МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ при осложнениях риносинусита

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Риносинусит (PC), острый риносинусит (ОРС), хронический риносинусит (ХРС)
• Поднадкостничный постсептальный абсцесс (ППА), тромбоз кавернозного синуса (ТКС), эпидуральный абсцесс (ЭДА), субдуральная эмпиема(СДЭ)

2. Определения:
• Осложнения ОРС или ХРС: кости и мягкие ткани, глазницы, полость черепа:
о Поверхностные осложнения: остеомиелит, подапоневротический абсцесс («одутловатая» опухоль Попа), септический тромбофлебит
о Осложнения со стороны орбит: пресептальный целлюлит/абсцесс, ППА, воспаление наружных мышц глаза, оптический неврит, септический тромбофлебит
о Интракраниальные осложнения: менингит, ЭДА, СДЭ, церебрит, абсцесс мозга, ТКС

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о ППА: экстракональное объемное образование с гиподенсным центром, накапливающее контраст по периферии, с инфильтрацией окружающей жировой ткани
о ТКС: расширение и неравномерное контрастное усиление кавернозного синуса, расширение или тромбоз верхней глазной вены (ВГВ)
о ЭДА и СДЭ: экстрааксиальное скопление жидкости в эпи- или субдуральном пространстве (соответственно), со снижением коэффициента диффузии и контрастным усилением прилежащих мозговых оболочек
о Абсцесс мозга: объемное образование в паренхиме с контрастным усилением в виде «кольца», с равномерно толстыми стенками, снижением диффузии в центре, окружающим вазогенным отеком
• Локализация:
о ППА: верхнее (фронтит), внутреннее (этмоидит), нижнее (гайморит) экстракональное пространство возле верхней, внутренней или нижней прямой мышцы (соответственно)
о ЭДА и СДЭ: ниже лобной кости (фронтит, этмоидит): над плато клиновидной кости (сфеноидит)
о Абсцесс мозга: чаще всего в лобных долях (фронтит)
о Подапоневротический абсцесс: мягкие ткани спереди от лобных пазух
• Морфология:
о ППА: веретеновидной формы, прилежит к верхней или нижней стенке орбиты, глазничной пластинке
о ТКС: выбухание наружного края пораженного кавернозного синуса
о ЭДА: линзовидное скопление гноя рядом с инфицированной пазухой
о СДЭ: серповидное скопление гноя, принимающее форму прилежащего полушария
о Церебрит: отек головного мозга без четких границ
о Церебральный абсцесс: округлое или овоидное скопление в паренхиме

КТ, МРТ при осложнениях риносинусита
(Слева) При сагиттальной МРТ Т1ВИ С+ определяется утолщение и контрастное усиление мягких тканей лба, соотносящееся с диагнозом «одутловатой» опухоли Попа (подапоневротический абсцесс), обусловленной фронтитом. Обратите внимание на дренирующий синусный тракт. Определяются интракраниальные осложнения: менингит и абсцесс лобной доли.
(Справа) При аксиальной МРТ Т2 ВИ FS определяется отек мягких тканей лба и снижение пневматизации лобных пазух. Визуализируется абсцесс мозга с гипоинтенсивным ободком, окруженный обширным вазогенным отеком.

2. КТ при осложнений риносинусита:
• КТ с КУ:
о ППА:
- Экстракональное скопление жидкости: гиподенсное в центре, с периферическим контрастным усилением
- Инфильтрация окружающей клетчатки, отек вовлеченных экстраокулярных мышц ± дефект стенки пазухи
о ТКС:
- Неравномерное или ↓ контрастное усиление синуса по сравнению с противоположной стороной
- Выбухание наружных краев (отек) кавернозного синуса
- Расширение ВГВ
о СДЭ:
- Экстрааксиальное субдуральное скопление с гиподенсным центром и контрастным усилением прилежащей твердой оболочки
о Абсцесс мозга:
- Очаг с «кольцом» контрастного усиления, равномерной толстой стенкой, окруженной гиподенсным вазогенным отеком
о Остеомиелит черепа/подапоневротический абсцесс:
- Фокальный лизис кости, секвестрация, реактивный остеосклероз
- Фокальное скопление жидкости, накапливающее контраст в виде ободка, подапоневротический абсцесс

3. МРТ при осложнений риносинусита:
• ППА:
о Экстракональное скопление с периферическим контрастным усилением, снижением коэффициента диффузии в центре, низким или промежуточным Т1 сигналом, ↑ Т2
• ТКС:
о Расширение, неравномерное контрастирование кавернозного синуса
о Расширение или тромбоз ВГВ (отсутствие тока жидкости)
о Возможно увеличение экстраокулярных мышц вследствие венозного застоя
о Возможно сужение сонных артерий возле синуса
• СДЭ:
о Серповидное экстрааксиальное субдуральное скопление жидкости с контрастированием в виде «ободка», со снижением коэффициента диффузии в центре, ↓ Т1, ↑ Т2
о Контрастирование прилежащей твердой оболочки
• ЭДА:
о Линзовидное экстрааксиальное эпидуральное скопление с контрастным усилением в виде «ободка», со снижением коэффициента диффузии в центре, ↓ Т1, ↑ Т2
о Обычно возле пораженной пазухи
• Церебрит:
о Аморфный гиперинтенсивный участок мозга на Т2 или FLAIR
о Отсутствие периферического контрастного усиления на Т1 С+
• Абсцесс мозга:
о Очаг с равномерно утолщенной стенкой и кольцевидным накоплением контраста
о Снижение коэффициента диффузии в центре, ↓ Т1, ↑ Т2
о ↓ Т2 в «кольце», окруженном вазогенным отеком (↑ Т2)

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с КУ при ППА; MPT С+ с ДВИ при интракраниальных осложнениях
• Выбор протокола:
о ППА: тонкосрезовая (1 мм) аксиальная КТ пазух/глазниц после введения контраста с корональным реформатированием
о ТКС: мультипланарная МРТ (гадолиний С+); постконтрастные томограммы с жироподавлением; тонкие аксиальные и корональные срезы кавернозных синусов/орбит; SPGR С+ для оценки ТКС
о СДЭ/ЭДА/церебрит/абсцесс мозга: мультипланарная МРТ с гадолинием; ДВИ (обязательно)

КТ, МРТ при осложнениях риносинусита
(Слева) При аксиальной КТ с КУ над глазничной пластинкой визуализируется поднадкостничный абсцесс, накапливающий контраст в виде «ободка»: пневматизация ячеек решетчатой кости снижена. Обратите внимание на распространенный интракональный отек/тяжистость, проптоз, диффузный пресептальный отек у пациента с синуситом, осложненным орбитальным и пресептальным целлюлитом.
(Справа) При корональной МРТ Т1 ВИ С+ FS у пациента с фронтитом и этмоидитом, осложненным абсцессом экстраконального пространства, определяется смещение глазного яблока вследствие объемного воздействия.

в) Дифференциальная диагностика осложнений риносинусита:

1. Поднадкостничный постсептальный абсцесс:
• Идиопатическая воспалительная псевдоопухоль орбиты
• Экстракональное новообразование:
о Лимфопролиферативная опухоль орбиты
о Рабдомиосаркома

2. Тромбоз кавернозного синуса:
• Идиопатическая воспалительная псевдоопухоль основания черепа
• Новообразования кавернозного синуса:
о Менингиома
о Неходжкинская лимфома носа/околоносовых пазух
о Периневральная опухоль жевательного пространства ЧН V (3)

3. Субдуральная эмпиема:
• Субдуральная гигрома
• Хроническая субдуральная гематома

4. Церебрит или абсцесс мозга:
• Ушиб головного мозга
• Рассеянный склероз
• Глиобластома
• Изменения мозга после облучения и химиотерапии

КТ, МРТ при осложнениях риносинусита
(Слева) При аксиальной МРТ Т1 ВИ С+ у пациента с двусторонним тромбозом кавернозных синусов, обусловленным пансинуситом, визуализируются тромбы, не накапливающие контраст, в обоих кавернозных синусах. Определяется утолщение твердой оболочки вдоль намета мозжечка и большого крыла клиновидной кости слева.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ у этого же пациента определяется расширение обеих верхних глазных вен; видны дефекты наполнения на всем протяжении вены справа и в задних отделах вены слева.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Интраорбитальные и интракраниальные осложнения более вероятны при ОРС; костные осложнения чаще при ХРС:
- Осложнения преимущественно обусловлены бактериальной инфекцией (реже-грибковой)
- Описаны синокутанные фистулы при хроническом фронтите
о ППА: по бесклапанным решетчатым венам инфекция из решетчатой кости может распространяться в орбиту через тонкую глазничную пластинку:
- Этмоидит > сфеноидит > фронтит > гайморит
о ТКС: септический тромбофлебит глазных вен:
- Из верхнечелюстной пазухи по нижней глазной вене, из сфеноидальной пазухи через крыловидное сплетение
о Подапоневротический абсцесс («одутловатая» опухоль Потта): остеотромбофлебит вследствие фронтита
о Интракраниальные осложнения: чаще всего на фоне фронтита, по сети эмиссарных вен-сплетению Бехчета, соединяющему слизистую оболочку пазух с оболочками мозга:
- Фронтит >> сфеноидит > этмоидит > гайморит
• Сопутствующие патологические изменения:
о Менингит/менингоэнцефалит ± инфаркт

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о ППА: проптоз, хемоз, снижение остроты зрения, ограничение подвижности глазных яблок
о Подапоневротический абсцесс: отек лба
о ТКС: пациенты в тяжелом состоянии с жалобами на боль в глазах, параличами ЧН, признаками менингита
о СДЭ/ЭДА: головная боль, лихорадка, признаки объемного воздействия
о Абсцесс мозга: головная боль, судороги, неврологический дефицит в зависимости от локализации

2. Демография:
• Возраст:
о Осложнения PC со стороны орбит: чаще у детей
о Интракраниальные осложнения: чаще у подростков и до возраста 20-30 лет
• Пол:
о Интракраниальные осложнения: чаще у мужчин
• Эпидемиология:
о у 3% пациентов с синуситом: воспаление пресептальных тканей или орбиты:
- Перманентное осложнение со стороны глаз: 4,5% синогенных инфекций орбиты
- 15-20% случаев оптического неврита связаны с сфеноидитом и задним этмоидитом (риногенный оптический неврит)
о Головная боль: в 3% обусловлена синуситом
о Интракраниальный абсцесс: в 3% связан с синуситом

3. Течение и прогноз:
• Вероятное прогрессирование осложнений со стороны орбиты при отсутствии лечения:
о Периорбитальный целлюлит → ППА → ТКС → менингит -СДЭ — абсцесс мозга
о Прогноз великолепный при своевременной антибиотикотера-пии и дренировании
• Интракраниальные осложнения → смертность при отсутствии диагностики и своевременного лечения 50-80%

4. Лечение:
• Адекватная антибиотикотерапия во всех случаях
• Хирургическое вмешательство при ППА (функциональная эндоскопическая хирургия пазух), некоторых СДЭ, абсцессе мозга

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Лучевые методы визуализации имеют значение при неточном диагнозе, ухудшении состояния вопреки проводимому лечению
• Мультипланарная МРТ с контрастным усилением и ДВИ лучше подходит для оценки интракраниальных осложнений

2. Советы по интерпретации изображений:
• ППА сложно отличить от флегмоны
• С целью диагностики ТКС сравните размер и форму пораженного синуса с контрлатеральным

ж) Список использованной литературы:
1. Marchiano Е et al: Characteristics of patients treated for orbital cellulitis: an analysis of inpatient data. Laryngoscope. 126(3):554-9, 2016
2. Cotes C et al: Facial vein thrombophlebitis: an uncommon complication of sinusitis. Pediatr Radiol. 45(8): 1244-8, 2015
3. Dankbaar JW et al: Imaging findings of the orbital and intracranial complications of acute bacterial rhinosinusitis. Insights Imaging. 6(5):509-18, 2015
4. Fang A et al: Pediatric acute bacterial sinusitis: diagnostic and treatment dilemmas. Pediatr Emerg Care. 31(11):789-94; quiz 795-7, 2015
5. Cornelius R5 et al: ACR appropriateness criteria sinonasal disease. J Am Coll Radiol. 10(4):241-6, 2013

- Также рекомендуем "Аллергический грибковый синусит - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.2.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.