровни жидкости и газа
о Содержимое вариабельной плотности:
- Изо- или гиперденсное в зависимости от содержания белка, воды, грибкового компонента
- Гиперденсное содержимое: «выветренная» слизь или грибковый синусит
о В единичных случаях могут обнаруживаться кальцинаты
о Утолщение и склероз костных стенок пазухи (остеит)
о Ретенционные кисты, содержащие слизь, и полипы

4. МРТ при хроническом риносинусите:
• Т1ВИ:
о Утолщенная слизистая оболочка изоинтенсивна мягким тканям
о Интенсивность сигнала в содержимом зависит от количества воды и белка:
- Чем больше белка, тем выше интенсивность сигнала (Т1)
• Т2ВИ:
о Слизистая оболочка обычно гиперинтенсивна
о Содержимое пазухи может быть гиперинтенсивным (↑ воды) или гипоинтенсивным (↓ воды, «сухое» содержимое)
о Утолщение стенок пазухи очевидно на MPT (Т2 ВИ)
• Т1ВИ С+:
о Типичное контрастное усиление слизистой оболочки
о Контрастирование не требуется в неосложненных случаях

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Тонкосрезовая аксиальная «костная» КТ с реформатированием в корональной плоскости
о Позволяет оценить утолщение слизистой оболочки, снижение пневматизации и изменения костей
• Выбор протокола:
о Аксиальная КТ с толщиной среза 0,625-1,25 мм с использованием костного алгоритма с реформатированием в сагиттальной ± корональной плоскости

КТ, МРТ при хроническом риносинусите
(Слева) Аксиальная ADC-карта у этого же пациента подтверждает рестрикцию диффузии как причину гиперинтенсивного сигнала при MPT DWI. В содержимом левой верхнечелюстной пазухи определяется снижение интенсивности сигнала, в слизистой оболочке на периферии интенсивность сигнала повышена.
(Справа) При аксиальной КТ в костном окне у пациента с хроническим фронтитом определяется утолщение слизистой оболочки, выраженное утолщение стенок пазух, особенно слева. Изменения слева имитируют фиброзную дисплазию.

в) Дифференциальная диагностика хронического риносинусита:

1. Грибковый синусит, мицетома:
• Затемнение пазухи; гиперденсное содержимое/кальцинаты
• Часто в условиях ХРС:
о Изменения костей могут имитировать ХРС

2. Аллергический грибковый синусит:
• Вариант ХРС у пациентов с астмой, аллергией
• Затемнение и вздутие пораженной пазухи с гиперденсным содержимым в центре

3. Полипоз носа/околоносовых пазух:
• Множественные полиповидные мягкотканные образования различной плотности в полости носа и пазухах
• Возможно вздутие пазухи и ремоделирование костных стенок
• Обычно возникает в условиях ХРС на фоне утолщения слизистой оболочки и затемнения пазухи

4. Острый риносинусит:
• Меньшая длительность; часто является следствием ОРВИ
• Утолщение слизистой, уровни жидкости и газа, пенистое содержимое
• Изменения костей отсутствуют

5. Синоназальный гранулематоз Вегенера:
• Узловое утолщение мягких тканей ± эрозии костей
• Поражение полости носа > пазух:
о Поражение носовых раковин и перегородки

6. Саркоидоз носа/околоносовых пазух:
• Узловое утолщение мягких тканей ± эрозии костей
• Поражение носа/околоносовых пазух: реже, чем гранулематоз Вегенера
• Преимущественное поражение полости носа и носовой перегородки

КТ, МРТ при хроническом риносинусите
(Слева) При аксиальной КТ в костном окне у пациента с гранулематозом Вегенера определяются типичные для ХРС изменения верхнечелюаных пазух, пневматизация которых, а также полости носа снижена вследствие наличия мягкотканного компонента. Определяется также остеит стенок пазух.
(Справа) При корональной КТ в костном окне у ребенка с муковисцидозом определяется утолщение слизистой оболочки обеих верхнечелюстных пазух, визуализируются уровни жидкости, подтверждающие присоединение острого инфекционною процесса на фоне хроническою воспаления. Остеит у этого ребенка еще не развился в силу его возраста.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Определение ХРС основано на симптомах; специфической этиологии нет
о Причины ХРС многочисленны, разнообразны и часто перекрываются:
- Воспаление играет большую роль, чем инфекция
- Биопленки (колонии бактерий, устойчивых к антибиотикам) снижают эффективность антибиотиков и выделяют медиаторы воспаления
о В этиологии ХРС играют роль множество факторов и процессов:
- Системные факторы (хозяина): аллергия, иммунодефицит, генетические/врожденные факторы, мукоцилиарная дисфункция, эндокринные нарушения, нейромеханизм
- Локальные факторы (хозяина): варианты анатомии, неоплазия, приобретенная мукоцилиарная дисфункция
- Факторы окружающей среды: микроорганизмы, ядовитые химикаты, медикаменты, травмы, операции
• Генетика:
о В большинстве случаев заболевание спорадическое
о Генетические факторы играют роль при причинном системном заболевании:
- Муковисцидоз, первичное нарушение подвижности ресничек, иммунодефицит
• Сопутствующие патологические изменения:
о Астма, аллергия (>50% пациентов с ХРС)
о Заболевания зубов верхней челюсти
о Полипоз носа/околоносовых пазух

2. Стадирование, классификация хронического риносинусита:
• Риносинусит: пять клинических категорий:
о Острый, подострый, хронический, острый рецидивирующий, обострение хронического ХРС
• ХРС может быть бактериальным, аллергическим, грибковым:
о Бактериальный ХРС:
- Бактерии могут инициировать ХРС, вызывать длительно текущее заболевание, или обострять неинфекционное воспаление
- Типичные возбудители: золотистый стафилококк, коагулазоотрицательные стафилококки, анаэробные и грам-отрицательные бактерии
о Аллергический ХРС:
- Цитокины и медиаторы аллергии → аллергическое воспаление носа → отек слизистой оболочки → обструкция устья
о Аллергический грибковый синусит:
- Эозинофильный ответ на наличие неинвазивных грибков

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Отек слизистой оболочки, гнойное отделяемое, полиповидные изменения, эритема

4. Микроскопия:
• Смешанная воспалительная инфильтрация: лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы, интерлейкин-8, интерферон-у
• Изменения прилежащих костей схожи с остеомиелитом

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Обструкция носа, выделения из носа, гипосмия, аносмия
• Другие признаки/симптомы:
о Боль в лице, ощущение распирания, головная боль
• Определение ХРС: воспаление/инфекция носа/околоносовых пазух длительностью >12 недель
• Эндоскопия носа и КТ: количественная оценка поражения слизистой оболочки и точечный забор содержимого для культурального исследования

2. Демография:
• Возраст:
о Любой
• Эпидемиология:
о ХРС: 18-20 миллионов обращений к врачу в год (в США)
о Распространенность ХРС сложно оценить вследствие неоднородности заболевания и неточности диагностики

3. Течение и прогноз:
• Персистирующий, рецидивирующий синусит часто не поддается медикаментозному лечению
• Часто связан с аллергией, вариантами анатомии:
о У пациентов с эозинофилией слизистой оболочки исход хуже
• Эндоскопическое исследование носа - наилучший объективный способ оценки рецидива

4. Лечение:
• Медикаментозная терапия: антибиотики, противогрибковые, сосудосуживающие, антигистаминные препараты, топические стероиды (при аллергии)
• Коррекция коморбидных состояний (ингаляционная восприимчивость, полипы, инфекции, иммунодефицит) критична для успешного лечения ХРС
• Операция резервируется для случаев, не поддающихся медикаментозному лечению:
о Функциональная эндоскопическая хирургия пазух - метод выбора

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• КТ-метод выбора при ХРС:
о Для оценки изменений костей и идентификации вариантов анатомии, предрасполагающих к рецидиву заболевания

2. Советы по интерпретации изображений:
• Утолщение слизистой оболочки или затемнение пазухи без ее вздутия с сопутствующим утолщением/склерозом костей наиболее сопоставимо с ХРС
• КТ дает мало информации об этиологии изменений слизистой оболочки
• Запомните: симптоматика и лучевые изменения не соотносятся

ж) Список использованной литературы:
1. Hamilos DL: Pediatric chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol Allergy. 29(6):414-20,2015
2. Huang BY et al: Current trends in sinonasal imaging. Neuroimaging Clin N Am. 25(4):507-25, 2015
3. Joshi VM et al: Imaging in sinonasal inflammatory disease. Neuroimaging Clin N Am. 25(4):549-68, 2015
4. Reddy CE et al: Imaging of granulomatous and chronic invasive fungal sinusitis: comparison with allergic fungal sinusitis, Otolaryngol Head Neck Surg. 143(2):294-300, 2010
5. Nair S: Correlation between symptoms and radiological findings in patients of chronic rhinosinusitis: a modified radiological typing system. Rhinology. 47(2):181 -6, 2009
6. Chan Y et al: An update on the classifications, diagnosis, and treatment of rhinosinusitis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 17(3):204-8, 2009
7. Mafee MF et al: Imaging of rhinosinusitis and its complications: plain film, CT, and MRI. Clin Rev Allergy Immunol. 30(3): 165-86, 2006
8. Benninger MS et al: Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology. Otolaryngol Head Neck Surg. 129(3 Sup-pl):S1-32, 2003
9. Emanuel IA et al: Chronic rhinosinusitis: allergy and sinus computed tomography relationships. Otolaryngol Head Neck Surg. 123(6):687-91, 2000
10. Krouse JH: Computed tomography stage, allergy testing, and quality of life in patients with sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 123(4):389-92, 2000

- Также рекомендуем "Осложнения риносинусита - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.2.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.