а) Определения:
• Тромбоз яремной вены: хронический тромбоз внутренней яремной вены (ТВЯВ) (> 10 дней после наступления тромбоза), при котором тромб продолжает находиться в просвете сосуда даже после стихания острого воспаления мягких тканей
• Тромбофлебит яремной вены: острый-подострый тромбоз яремной вены с сопутствующим воспалением мягких тканей (миозит и фасциит)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Тромб в просвете внутренней яремной вены с сопутствующим воспалением мягких тканей (тромбофлебит) или без него (тромбоз)
• Локализация:
о Внечерепной сегмент внутренней яремной вены
• Размер:
о В острую-подострую стадии размер вены может быть увеличен, в хроническую-уменьшен
• Морфология:
о Дефект наполнения внутренней яремной вены овальной или округлой формы

2. Рентгенография:
• Риск возрастает при наличии центрального венозного катетера в области шеи

3. КТ при тромбозе яремной вены:
• КТ без КУ:
о В острую фазу плотность тромба повышена
• КТ с КУ:
о Острый-подострый тромбофлебит (<10 дней):
- Центральный дефект наполнения без накопления контраста (центральный участок пониженной плотности)
- При остром тромбозе плотность участка может быть повышена, при КТ без контрастирования тромб может быть не отличим от простого просвета вены
- Воспалительные изменения контуров мягких тканей, окружающих вену
- Увеличение диаметра вены
- Периферическое накопление контраста в (утолщенной) стенке сосуда (вены сосудов)
- Воспалительное повышение плотности жировой клетки, окружающей сонное пространство
- Вторичный признак-наличие жидкости в заглоточном пространстве
о Хронический ТВЯВ (> 10 дней):
- Тромб с четкими контурами, заполняющий просвет внутренней яремной вены, воспаление окружающих тканей отсутствует
- Участки накопления контраста цилиндрической/линейной формы, соответствующие венозным коллатералям, по которым кровь идет в обход тромбированной яремной вены
• КТ-ангиграфия:
о Дефект наполнения внутренней яремной вены
о В хроническую стадию могут быть видны крупные коллатерали

4. МРТ при тромбозе яремной вены:
• Т1ВИ:
о Интенсивность сигнала зависит от состава тромба (времени его существования)
о В острую фазу сигнал от тромба в режиме с подавлением жира будет изоинтенсивным:
- В подострую стадию сигнал часто гиперинтенсивный (метгемоглобин)
о Участки выпадения сигнала в коллатеральных венах имеют черный цвет
• Т2ВИ:
о При остром тромбозе сигнал от просвета вены будет гиперинтенсивным (ярким)
о Гипоинтенсивный сигнал при подостром тромбозе
о Возможен отек заглоточного пространства (гиперинтенсивный сигнал)
• T2*GRE:
о Для тромбоза характерно появление артефакта «размывания», при котором участок пониженной интенсивности сигнала будет больше, чем сама внутренняя яремная вена
• Т1ВИ с КУ:
о Острый-подострый тромбофлебит внутренней яремной вены:
- Гипоинтенсивный тромб в просвете увеличенной яремной вены
- Накопление контраста в стенке внутренней яремной вены с неоднородным усилением сигнала от окружающих мягких тканей
о Хронический тромбоз яремной вены:
- Дефект наполнения внутренней яремной вены, размер вены не изменен
- При частичной реканализации сосуда контраст может очертить границы тромба
- В зависимости от интенсивности кровотока, сигнал от коллатеральных вен может быть усилен
- Отек или воспаление окружающих тканей отсутствуют
• МР-венография:
о Острый-подострый тромбофлебит внутренней яремной вены: при тромбировании сосуда сигнал отсутствует
о Хронический тромбоз яремной вены:
- Внутренняя яремная вена уменьшена в размерах, либо не определяется, контуры могут быть неровными (частичная реканализация)
- Могут присутствовать крупные венозные коллатерали

5. УЗИ при тромбозе яремной вены:
• Несжимаемый тромб
• Тромб в просвете сосуда выглядит как солидное образование средней эхогенности
• Пульсация вены понижена, вена расширяется при выполнении маневра Вальсальвы
• Импульсная допплеровская эхография: кровоток отсутствует
• Спектральная допплеровская эзография: частичное/полное исчезновение пульсации ± синронизации с дыханием
• Ограничения УЗИ:
о Невозможность исследовать сосуды выше нижней челюсти и ниже ключицы
о Свежий тромб имеет низкую эхогенность

6. Ангиография:
• Ретроградная венография:
о Высок риск смещения инфицированного тромба и перфорации внутренней яремной вены

7. Рекомендации по визуализации:
• У ослабленных пациентов быстро поставить диагноз можно при помощи КТ с контрастированием или КТ-ангиографии

в) Дифференциальная диагностика тромбоза яремной вены:

1. Замедленный или турбулентный ток крови по внутренней яремной вене (псевдотромбоз):
• На Т1ВИ сигнал может быть гиперинтенсивным
• Следует просмотреть все последовательности, хотя бы на одной будет обнаружено выпадение сигнала:
о В противном случае для дальнейшей диагностики лучше использовать МР-венографию или КТ-ангиографию (КТ-венограмма)
• При отсутствии контраста в яремной вене при проведении КТ-ан-гиографии следует быть особенно внимательным: возможно, это обусловлено техническими причинами (исследование выполнено слишком быстро после введения контраста), либо при обструкции кровотока на более проксимальном уровне

2. Гнойный лимфаденит:
• Множественные кистозные образования вдоль цепи лимфоузлов внутренней яремной вены

3. Абсцесс шеи:
• Отграниченное скопление жидкости в любом из пространств шеи

4. Метастазирование плоскоклеточного рака в лимфатические узлы:
• Множественные фокальные образования с некрозом и без
• Располагаются вдоль цепи яремных лимфоузлов

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Патогенез тромбоза яремной вены: три механизма тромбоза:
- Повреждение эндотелия вследствие установки катетера, инфицирования, нарушения тока крови, гиперкоагуляции
- Венозный стаз при сдавливании внутренней яремной вены на шее (лимфоузлами), либо при сдавливании верхней полой вены в средостении (синдром верхней полой вены)
- Мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо), который часто связан с наличием злокачественной опухоли (поджелудочной железы, легких, яичников):
Повышение содержания VIII фактора и ускоренный распад тромбопластина могут стать причиной гиперкоагуляции
• Синдром Лемьера: тромбоз внутренней яремной вены, возникающий на фоне постангинального сепсиса и некробациллеза:
о Чаще всего возбудителем оказывается Fusobacterium necrophorum
о Анаэробная инфекция в ротоглотке становится причиной септического тромбофлебита
о Септический тромбофлебит яремной вены о Возникновение септицемии, септических эмболов, метастатических абсцессов (чаще всего септические эмболы в легкие)
о Редкое осложнение: тромбоэмболия легочной артерии
о Преимущественно у здоровых, молодых людей
о Возможно, провоцирующим фактором является генетическая предрасположенность к гиперкоагуляции:
- Пациентам из группы риска может потребоваться назначение антикоагулянтов

2. Микроскопия:
• Тромбоз яремной вены отличается от интрапаренхимальной гематомы
о Тромбоз яремной вены: расслоение тромба:
- Отсутствуют отложения гемосидерина
- Замедлен распад продуктов крови (особенно метгемоглобина)

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Острый-подострый тромбофлебит (<10 дней)
- Лихорадка + появление на шее болезненной теплой припухлости
- Клиницист может направлять больного с просьбой «исключить абсцесс»
о Хронический тромбоз яремной вены:
- На шее пальпируется болезненный тяж
- Клиницист может направлять больного с просьбой «оценить распространенность опухоли»
о Варианты анамнеза:
- Может возникать спонтанно
- Оперативные вмешательства на шее, установка центрального катетера, употребление наркотиков, травма, инфекционный процесс, гиперкоагуляция, злокачественная опухоль

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно встречается у пожилых, ослабленных пациентов
о Синдром Лемьера чаще встречается у молодых, в прошлом здоровых лиц

3. Течение и прогноз:
• Тромбофлебит переходит в тромбоз в течение 7-14 дней, в это время отек тканей постепенно спадает
• Прогноз зависит от причины
• Обычно состояние разрешается самостоятельно:
о Формируются венозные коллатерали, несущие кровь в обход внутренней яремной вены

4. Лечение:
• Агрессивная антибактериальная терапия для лечения инфекции
• Антикоагулянты только в тяжелых случаях:
о Тромбоэмболия легочной артерии возникает редко

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Тромбоз внутренней яремной вены может сопровождаться отеком заглоточного пространства, который важно не перепутать с абсцессом:
о Тромбоз яремной вены является наиболее распространенной причиной появления жидкости в заглоточном пространстве
• Острый-подострый тромбофлебит можно перепутать с опухолью:
о Наибольшие сложности возникают при проведении МРТ, при использовании КТ с контрастированием диагностика сложностей не представляет

2. Советы по интерпретации изображений:
• Вена будет иметь цилиндрическую форму

ж) Список использованной литературы:
1. Behpour-Oskooee М et al: Lemierre's syndrome with double heterozygote status in the methylenetetrahydrofolate reductase gene. World J Pediatr. 10(3):281 -3, 2014
2. Galyfos G et al: Septic intenal jugular vein thrombosis caused by Fusobacterium necrophorum and mediated by a broken needle. Scand J Infect Dis. 46(12):911-5, 2014
3. Ridgway JM et al: Lemierre syndrome: a pediatric case series and review of literature. Am J Otolaryngol. 31(1):38-45, 2010
4. Ascher E et al: Morbidity and mortality associated with internal jugular vein thromboses. Vase Endovascular Surg. 39(4):335-9,2005
5. Lin D et al: Internal jugular vein thrombosis and deep neck infection from intravenous drug use: management strategy. Laryngoscope. 114(1):56-60, 2004
6. Gong J et al: Lemierre's syndrome. Eur Radiol. 9(4):672-4, 1999
7. Provenzale JM et al: Systemic thrombosis in patients with antiphospholipid antibodies: lesion distribution and imaging findings. AJR Am J Roentgenol. 170(2):285-90, 1998

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.1.2021