2. Определения:
• Осложнения ОРС или ХРС: кости и мягкие ткани, глазницы, полость черепа:
о Поверхностные осложнения: остеомиелит, подапоневротический абсцесс («одутловатая» опухоль Попа), септический тромбофлебит
о Осложнения со стороны орбит: пресептальный целлюлит/абсцесс, ППА, воспаление наружных мышц глаза, оптический неврит, септический тромбофлебит
о Интракраниальные осложнения: менингит, ЭДА, СДЭ, церебрит, абсцесс мозга, ТКС
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о ППА: экстракональное объемное образование с гиподенсным центром, накапливающее контраст по периферии, с инфильтрацией окружающей жировой ткани
о ТКС: расширение и неравномерное контрастное усиление кавернозного синуса, расширение или тромбоз верхней глазной вены (ВГВ)
о ЭДА и СДЭ: экстрааксиальное скопление жидкости в эпи- или субдуральном пространстве (соответственно), со снижением коэффициента диффузии и контрастным усилением прилежащих мозговых оболочек
о Абсцесс мозга: объемное образование в паренхиме с контрастным усилением в виде «кольца», с равномерно толстыми стенками, снижением диффузии в центре, окружающим вазогенным отеком
• Локализация:
о ППА: верхнее (фронтит), внутреннее (этмоидит), нижнее (гайморит) экстракональное пространство возле верхней, внутренней или нижней прямой мышцы (соответственно)
о ЭДА и СДЭ: ниже лобной кости (фронтит, этмоидит): над плато клиновидной кости (сфеноидит)
о Абсцесс мозга: чаще всего в лобных долях (фронтит)
о Подапоневротический абсцесс: мягкие ткани спереди от лобных пазух
• Морфология:
о ППА: веретеновидной формы, прилежит к верхней или нижней стенке орбиты, глазничной пластинке
о ТКС: выбухание наружного края пораженного кавернозного синуса
о ЭДА: линзовидное скопление гноя рядом с инфицированной пазухой
о СДЭ: серповидное скопление гноя, принимающее форму прилежащего полушария
о Церебрит: отек головного мозга без четких границ
о Церебральный абсцесс: округлое или овоидное скопление в паренхиме
(Слева) При сагиттальной МРТ Т1ВИ С+ определяется утолщение и контрастное усиление мягких тканей лба, соотносящееся с диагнозом «одутловатой» опухоли Попа (подапоневротический абсцесс), обусловленной фронтитом. Обратите внимание на дренирующий синусный тракт. Определяются интракраниальные осложнения: менингит и абсцесс лобной доли.
(Справа) При аксиальной МРТ Т2 ВИ FS определяется отек мягких тканей лба и снижение пневматизации лобных пазух. Визуализируется абсцесс мозга с гипоинтенсивным ободком, окруженный обширным вазогенным отеком.
2. КТ при осложнений риносинусита:
• КТ с КУ:
о ППА:
- Экстракональное скопление жидкости: гиподенсное в центре, с периферическим контрастным усилением
- Инфильтрация окружающей клетчатки, отек вовлеченных экстраокулярных мышц ± дефект стенки пазухи
о ТКС:
- Неравномерное или ↓ контрастное усиление синуса по сравнению с противоположной стороной
- Выбухание наружных краев (отек) кавернозного синуса
- Расширение ВГВ
о СДЭ:
- Экстрааксиальное субдуральное скопление с гиподенсным центром и контрастным усилением прилежащей твердой оболочки
о Абсцесс мозга:
- Очаг с «кольцом» контрастного усиления, равномерной толстой стенкой, окруженной гиподенсным вазогенным отеком
о Остеомиелит черепа/подапоневротический абсцесс:
- Фокальный лизис кости, секвестрация, реактивный остеосклероз
- Фокальное скопление жидкости, накапливающее контраст в виде ободка, подапоневротический абсцесс
3. МРТ при осложнений риносинусита:
• ППА:
о Экстракональное скопление с периферическим контрастным усилением, снижением коэффициента диффузии в центре, низким или промежуточным Т1 сигналом, ↑ Т2
• ТКС:
о Расширение, неравномерное контрастирование кавернозного синуса
о Расширение или тромбоз ВГВ (отсутствие тока жидкости)
о Возможно увеличение экстраокулярных мышц вследствие венозного застоя
о Возможно сужение сонных артерий возле синуса
• СДЭ:
о Серповидное экстрааксиальное субдуральное скопление жидкости с контрастированием в виде «ободка», со снижением коэффициента диффузии в центре, ↓ Т1, ↑ Т2
о Контрастирование прилежащей твердой оболочки
• ЭДА:
о Линзовидное экстрааксиальное эпидуральное скопление с контрастным усилением в виде «ободка», со снижением коэффициента диффузии в центре, ↓ Т1, ↑ Т2
о Обычно возле пораженной пазухи
• Церебрит:
о Аморфный гиперинтенсивный участок мозга на Т2 или FLAIR
о Отсутствие периферического контрастного усиления на Т1 С+
• Абсцесс мозга:
о Очаг с равномерно утолщенной стенкой и кольцевидным накоплением контраста
о Снижение коэффициента диффузии в центре, ↓ Т1, ↑ Т2
о ↓ Т2 в «кольце», окруженном вазогенным отеком (↑ Т2)
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с КУ при ППА; MPT С+ с ДВИ при интракраниальных осложнениях
• Выбор протокола:
о ППА: тонкосрезовая (1 мм) аксиальная КТ пазух/глазниц после введения контраста с корональным реформатированием
о ТКС: мультипланарная МРТ (гадолиний С+); постконтрастные томограммы с жироподавлением; тонкие аксиальные и корональные срезы кавернозных синусов/орбит; SPGR С+ для оценки ТКС
о СДЭ/ЭДА/церебрит/абсцесс мозга: мультипланарная МРТ с гадолинием; ДВИ (обязательно)
(Слева) При аксиальной КТ с КУ над глазничной пластинкой визуализируется поднадкостничный абсцесс, накапливающий контраст в виде «ободка»: пневматизация ячеек решетчатой кости снижена. Обратите внимание на распространенный интракональный отек/тяжистость, проптоз, диффузный пресептальный отек у пациента с синуситом, осложненным орбитальным и пресептальным целлюлитом.
(Справа) При корональной МРТ Т1 ВИ С+ FS у пациента с фронтитом и этмоидитом, осложненным абсцессом экстраконального пространства, определяется смещение глазного яблока вследствие объемного воздействия.
1. Поднадкостничный постсептальный абсцесс:
• Идиопатическая воспалительная псевдоопухоль орбиты
• Экстракональное новообразование:
о Лимфопролиферативная опухоль орбиты
о Рабдомиосаркома
2. Тромбоз кавернозного синуса:
• Идиопатическая воспалительная псевдоопухоль основания черепа
• Новообразования кавернозного синуса:
о Менингиома
о Неходжкинская лимфома носа/околоносовых пазух
о Периневральная опухоль жевательного пространства ЧН V (3)
4. Церебрит или абсцесс мозга:
• Ушиб головного мозга
• Рассеянный склероз
• Глиобластома
• Изменения мозга после облучения и химиотерапии
(Слева) При аксиальной МРТ Т1 ВИ С+ у пациента с двусторонним тромбозом кавернозных синусов, обусловленным пансинуситом, визуализируются тромбы, не накапливающие контраст, в обоих кавернозных синусах. Определяется утолщение твердой оболочки вдоль намета мозжечка и большого крыла клиновидной кости слева.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ у этого же пациента определяется расширение обеих верхних глазных вен; видны дефекты наполнения на всем протяжении вены справа и в задних отделах вены слева.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Интраорбитальные и интракраниальные осложнения более вероятны при ОРС; костные осложнения чаще при ХРС:
- Осложнения преимущественно обусловлены бактериальной инфекцией (реже-грибковой)
- Описаны синокутанные фистулы при хроническом фронтите
о ППА: по бесклапанным решетчатым венам инфекция из решетчатой кости может распространяться в орбиту через тонкую глазничную пластинку:
- Этмоидит > сфеноидит > фронтит > гайморит
о ТКС: септический тромбофлебит глазных вен:
- Из верхнечелюстной пазухи по нижней глазной вене, из сфеноидальной пазухи через крыловидное сплетение
о Подапоневротический абсцесс («одутловатая» опухоль Потта): остеотромбофлебит вследствие фронтита
о Интракраниальные осложнения: чаще всего на фоне фронтита, по сети эмиссарных вен-сплетению Бехчета, соединяющему слизистую оболочку пазух с оболочками мозга:
- Фронтит >> сфеноидит > этмоидит > гайморит
• Сопутствующие патологические изменения:
о Менингит/менингоэнцефалит ± инфаркт
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о ППА: проптоз, хемоз, снижение остроты зрения, ограничение подвижности глазных яблок
о Подапоневротический абсцесс: отек лба
о ТКС: пациенты в тяжелом состоянии с жалобами на боль в глазах, параличами ЧН, признаками менингита
о СДЭ/ЭДА: головная боль, лихорадка, признаки объемного воздействия
о Абсцесс мозга: головная боль, судороги, неврологический дефицит в зависимости от локализации
2. Демография:
• Возраст:
о Осложнения PC со стороны орбит: чаще у детей
о Интракраниальные осложнения: чаще у подростков и до возраста 20-30 лет
• Пол:
о Интракраниальные осложнения: чаще у мужчин
• Эпидемиология:
о у 3% пациентов с синуситом: воспаление пресептальных тканей или орбиты:
- Перманентное осложнение со стороны глаз: 4,5% синогенных инфекций орбиты
- 15-20% случаев оптического неврита связаны с сфеноидитом и задним этмоидитом (риногенный оптический неврит)
о Головная боль: в 3% обусловлена синуситом
о Интракраниальный абсцесс: в 3% связан с синуситом
3. Течение и прогноз:
• Вероятное прогрессирование осложнений со стороны орбиты при отсутствии лечения:
о Периорбитальный целлюлит → ППА → ТКС → менингит -СДЭ — абсцесс мозга
о Прогноз великолепный при своевременной антибиотикотера-пии и дренировании
• Интракраниальные осложнения → смертность при отсутствии диагностики и своевременного лечения 50-80%
4. Лечение:
• Адекватная антибиотикотерапия во всех случаях
• Хирургическое вмешательство при ППА (функциональная эндоскопическая хирургия пазух), некоторых СДЭ, абсцессе мозга
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Лучевые методы визуализации имеют значение при неточном диагнозе, ухудшении состояния вопреки проводимому лечению
• Мультипланарная МРТ с контрастным усилением и ДВИ лучше подходит для оценки интракраниальных осложнений
2. Советы по интерпретации изображений:
• ППА сложно отличить от флегмоны
• С целью диагностики ТКС сравните размер и форму пораженного синуса с контрлатеральным
ж) Список использованной литературы:
1. Marchiano Е et al: Characteristics of patients treated for orbital cellulitis: an analysis of inpatient data. Laryngoscope. 126(3):554-9, 2016
2. Cotes C et al: Facial vein thrombophlebitis: an uncommon complication of sinusitis. Pediatr Radiol. 45(8): 1244-8, 2015
3. Dankbaar JW et al: Imaging findings of the orbital and intracranial complications of acute bacterial rhinosinusitis. Insights Imaging. 6(5):509-18, 2015
4. Fang A et al: Pediatric acute bacterial sinusitis: diagnostic and treatment dilemmas. Pediatr Emerg Care. 31(11):789-94; quiz 795-7, 2015
5. Cornelius R5 et al: ACR appropriateness criteria sinonasal disease. J Am Coll Radiol. 10(4):241-6, 2013
