3. Определения:
• Разрыв вдоль вертикальной длинной оси мениска
• Красная зона мениска: периферическая треть мениска; сосудистая зона
• Переход красной зоны мениска в белую: средняя треть мениска
• Белая зона мениска: центральная треть мениска, рядом со свободным краем
• Менискэктомия: резекция части или всего (редко) оторванного мениска
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Линейный гиперинтенсивный сигнал от внутреннего вещества мениска:
- Контактирует с одной или обеими суставными поверхностями мениска
- Распространяется через различную часть мениска, спереди-назад
• Локализация:
о Обычно во внешней трети мениска (в красной зоне)
о Обычно локализуется в заднем роге:
- ± распространение на тело, а в дальнейшем на передний рог
о Может поражаться или распространяться в область соединения мениска и капсулы:
- Особенно в задней части медиального мениска
• Размер:
о От 1-2 мм в длину до поражения всего мениска
о От 1-2 мм в глубину или на всю глубину мениска
• Морфология:
о Вертикально-ориентированный разрыв вещества мениска, распространяющийся на верхнюю и/или нижнюю суставную поверхность
о Разрывы распространяются через длинный сегмент мениска и могут смещаться:
- Разрыв по типу ручки лейки со смещением срединного фрагмента в межмыщелковую вырезку:
Медиальный > латеральный мениск
- Перевернутый мениск со смещением заднего рога кпереди:
Латеральный > медиальный мениск
(Слева) МРТ PDВИ, сагиттальный срез: у пациента с разрывом передней крестообразной связки (ПКС) (изображение отсутствует) определяется периферический ВПР медиального мениска. Центральный фрагмент мениска достаточно крупный настолько, что мог быть ошибочно принят за целый задний рог и интерпретирован как неповрежденный.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется гиперинтенсивный сигнал от разрыва и темная ткань мениска на периферии разрыва. Периферический ВПР может быть с легкостью определяться на последовательностях чувствительных к жидкости.
(Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется вертикальный продольный разрыв заднего отдела медиального мениска. Этот разрыв немного смещен. Небольшой периферический фрагмент мениска позволяет отличить данный разрыв от отделения мениска от капсулы.
(Справа) МРТ PDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется продольное направление разрыва, распространяющаяся через задний рог медиального мениска. Разрыв распространяется в заднюю ветвь мениска.
(Слева) МР-артрография, Т1, коронарный срез: определяется вертикальный продольный разрыв медиального мениска с небольшим смещением. Этот разрыв возник в области перехода красной зоны мениска в белую.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этою же пациента определяется продольный разрыв средней части тела медиального мениска. Такой разрыв встречается редко, поскольку он возник в области перехода красной зоны мениска в белую, вместо более типичной локализации в периферической (красной) зоне. Разрывы в сосудистой красной зоне чаще заживают спонтанно.
2. КТ при вертикальном продольном разрыве мениска коленного сустава:
• КТ-артрография:
о Затек контраста в вертикальный линейный дефект в верхнюю и/или нижнюю суставную поверхность:
- Лучше всего визуализируется на реконструкциях коронарных и сагиттальных изображений
3. МРТ при вертикальном продольном разрыве мениска коленного сустава:
• Вертикально-ориентированный, линейный гиперинтенсивный сигнал от внутреннего вещества мениска, контактирующий с верхней и/или нижней суставной поверхностью
• Разрыв в целом ориентирован параллельно продольным волокнам/оси мениска
• Обычно равная дистанция от периферического края мениска до всей длины разрыва
• Чаще всего локализуются в периферической трети (красной зоне) мениска
• Редко в белой зоне (возле свободного края)
• Обычно начинается с заднего рога
о Отмечается различное распространение разрыва кпереди от тела и непосредственно в переднем роге
• Может визуализироваться изолированное поражение нижней > верхней суставной поверхности
• Поражение обеих верхней суставной поверхностей и нижней суставной поверхности может быть очаговым
• Лучше всего визуализируется на коротких ТЕ последовательностях (PD ВИ):
о Разрывы заднего рога лучше всего визуализируются на сагиттальных изображениях
о Разрывы тела лучше визуализируются на коронарных изображениях
о Тонкосрезовые аксиальные изображения также позволяют визуализировать ВПР
• Иногда остается яркой на Т2 ВИ, но с меньшей чувствительностью, чем на PD ВИ:
о Чрезвычайно редко периферические разрывы могут определяться на Т2 ВИ → крохотный периферический фрагмент мениска будет темным, но может быть серым и слабовыраженным на PDВИ
• Контраст затекает в разрыв при МР-артрографии:
о Выполнение МР-артрографии в обычной ситуации не обязательно
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Взаимосвязь коротких ТЕ коронарных и сагиттальных последовательностей для выявления полного распространения разрыва
(Слева) МРТ PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется вертикальный продольный разрыв задней красной зоны медиального мениска. Этот разрыв был пропущен при первоначальном исследовании. Важно распознать такие разрывы, так как при отсутствии лечения возможно смещение. Одним из потенциальных осложнений является травма по типу ручки лейки.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется неповрежденное тело медиального мениска с отсутствием распространения вертикального продольного разрыва в этой области.
(Слева) MPT Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента через два месяца определяется разрыв медиального мениска по типу ручки лейки со смещением, с крупным фрагментом в межмыщелковой вырезке и ободком периферической ткани, оставшейся на месте.
(Справа) MPT PDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется вертикальный продольный разрыв переднего рога медиального мениска. Задний рог нормальный. Продольные разрывы, а также все разрывы, гораздо реже возникают в переднем роге, чем в заднем роге.
(Слева) МРТ PDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у пациента 16 лет с разрывом передней крестообразной связки (изображение отсутствует) определяется вертикальный продольный разрыв заднего рога медиального мениска.
(Справа) МРТ PDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента более латерально определяется вертикальный продольный разрыв в области белой зоны заднего отдела латерального мениска. Периферические вертикальные продольные разрывы, в частности, возникают чаще в сочетании с разрывами передней крестообразной связки.
1. Подколенное отверстие:
• Задний отдел латерального мениска
• В норме содержит суставную жидкость, не должно быть ошибочно принято за скопление жидкости в разрыве
• Ограничена подколенно-менисковыми фасцикулами сверху и снизу
2. Отделение мениска от капсулы:
• Травма возникает в области периферической границы мениска:
о Не во внутреннем веществе мениска
• Обычно у заднего рога медиального мениска
3. Место прикрепления мениско-бедреннной связки:
• Задний отдел латерального мениска
• Локализуется более срединно чем подколенное отверстие
4. Место прикрепления поперечного межменисковой связки:
• Особенно в области переднего рога латерального мениска
5. Изменения мениска после хирургического лечения:
• Оперативное вмешательство на мениске в анамнезе
• Может определяться гиперинтенсивный сигнал, распространяющийся на суставную поверхность на коротких ТЕ последовательностях
• Не должны быть настолько яркими, как скопление жидкости на Т2ВИ
6. Разрыв мениска по типу ручки лейки:
• При ВПР всегда имеется смещение фрагмента в межмыщелковую вырезку
(Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется линейный вертикальный продольный разрыв заднего рога на часть глубины латерального мениска. Разрыв расположен медиально от нормального подколенного отверстия. Подколенное сухожилие может визуализировать -ся более кзади.
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется вертикальный продольный разрыв заднего рога латерального мениска с небольшим смещением, со скоплением жидкости в разрыве. Вторая трещина, заполненная жидкостью, визуализируется между мениском и задней капсулой сустава, что указывает на частичный мениско-капсульный разрыв.
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента более латерально определяется небольшое дробление периферического фрагмента вертикального продольного разрыва заднего рога латерального мениска. Разрыв проходит через подколенное отверстие; подколенное сухожилие и может входит в капсулу сустава более кзади.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется вертикальный продольный разрыв со смещением, а также смещенный фрагмент, распространяющийся кпереди от подколенного отверстия.
(Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется вертикальный продольный разрыв в наиболее периферической области заднего отдела латерального мениска. Верхняя подколенно-менисковая фасцикула также разорвана.
(Справа) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется вертикальный продольный разрыв переднего рога латерального мениска. Нормальное соединение переднего рога и поперечной межменисковой связки имеет более косой ход, находясь под углом в передненижнем-задневерхнем направлении.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Иногда вследствие отдельного травматического поврежде-ния/эпизода травмы
о Обычно начинается в области заднего рога, распространяется кпереди
о Вследствие увеличенной осевой нагрузки совместно со сдвигающей силой
о Может быть вызван вращательно-смещающим механизмом травмы:
- Также вызывает разрыв передней крестообразной связки (ПКС)
• Сопутствующие состояния:
о Высокая встречаемость при разрыве ПКС: почти все ВПР возникают при остром или предшествующем разрыве ПКС:
- Медиальный и латеральный мениски
о Разрыв подколенно-менисковой фасцикулы указывает на высокую вероятность периферического ВПР заднего рога латерального мениска, даже если разрыв не визуализируется:
- Особенно при разрыве ПКС
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и болезненность вдоль линии сустава
• Другие признаки/симптомы:
о Запирание или потеря опоры на ногу при смещении фрагмента
• Клинический профиль:
о Часто встречается у спортсменов после острой травмы
2. Демография:
• Возраст:
о Подростки и молодые, активные взрослые
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о Второй по частоте тип разрыва
о ВПР заднего рога зачастую встречается при:
- Остром разрыве ПКС
- Хронической недостаточности ПКС
3. Течение и прогноз:
• Небольшие разрывы в области красной зоны с отсутствием смещения часто заживают спонтанно
• Могут распространяться в продольном направлении (кзади → спереди)
• Срединный фрагмент может смещаться → разрыв по типу ручки лейки:
о Обычно распространяется с нижней на верхнюю суставную поверхность (т.е. разрыв на всю толщину)
• Крупная резекция мениска → прогрессирующий остеоартрит
4. Лечение вертикального продольного разрыва мениска:
• Консервативное: небольшие разрывы в области красной зоны с отсутствием смещения могут заживать спонтанно
• Хирургическое:
о При сохранности ткани мениска, по возможности, → хирургическое восстановление
о Хирургическое восстановление мениска: разрывы в области красной зоны, стабильные при артроскопии, не являются сложными
о Резекция мениска: нестабильные, неправильные разрывы в области красной зоны; любые разрывы в области перехода красной зоны в белую и разрывы в области белой зоны
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• ВПР при остром разрыве ПКС или при ее недостаточности:
о В частности, заднего рога медиального и латерального менисков
• Разрыв по типу ручки от лейки:
о Необходимо искать смещенный фрагмент
2. Советы по интерпретации изображений:
• Тщательное исследование задних рогов в области соединения мениска и капсулы
• Последовательности, чувствительные к жидкости, могут быть полезны для поиска периферических разрывов:
о Любой темный сигнал на периферии вертикальной линии скопления жидкости = периферический ВПР
3. Рекомендации по отчетности:
• Описание локализации, глубины и длины разрыва:
о Глубина = дистанция от периферии: указывает на сосудистую зону, возможность заживления ↑
• Описание сложности разрыва: более сложный → меньшая вероятность восстановления
• Измерение любого смещения фрагментов мениска
ж) Список использованной литературы:
1. Shelbourne KD et al: Evaluation of peripheral vertical nondegenerative medial meniscus tears treated with trephination alone at the time of anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 31(12):241 1-6, 2015
2. Kijowski R et al: MRI characteristics of healed and unhealed peripheral vertical meniscal tears. AJR Am J Roentgenol. 202(3):585-92, 2014
3. Nguyen JC et al: MR imaging-based diagnosis and classification of meniscal tears. Radiographics. 34(4):981 -99, 2014
4. Davis KW et al: Magnetic resonance imaging and arthroscopic appearance of the menisci of the knee. Clin Sports Med. 32(3):449-75, 2013
5. De Smet AA: How I diagnose meniscal tears on knee MRI. AJR Am J Roentgenol. 199(3):481-99, 2012
6. Muriuki MG et al: Changes in tibiofemoral contact mechanics following radial split and vertical tears of the medial meniscus an in vitro investigation of the efficacy of arthroscopic repair. J Bone Joint Surg Am. 93(12):1089-95, 2011
7. De Smet AA et al: MR diagnosis of posterior root tears of the lateral meniscus using arthroscopy as the reference standard. AJR Am J Roentgenol. 192(2):480-6,2009
8. DeHaan Aet al: Evaluation of success of a meniscus repair device for vertical unstable medial meniscus tears in ACL-reconstructed knees. Orthopedics. 32(4),2009
9. Grossman JWet al: Comparison of the accuracy rates of 3-T and 1,5-T MRI of the knee in the diagnosis of meniscal tear. AJR Am J Roentgenol. 193(2):509-14, 2009
10. Laundre BJ et al: MRI accuracy for tears of the posterior horn of the lateral meniscus in patients with acute anterior cruciate ligament injury and the clinical relevance of missed tears. AJR Am J Roentgenol. 193(2):515-23, 2009
11. Starke C et al: Meniscal repair. Arthroscopy. 25(9):1033-44, 2009
12. De Smet AA et al: Clinical and MRI findings associated with false-positive knee MR diagnoses of medial meniscal tears. AJR Am J Roentgenol. 191(1):93-9, 2008
13. DeSmet AA et al: Clinical, MRI, and arthroscopic findings associated with failure to diagnose a lateral meniscal tear on knee MRI. AJR Am J Roentgenol. 190(1):22-6,2008
14. Vinson EN et al: Association of peripheral vertical meniscal tears with anterior cruciate ligament tears. Skeletal Radiol. 37(7):645-51,2008
15. de Abreu MR et al: Meniscofemoral ligaments: patterns of tears and pseudotears of the menisci using cadaveric and clinical material. Skeletal Radiol. 36(81:729-35, 2007
16. Boxheimer L et al: Characteristics of displaceable and nondisplaceable meniscal tears at kinematic MR imaging of the knee. Radiology. 238(11:221-31, 2006
17. Majewski M et al: Midterm and long-term results after arthroscopic suture repair of isolated, longitudinal, vertical meniscal tears in stable knees. Am J Sports Med. 34(71:1072-6, 2006
18. Terzidis IP et al: Meniscal tear characteristics in young athletes with a stable knee: arthroscopic evaluation. Am J Sports Med. 34(7): 1170-5, 2006
19. Jee WH et al: Meniscal tear configurations: categorization with MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 180( 1):93-7, 2003
20. Papachristou G et al: Isolated meniscal repair in the avascular area. Acta Orthop Belg. 69(41:341-5, 2003
21. Roeddecker К et al: Arthroscopic repair of traumatic longitudinal meniscal tears. A 3 to 5-year follow-up. Surg Endosc. 7(1):46-51, 1993
