МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ при расслоении сонной артерии

а) Определение:
• Расслоение внутренней сонной артерии (ВСА)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Патогномоничные признаки расслоения: лоскут интимы или наличие двойного просвета (менее чем в 10% случаев)
о Аневризматическое расширение встречается в 30% случаев, обычно в дистальном подчерепном сегменте ВСА
о Окклюзия внутренней сонной артерии в виде «язычков пламени» (острая стадия)
• Локализация:
о Расслоение чаще всего возникает на 2-3 см дистальнее каротидного синуса и захватывает различные по протяженности участки внутренней сонной артерии
• Размер:
о Участок расслоения дистальной части внутренней сонной артерии может иметь различную протяженность
о Заканчивается у каменистого сегмента ВСА
• Морфология:
о Сужение просвета внутренней сонной артерии ± участок аневризматического расширения

КТ, МРТ, УЗИ при расслоении сонной артерии
(Слева) Ангиография, передне-задняя проекция у пациента 64 лет с инсультом левополушарной локализации. Неровность контуров левой внутренней сонной артерии характерна для расслоения сосуда. Визуализируется небольшой лоскут интимы. Дистальнее определяется участок аневризматического расширения.
(Справа) Ангиография в боковой проекции этого же пациента. Длинный участок просветления внутри просвета сосуда соответствует лоскуту интимы, который разделяет между собой истинный и ложный просветы, которые оба проходимы.

2. КТ при расслоении сонной артерии:
• КТ с КУ:
о Сужение просвета внутренней сонной артерии ± участок аневризматического расширения
о Иногда обнаруживаются интрамуральные тромбы, выглядящие как участки пониженной плотности изогнутой формы
о Иногда обнаруживаются лоскут интимы ± двойной просвет
о Форма сосуда становится неправильной на большом протяжении (размер то увеличивается, то уменьшается)

3. МРТ при расслоении сонной артерии:
• Т1ВИ:
о МРТ Т1 с подавлением сигнала от жира: интрамуральная гематома (гиперинтенсивный участок изогнутой формы возле просвета сосуда)
о Аневризматическое расслоение: чередование отдельных слоев, которые отражают различные стадии тромбоза (перемежающиеся слои метгемоглобина и гемосидерина)
• Т2ВИ:
о Аневризматическая форма: чередование отдельных слоев, которые отражают различные стадии тромбоза (перемежающиеся слои метгемоглобина и гемосидерина)
• FLAIR:
о Головной мозг: участки ишемии/инсульта в бассейне ВСА
• Т2* GRE:
о Продукты распада крови в стенке сосуда/аневризме могут стать причиной появления артефактов магнитной восприимчивости
• DWI:
о Головной мозг: снижение диффузии при острой ишемии/инсульте
• МР-ангиография:
о Сужение сосуда ± аневризматическое расширение участка расслоения внутренней сонной артерии

4. УЗИ при расслоении сонной артерии:
• Нарушения тока крови выявляются > 90% случаев
• Лоскут интимы или интрамуральная гематома <33% случаев
• Участок расслоения визуализировать обычно невозможно

5. Ангиография при расслоении сонной артерии:
• Патогномоничные признаки: лоскут интимы + двойной просвет (истинная и ложная)
• Сужение просвета ВСА с замедлением кровотока
• Внезапное расширение просвета
• Расслаивающая аневризма или псевдоаневризма
• Окклюзия в виде «язычков пламени» больше характерна для острой стадии
• Изменения, характерные для фиброзно-мышечной дисплазии, встречаются у 15% пациентов
• Каротидный гломус не заинтересован; участок расслоения оканчивается у внечерепного конца сонного канала

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Золотым стандартом диагностики остается ангиография
о В настоящее время для визуализации интрамурального и внепросветного компонентов все чаще используются КТ-и МР-ангиография:
- Часто выполняются в качестве первого этапа диагностики
• Протокол исследования:
о МРТ Т1 с подавлением сигнала от жира является оптимальным режимом для выявления гиперинтенсивных пристеночных гематом

КТ, МРТ, УЗИ при расслоении сонной артерии
(Слева) КТ-ангиография, коронарная проекция. Нелинейная реконструкция у этого же пациента, выполненная два года спустя после ангиографии. Сохраняются признаки расслоения сосуда: остаточная неровность контуров и аневризматическое расширение дистального участка. Лоскут интимы более не определяется.
(Справа) КТ-ангиография, объемное изображение в косой проекции, этот же пациент. Здесь более четко определяется остаточное аневризматическое расширение дистального сегмента внутренней сонной артерии.

в) Дифференциальная диагностика расслоения сонной артерии:

1. Фиброзно-мышечная дисплазия сонной артерии:
• Анамнез: молодая пациентка с ТИА
• Визуализация: признак «четок» и протяженный участок стеноза:
о Может сочетаться с расслоением внутренней сонной артерии

2. Атероматозная бляшка:
• Клинические особенности: гипертоническая болезнь в анамнезе
• Визуализация: на МР- или КТ-ангиографии выявляется расширение сосуда перед участком стеноза, сужение просвета сосуда бляшкой ± кальцификаты в стенке сосуда

3. Травматическая псевдоаневризма внутренней сонной артерии:
• Анамнез: травма в недавнем или отдаленном прошлом
• Визуализация: расслаивающая аневризма может быть неотличима от травматической псевдоаневризмы

4. Фенестрация сонной артерии:
• Клинические особенности: течение бессимптомное, вариант нормы
• Визуализация: небольшой участок фенестрации обычно на уровне С1-С2 позвонков

5. Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции:
• Может возникать на фоне расслоения внутренней сонной артерии и расслоения позвоночных артерий
• Клинические особенности: резкая головная боль
• Визуализация: участки стеноза внутричерепного сегмента артерии, которые напоминают васкулит

6. Вазоспазм:
• Клинические особенности: спазм внутренней сонной артерии может произойти на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний шеи, травмы, катетеризации артерии
• Часто встречается на фоне инфекционного процесса в заглоточном пространстве, обычно у детей:
о Лечения не требуется, чаще всего состояние разрешается самостоятельно
• Визуализация: плавное сужение сосуда без лоскутов или участков неправильной формы

7. Вагальная параганглиома:
• Клинические особенности: безболезненное новообразование, которое медленно увеличивается в размерах
• Визуализация: новообразование в носоглоточном отделе сонного пространства; признак «соли и перца» на Т1ВИ; интенсивное накопление контраста при КТ с контрастированием или Т1ВИ с контрастированием

8. Шваннома сонного пространства:
• Клиника: безболезненное новообразование, которое медленно увеличивается в размерах; неврологическая симптоматика часто отсутствует
• Визуализация: опухоль сонного пространства, для которой не характерны участки выпадения сигнала; гиперинтенсивный сигнал на Т2ВИ

КТ, МРТ, УЗИ при расслоении сонной артерии
(Слева) Продольная косая ангиография у женщины 49 лет, которая пострадала в дорожно-транспортном происшествии с лобовым столкновением автомобилей. Отмечается неровность контуров верхнего шейного сегмента правой внутренней сонной артерии, которая характерна для расслоения сосуда. Также формируется псевдоаневризма.
(Справа) Ангиография в боковой проекции, эта же пациентка. Произошло расслоение противоположной общей сонной артерии, ее контуры также изменены. Расслоение привело к выраженному стенозу сосуда.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Расслоение обычно начинается с разрыва в интиме сосуда, кровь проникает в стенку, формируется интрамуральная гематома (ложный просвет)
о Два вида аневризм:
- Расслаивающая аневризма: стенка аневризмы имеет такое же строение, как нормальная стенка артерии
- Псевдоаневризма: субадвентициальное расслоение с формированием аневризмы:
В стенке отсутствуют нормальные слои, имеются лишь организованные сгустки
о Три варианта расслоения внутренней сонной артерии:
- Спонтанное расслоение: встречается чаще всего, этиология неизвестна
- Посттравматическое расслоение: расслоение позвоночной артерии встречается чаще, чем расслоение ВСА
- Вторичное расслоение: возникает на фоне артериопатии (фиброзно-мышечная дисплазия, генетические синдромы)
• Сопутствующие заболевания:
о Фиброзно-мышечная дисплазия
о Синдром Элерса-Данлоса
о Синдром Марфана
о Несовершенный остеогенез I типа
о Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек
о Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции
• Из всех артерий шеи внутренняя сонная артерия расслаивается наиболее часто:
о Расслоение внечерепного сегмента встречается чаще, чем внутричерепного
• Глоточный сегмент внечерепной части внутренней сонной артерии подвижный (от каротидного синуса до основания черепа)

2. Степени, классификация расслоения сонной артерии:
• Классификация Biffl:
о Степень I: нарушение строения интимы, просвет сужен менее чем на 25%
о Степень II: расслоение, сужение просвета >25%
о Степень III: формирование псевдоаневризмы артерии
о Степень IV: окклюзия артерии
о Степень V: пересечение с экстравазацией

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в одноименной половине лица, челюсти, шеи, головы
о Окулосимпатический паралич (птоз и миоз, неполный синдром Горнера)
о Клиника ишемии (транзиторная ишемическая атака или инсульт со стороны головного мозга или сетчатки)
о Шум (40%)
• Другие признаки/симптомы:
о Паралич нижних черепных нервов (в особенности ЧН X)
о Пульсирующий шум в ушах
о Переразгибание или сильная ротация шеи в анамнезе (йога, слишком усердные упражнения, кашель, рвота, чихание, реанимационные мероприятия, манипуляции с шеей)
о Врожденный синдром Горнера, связанный с родовой травмой
• Клиническая картина:
о Боль в области головы и шеи, неполный синдром Горнера, транзиторная ишемическая атака или инсульт (-33%)

2. Демография:
• Возраст:
о 30-55 лет
о Средний возраст: 40 лет
• Эпидемиология:
о 2,5-3 случая в год на 100000 населения
о Расслоение внечерепного сегмента внутренней сонной артерии встречается чаще, чем внутричерепного сегмента или общей сонной артерии
о В 20% случаев расслоение бывает двусторонним, либо захватывает также и позвоночные артерии

3. Течение и прогноз:
• Стеноз разрешается в 90% случаев
• Вероятность реканализации при окклюзии составляет 66%
• В 33% случаев псевдоаневризма уменьшается в размере
• Риск повторного расслоения = 2% (первый месяц), затем 1% каждый год (обычно поражается другой сосуд)
• Повышение вероятности инсульта при тромбоэмболической болезни; коррелирует с тяжестью первичного ишемического инсульта
• Летальность < 5%

4. Лечение:
• Гепарин внутривенно + варфарин перорально (противопоказаны при геморрагическом инсульте)
• Дезагреганты у бессимптомных пациентов и отсутствии признаков ухудшения при визуализации в течение шести месяцев
• Эндоваскулярное стентирование проводится редко
• Хирургическое лечение в настоящее время практически не применяется:
о В случае неэффективности максимальной фармакотерапии и эндоваскулярного лечения
о Интерпозиционный трансплантат
о Относительно высокая вероятность осложнений и летального исхода

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Расслоение ВСА может проявляться окклюзией просвета сосуда, стенозом/аневризматическим расширением (псевдоаневризма)

ж) Список использованной литературы:
1. Provenzale JM et al: Comparison of test performance characteristics of MRI, MR angiography, and CT angiography in the diagnosis of carotid and vertebral artery dissection: a review of the medical literature. AJR Am J Roentgenol. 193(4):1167-74, 2009
2. Chandra A et al: Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries: the 10-year UCSD experience. Ann Vase Surg. 21(2): 178-85, 2007
3. Wu HC et al: Spontaneous bilateral internal carotid artery dissection with acute stroke in young patients. Eur Neurol. 56(4):230-4, 2006
4. Kono Y et al: Carotid arteries: contrast-enhanced US angiography-preliminary clinical experience. Radiology. 230(2):561 -8, 2004
5. Dziewas R et al: Cervical artery dissection-clinical features, risk factors, therapy and outcome in 126 patients. J Neurol. 250( 10): 1 179-84, 2003
6. Logason К et al: Duplex scan findings in patients with spontaneous cervical artery dissections. Eur J Vase Endovasc Surg. 23(4):295-8, 2002
7. Zuccoli G et al: Carotid and vertebral artery dissection: Magnetic Resonance findings in 15 cases. Radiol Med (Torino). 104(5-6):466-71,2002
8. Brandt T et al: Pathogenesis of cervical artery dissections: association with connective tissue abnormalities. Neurology. 57(1):24-30, 2001

- Также рекомендуем "Псевдоаневризма сонной артерии - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.1.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.