МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ при инвазивном грибковом синусите

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Инвазивный грибковый синусит
• Острый инвазивный грибковый риносинусит (ОИГРС)
• Хронический инвазивный грибковый риносинусит (ХИГРС)
• Гранулематозный инвазивный грибковый риносинусит (ГИГРС)

2. Определения:
• ОИГРС: быстро прогрессирующая (часы-дни) трансмукозальная грибковая инфекция пазух у пациентов с иммунодефицитом, с инвазией сосудов, костей, мягких тканей, орбит и интракраниальных структур, приводящая к «сухой гангрене»
• ХИГРС: индолентная (недели-месяцы) инфекция (демитиазные > гиалиновые формы или мукормикозы); более тяжелый иммунодефицит, чем при ОИГРС
• ГИГРС: преимущественно обнаруживается в Судане, Индии, Пакистане, Саудовской Аравии: постепенная грибковая инвазия орбит, носа, околоносовых пазух, верхней челюсти с характерными неказеозными гранулемами

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Снижение пневматизации пазухи с фокальными эрозиями костей, инфильтрацией окружающих мягких тканей, отсутствием контрастирования слизистой оболочки
о ≥2 положительных признаков из семи: 100% специфичность и 100% ППЗ:
- Инвазия периантрального жира, орбиты, крылонебной ямки, носослезного протока, слезного мешка; изъязвление носовой перегородки; деструкция костей
• Локализация:
о ОИГРС: часто начинается в средней носовой раковине, распространяясь в верхнечелюстную и решетчатую пазухи > основную пазуху:
- Возможно распространение из пазухи в любом направлении с инвазией соседних структур
о ХИГРС: в основном решетчатые и сфеноидальные пазухи
• Морфология:
о Плохо отграниченный/опухолевидный патологический очаг

КТ, МРТ при инвазивном грибковом синусите
(Слева) При аксиальной КТ без КУ у пациента с диабетом и мукормикозом (ОИГРС) определяется циркулярное поражение правой верхнечелюстной пазухи с выраженными эрозиями задней стенки и замещением жировой клетчатки ретроантральной области и крылонебной ямки мягкотканным компонентом.
(Справа) При аксиальной МРТ Т1 С+ FS визуализируются фокальные неконтрастирующи-еся зоны в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи, соотносящиеся с некротическим струпом, жировая клетчатка ретро-антральной области и крылонебной ямки замещена мягкотканный компонентом.

2. КТ при инвазивном грибковом синусите:
• КТ без КУ:
о Наиболее ранние изменения = одностороннее утолщение мягких тканей носа
о Полное или частичное снижение пневматизации пораженной пазухи с мягкоктанным компонентом; утолщение слизистой оболочки
о Повышение плотности содержимого подозрительно на грибковую инфекцию, чаще хроническую, чем острую
о Фокальные эрозии стенок пазухи:
- Эрозия костей минимальна, т.к. грибы распространяются вдоль сосудов
о Инфильтрация прилежащего жира и мягких тканей:
- Верхнечелюстная пазуха: инфильтрация предчелюстного жира (переднего, предчелюстного или ретроантрального)
- Может не сочетаться с деструкцией костей вследствие распространения по периваскулярным каналам
- Может быть обусловлена отеком вследствие застоя в сосудах, инфильтрации тканей грибками
• КТ с КУ:
о Возможно контрастирование периантральных мягких тканей, соседних мышц
• КТА:
о Сужение/окклюзия артерий; оценка территориальной ишемии, обнаружение псевдоаневризм
• КТВ: для идентификации тромбоза кавернозного синуса

3. МРТ при инвазивном грибковом синусите:
• Т1ВИ:
о Вариабельный сигнал в содержимом вовлеченной пазухи:
- Зависит от содержания белка/воды, наличия грибов
о ↓ сигнала (как в мягких тканях) в периантральной клетчатке:
- Ключевая последовательность для обнаружения инфильтрации жировых пластинок
• Т2ВИ:
о Вариабельная интенсивность содержимого в пазухах
- Грибы могут обусловливать гипоинтенсивный (Т2) сигнал
о FS: гиперинтенсивный отек
• Т1ВИ С+:
о Отсутствие контрастного усиления:
- Гипоинтенсивная слизистая оболочка, не накапливающая контраст (симптом черной носовой раковины): некротический струп
о Контрастное усиление вовлеченных мягких тканей
о Лептоменингеальное контрастное усиление
• МРА:
о Поражение сосудов (сужение, нарушение целостности, тромбоз)

4. Ангиография:
• Сужение, пересечение, тромбоз, псевдоаневризма

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с КУ в мягкотканном и костном окне для оценки инфильтрации мягких тканей и эрозий костей
о МРТ больше подходит для оценки интраорбитального и интракраниального распространения, определения размеров очагов, не накапливающих контраст

КТ, МРТ при инвазивном грибковом синусите
(Слева) При корональной КТ без КУ у пациента с диабетом, почечной недостаточностью, жалобами на боль в глазу определяется снижение пневматизации левой верхнечелюстной пазухи, ячеек решетчатой кости с выраженным эктра- и интракональным ретроорбитальным мягкотканным компонентом, окружающим и смещающим внутреннюю и нижнюю прямые мышцы.
(Справа) При аксиальной МРТ Т1 определяется поражение решетчатой пазухи с чрескостным распространением в ретрорбитальные мягкие ткани. Была выполнена экзентерация орбиты, максиллэктомия, этмоидэктомия, подтвердился ОИГРС (Mucor).

в) Дифференциальная диагностика инвазивного грибкового синусита:

1. Осложненный риносинусит:
• Пациент может иметь нормальный иммунный статус
• Эрозии костей менее вероятны
• Уровень однородной жидкости и газа, утолщение слизистой оболочки
• Осложнения: поднадкостничный постсептальный абсцесс, тромбоз кавернозного синуса, менингит и абсцесс мозга (могут выглядеть аналогично ОИГРС)

2. Гранулематоз носа/пазух с полиангиитом:
• Поражение полости носа (перегородки и носовых раковин)
• Менее опухолеподобный мягкотканный компонент, выраженные эрозии костей
• Возможно вовлечение орбит и основания черепа

3. Плоскоклеточный рак носа/пазух:
• Обычно у пациентов с иммунодефицитом
• Чаще всего в верхнечелюстной пазухе
• Солидное объемное образование с деструкцией костей

4. Неходжкинская лимфома носа/пазух:
• Солидное однородное объемное образование в полости носа
• ↓ сигнала (Т2) вследствие ↑ ядерно-цитоплазматического отношения может имитировать грибы

КТ, МРТ при инвазивном грибковом синусите
(Слева) При аксиальной КТ без КУ у пациента с диабетом определяется относительно легкое поражение слизистой оболочки правой верхнечелюстной пазухи. Обращает на себя внимание замещение предчелюстной и ретроантральной жировой клетчатки инфильтративным мягкотканным компонентом (подтвержденный ОИГРС, Mucor). Определяется незначительное нарушение целостности костей задней стенки верхнечелюстной пазухи.
(Справа) При аксиальной MPA (ТОР) после экзентерации правой орбиты определяется неравномерное сегментарное сужение просвета кавернозного сегмента правой внутренней сонной артерии вследствие ОИГРС (Mucor).

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Инвазия сосудов и мягких тканей грибами у пациентов высокого риска с нейтропенией/дисфункцией нейтрофилов:
- Плохо контролируемый сахарный диабет (48%), в половине случаев с диабетическим кетоацидозом
- Злокачественные новообразования крови (39%)
- Использование кортикостероидов (28%)
- Почечная или печеночная недостаточность (7%)
- Трансплантация паренхиматозного органа (6%)
- ВИЧ/СПИД (2%)
- Аутоиммунное заболевание (1%)
о Редко встречается у пациентов с ненарушенной иммунной функцией
о Распространение из пазух: инвазия сосудов

2. Стадирование, классификация инвазивного грибкового синусита:
• Три различных кпинических/патологических подгруппы ОИГРС:
о Острый (фульминантный) инвазивный ГРС
о Хронический инвазивный ГРС
о Гранулематозный инвазивный ГРС
• Диагностика заключается в обнаружении инвазивных грибов путем биопсии слизистой оболочки, подслизистой основы, кости

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• ОИГРС: некроз, искажение цвета тканей, обусловленное грибами

4. Микроскопия:
• ОИГРС:
о Инвазия гифами слизистой/подслизистой оболочки и кровеносных сосудов
о Инфаркт и нейтрофильный инфильтрат
• ХИРГС:
о Плотное скопление гифов, в единичных случаях инвазия сосудов
о Разбросанные зоны воспаления
о >50% Aspergillus fumigatus
• ГИГРС:
о Неказеозный гранулематоз с выраженным фиброзом и немногочисленными гифами
о Васкулит, сосудистая пролиферация, периваскулярный фиброз
о Чаще всего Aspergillus flaws

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о ОИГРС: отек лица (65%), лихорадка (63%), заложенность носа (52%), глазная симптоматика (50%), головная боль (46%), параличи ЧН (42%)
о ХИГРС: боль, заложенность носа, носовое кровотечение, полипоз
о ГИГРС: объемное образование (увеличение) щек, орбит, носа/пазух
• Клинический профиль:
о ОИГРС: быстро прогрессирующая (часы-дни) инвазивная грибковая инфекция у иммуноскомпроментированного пациента
о ХИГРС: медленный деструктивный процесс (> 12 недель) у пациента с СПИД, СД, на фоне приема кортикостероидов:
- Может обнаруживаться у пациента с иммунодефицитом
- Может развиться спустя месяцы/годы, персистировать, рецидивировать
о ГИГРС: увеличение щек, объемное образование глазниц, но-са/пазух (> 12 недель) у иммунокомпетентного хозяина

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно у взрослых, средний возраст 42 года
• Пол:
о Мужской 67%, женский 43%
• Эпидемиология:
о Пациенты с диабетом или иммунодефицитом и предрасполагающими состояниями
о ГИГРС: Судан, Индия, Пакистан, Саудовская Аравия

3. Течение и прогноз:
• ОИГРС: без адекватного хирургического и медикаментозного лечения может быть быстро прогрессирующим (часы-дни) и фатальным:
о Смертность 50-80%
о Наилучший прогноз: если заболевание ограничено пазухами и проксимальными тканями, при диабете; отсутствии патологических очагов, не накапливающих контраст, вне носа/пазух
о Неблагоприятный прогноз: поражение орбит и интракраниальных структур, персистирующие очаги, не накапливающие контраст, после хирургического лечения, активные болезни крови
о ОИГРС (основной пазухи) может приводить к тромбозу кавернозного синуса, окклюзии сонных артерий, формированию грибковой аневризмы, дисфункции ЧН, инфаркту мозга

4. Лечение:
• Радикальная санация до достижения гистопатологически нормальной ткани:
о Преоперативная идентификация неконтрастирующихся очагов необходима для примерного определения краев резекции
• Противогрибковая терапия амфотерицином В:
о Грибки рода Mucor нечувствительны к азолам
• Коррекция состояний, приводящих к иммунодефициту

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• ОИГРС у пациента с диабетом/иммунодефицитом с заболеванием верхнечелюстных пазух и «грязной» периантральной клетчаткой, даже если эрозия костей отсутствует

2. Советы по интерпретации изображений:
• Нельзя ошибочно принимать периантральный жир вариабельного объема или нормальную мускулатуру за инфильтрацию жировой клетчатки
• Оцените поражение орбит, полости черепа
• Тщательно оцените кавернозные синусы, основную артерию и внутренние сонные артерии при сфеноидальном ОИГРС
• На пре- и постоперационных томограммах нужно искать неконтрастирующиеся очаги

ж) Список использованной литературы:
1. Fu КА et al: Basilar artery territory stroke secondary to invasive fungal sphenoid sinusitis: a case report and review of the literature. Case Rep Neurol. 7(1 ):51 -8, 2015
2. Gupta R et al: Allergic fungal rhino sinusitis with granulomas: a new entity? Med Mycol. 53(6):569-75, 2015
3. Kim JH et al: The prognostic value of gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging in acute invasive fungal rhinosinusitis. J Infect. 70(0:88-95, 2015
4. Middlebrooks EH et al: Acute invasive fungal rhinosinusitis: a comprehensive update of CT findings and design of an effective diagnostic imaging model. AJNR Am J Neuroradiol. 36(8): 1529-35, 2015
5. Rupa V et al: Current therapeutic protocols for chronic granulomatous fungal sinusitis. Rhinology. 53(2):181 -7, 2015
6. Lee DH et al: Invasive fungal sinusitis of the sphenoid sinus. Clin Exp Otorhino-laryngol. 7(31:181-7, 2014
7. Aribandi M et al: Imaging features of invasive and noninvasive fungal sinusitis: a review. Radiographics. 27(5):1283-96, 2007
8. Silverman CS et al: Periantral soft-tissue infiltration and its relevance to the early detection of invasive fungal sinusitis: CT and MR findings. AJNR Am J Neuroradiol. 19(2): 321-5, 1998

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.2.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.