МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ при тромбозе яремной вены

а) Определения:
• Тромбоз яремной вены: хронический тромбоз внутренней яремной вены (ТВЯВ) (> 10 дней после наступления тромбоза), при котором тромб продолжает находиться в просвете сосуда даже после стихания острого воспаления мягких тканей
• Тромбофлебит яремной вены: острый-подострый тромбоз яремной вены с сопутствующим воспалением мягких тканей (миозит и фасциит)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Тромб в просвете внутренней яремной вены с сопутствующим воспалением мягких тканей (тромбофлебит) или без него (тромбоз)
• Локализация:
о Внечерепной сегмент внутренней яремной вены
• Размер:
о В острую-подострую стадии размер вены может быть увеличен, в хроническую-уменьшен
• Морфология:
о Дефект наполнения внутренней яремной вены овальной или округлой формы

2. Рентгенография:
• Риск возрастает при наличии центрального венозного катетера в области шеи

КТ, МРТ, УЗИ при тромбозе яремной вены
(Слева) МР-венография, сагиттальная проекция, женщина 38 лет с тромбозом синусов твердой мозговой оболочки, который распространяется на внутреннюю яремную вену справа. В правой внутренней яремной вене виден гипоинтенсивный тромб. В проксимальная часть вены проходима, в ней отмечается накопление контрастного вещества.
(Справа) МР-венография, тромбоз правого поперечного и сигмовидного синусов. Обратите внимание, что также тромбирована внутренняя яремная вена на уровне носоглотки. Ниже просвет вены сохранена.

3. КТ при тромбозе яремной вены:
• КТ без КУ:
о В острую фазу плотность тромба повышена
• КТ с КУ:
о Острый-подострый тромбофлебит (<10 дней):
- Центральный дефект наполнения без накопления контраста (центральный участок пониженной плотности)
- При остром тромбозе плотность участка может быть повышена, при КТ без контрастирования тромб может быть не отличим от простого просвета вены
- Воспалительные изменения контуров мягких тканей, окружающих вену
- Увеличение диаметра вены
- Периферическое накопление контраста в (утолщенной) стенке сосуда (вены сосудов)
- Воспалительное повышение плотности жировой клетки, окружающей сонное пространство
- Вторичный признак-наличие жидкости в заглоточном пространстве
о Хронический ТВЯВ (> 10 дней):
- Тромб с четкими контурами, заполняющий просвет внутренней яремной вены, воспаление окружающих тканей отсутствует
- Участки накопления контраста цилиндрической/линейной формы, соответствующие венозным коллатералям, по которым кровь идет в обход тромбированной яремной вены
• КТ-ангиграфия:
о Дефект наполнения внутренней яремной вены
о В хроническую стадию могут быть видны крупные коллатерали

4. МРТ при тромбозе яремной вены:
• Т1ВИ:
о Интенсивность сигнала зависит от состава тромба (времени его существования)
о В острую фазу сигнал от тромба в режиме с подавлением жира будет изоинтенсивным:
- В подострую стадию сигнал часто гиперинтенсивный (метгемоглобин)
о Участки выпадения сигнала в коллатеральных венах имеют черный цвет
• Т2ВИ:
о При остром тромбозе сигнал от просвета вены будет гиперинтенсивным (ярким)
о Гипоинтенсивный сигнал при подостром тромбозе
о Возможен отек заглоточного пространства (гиперинтенсивный сигнал)
• T2*GRE:
о Для тромбоза характерно появление артефакта «размывания», при котором участок пониженной интенсивности сигнала будет больше, чем сама внутренняя яремная вена
• Т1ВИ с КУ:
о Острый-подострый тромбофлебит внутренней яремной вены:
- Гипоинтенсивный тромб в просвете увеличенной яремной вены
- Накопление контраста в стенке внутренней яремной вены с неоднородным усилением сигнала от окружающих мягких тканей
о Хронический тромбоз яремной вены:
- Дефект наполнения внутренней яремной вены, размер вены не изменен
- При частичной реканализации сосуда контраст может очертить границы тромба
- В зависимости от интенсивности кровотока, сигнал от коллатеральных вен может быть усилен
- Отек или воспаление окружающих тканей отсутствуют
• МР-венография:
о Острый-подострый тромбофлебит внутренней яремной вены: при тромбировании сосуда сигнал отсутствует
о Хронический тромбоз яремной вены:
- Внутренняя яремная вена уменьшена в размерах, либо не определяется, контуры могут быть неровными (частичная реканализация)
- Могут присутствовать крупные венозные коллатерали

5. УЗИ при тромбозе яремной вены:
• Несжимаемый тромб
• Тромб в просвете сосуда выглядит как солидное образование средней эхогенности
• Пульсация вены понижена, вена расширяется при выполнении маневра Вальсальвы
• Импульсная допплеровская эхография: кровоток отсутствует
• Спектральная допплеровская эзография: частичное/полное исчезновение пульсации ± синронизации с дыханием
• Ограничения УЗИ:
о Невозможность исследовать сосуды выше нижней челюсти и ниже ключицы
о Свежий тромб имеет низкую эхогенность

6. Ангиография:
• Ретроградная венография:
о Высок риск смещения инфицированного тромба и перфорации внутренней яремной вены

7. Рекомендации по визуализации:
• У ослабленных пациентов быстро поставить диагноз можно при помощи КТ с контрастированием или КТ-ангиографии

КТ, МРТ, УЗИ при тромбозе яремной вены
(Слева) МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции. В отечной левой внутренней яремной вене имеется гиперинтенсивный сгусток. Такие изменения характерны для тромбофлебита. Контуры окружающих мягких тканей нечеткие за счет воспалительния, в том числе, имеется отек грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В противоположной вене визуализируется участок выпадения сигнала. Интенсивность сигнала от вен при МРТ может быть различной.
(Справа) УЗИ, аксиальная проекция. В просвете внутренней яремной вены определяется образование смешанной эхогенности, которое представляет собой тромб. Несжимаемость вены - один из основных диагностических признаков.

в) Дифференциальная диагностика тромбоза яремной вены:

1. Замедленный или турбулентный ток крови по внутренней яремной вене (псевдотромбоз):
• На Т1ВИ сигнал может быть гиперинтенсивным
• Следует просмотреть все последовательности, хотя бы на одной будет обнаружено выпадение сигнала:
о В противном случае для дальнейшей диагностики лучше использовать МР-венографию или КТ-ангиографию (КТ-венограмма)
• При отсутствии контраста в яремной вене при проведении КТ-ан-гиографии следует быть особенно внимательным: возможно, это обусловлено техническими причинами (исследование выполнено слишком быстро после введения контраста), либо при обструкции кровотока на более проксимальном уровне

2. Гнойный лимфаденит:
• Множественные кистозные образования вдоль цепи лимфоузлов внутренней яремной вены

3. Абсцесс шеи:
• Отграниченное скопление жидкости в любом из пространств шеи

4. Метастазирование плоскоклеточного рака в лимфатические узлы:
• Множественные фокальные образования с некрозом и без
• Располагаются вдоль цепи яремных лимфоузлов

КТ, МРТ, УЗИ при тромбозе яремной вены
(Слева) КТ с КУ у пациента, находящегося на гемодиализе, которому выполнялась катетеризация обеих внутренних яремных вен. Тромбы обеих вен имеют низкую плотность. В обеих венах видны небольшие участки накопления контраста серповидной формы, которые говорят о том, что тромбоз частичный.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Острый тромбоз левой внутренней яремной вены. Внутри вены определяется тромб, плотность его низкая. Отек тканей вокруг левого сонного влагалища. Также определяется выраженный отек тканей заглоточного пространства, при этом кольцо периферического накопления контраста отсутствует. Последние изменения нужно не спутать с заглоточным абсцессом.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Патогенез тромбоза яремной вены: три механизма тромбоза:
- Повреждение эндотелия вследствие установки катетера, инфицирования, нарушения тока крови, гиперкоагуляции
- Венозный стаз при сдавливании внутренней яремной вены на шее (лимфоузлами), либо при сдавливании верхней полой вены в средостении (синдром верхней полой вены)
- Мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо), который часто связан с наличием злокачественной опухоли (поджелудочной железы, легких, яичников):
Повышение содержания VIII фактора и ускоренный распад тромбопластина могут стать причиной гиперкоагуляции
• Синдром Лемьера: тромбоз внутренней яремной вены, возникающий на фоне постангинального сепсиса и некробациллеза:
о Чаще всего возбудителем оказывается Fusobacterium necrophorum
о Анаэробная инфекция в ротоглотке становится причиной септического тромбофлебита
о Септический тромбофлебит яремной вены о Возникновение септицемии, септических эмболов, метастатических абсцессов (чаще всего септические эмболы в легкие)
о Редкое осложнение: тромбоэмболия легочной артерии
о Преимущественно у здоровых, молодых людей
о Возможно, провоцирующим фактором является генетическая предрасположенность к гиперкоагуляции:
- Пациентам из группы риска может потребоваться назначение антикоагулянтов

2. Микроскопия:
• Тромбоз яремной вены отличается от интрапаренхимальной гематомы
о Тромбоз яремной вены: расслоение тромба:
- Отсутствуют отложения гемосидерина
- Замедлен распад продуктов крови (особенно метгемоглобина)

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Острый-подострый тромбофлебит (<10 дней)
- Лихорадка + появление на шее болезненной теплой припухлости
- Клиницист может направлять больного с просьбой «исключить абсцесс»
о Хронический тромбоз яремной вены:
- На шее пальпируется болезненный тяж
- Клиницист может направлять больного с просьбой «оценить распространенность опухоли»
о Варианты анамнеза:
- Может возникать спонтанно
- Оперативные вмешательства на шее, установка центрального катетера, употребление наркотиков, травма, инфекционный процесс, гиперкоагуляция, злокачественная опухоль

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно встречается у пожилых, ослабленных пациентов
о Синдром Лемьера чаще встречается у молодых, в прошлом здоровых лиц

3. Течение и прогноз:
• Тромбофлебит переходит в тромбоз в течение 7-14 дней, в это время отек тканей постепенно спадает
• Прогноз зависит от причины
• Обычно состояние разрешается самостоятельно:
о Формируются венозные коллатерали, несущие кровь в обход внутренней яремной вены

4. Лечение:
• Агрессивная антибактериальная терапия для лечения инфекции
• Антикоагулянты только в тяжелых случаях:
о Тромбоэмболия легочной артерии возникает редко

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Тромбоз внутренней яремной вены может сопровождаться отеком заглоточного пространства, который важно не перепутать с абсцессом:
о Тромбоз яремной вены является наиболее распространенной причиной появления жидкости в заглоточном пространстве
• Острый-подострый тромбофлебит можно перепутать с опухолью:
о Наибольшие сложности возникают при проведении МРТ, при использовании КТ с контрастированием диагностика сложностей не представляет

2. Советы по интерпретации изображений:
• Вена будет иметь цилиндрическую форму

ж) Список использованной литературы:
1. Behpour-Oskooee М et al: Lemierre's syndrome with double heterozygote status in the methylenetetrahydrofolate reductase gene. World J Pediatr. 10(3):281 -3, 2014
2. Galyfos G et al: Septic intenal jugular vein thrombosis caused by Fusobacterium necrophorum and mediated by a broken needle. Scand J Infect Dis. 46(12):911-5, 2014
3. Ridgway JM et al: Lemierre syndrome: a pediatric case series and review of literature. Am J Otolaryngol. 31(1):38-45, 2010
4. Ascher E et al: Morbidity and mortality associated with internal jugular vein thromboses. Vase Endovascular Surg. 39(4):335-9,2005
5. Lin D et al: Internal jugular vein thrombosis and deep neck infection from intravenous drug use: management strategy. Laryngoscope. 114(1):56-60, 2004
6. Gong J et al: Lemierre's syndrome. Eur Radiol. 9(4):672-4, 1999
7. Provenzale JM et al: Systemic thrombosis in patients with antiphospholipid antibodies: lesion distribution and imaging findings. AJR Am J Roentgenol. 170(2):285-90, 1998

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.1.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.