а) Определение:
• Расслоение внутренней сонной артерии (ВСА)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Патогномоничные признаки расслоения: лоскут интимы или наличие двойного просвета (менее чем в 10% случаев)
о Аневризматическое расширение встречается в 30% случаев, обычно в дистальном подчерепном сегменте ВСА
о Окклюзия внутренней сонной артерии в виде «язычков пламени» (острая стадия)
• Локализация:
о Расслоение чаще всего возникает на 2-3 см дистальнее каротидного синуса и захватывает различные по протяженности участки внутренней сонной артерии
• Размер:
о Участок расслоения дистальной части внутренней сонной артерии может иметь различную протяженность
о Заканчивается у каменистого сегмента ВСА
• Морфология:
о Сужение просвета внутренней сонной артерии ± участок аневризматического расширения
(Слева) Ангиография, передне-задняя проекция у пациента 64 лет с инсультом левополушарной локализации. Неровность контуров левой внутренней сонной артерии характерна для расслоения сосуда. Визуализируется небольшой лоскут интимы. Дистальнее определяется участок аневризматического расширения.
(Справа) Ангиография в боковой проекции этого же пациента. Длинный участок просветления внутри просвета сосуда соответствует лоскуту интимы, который разделяет между собой истинный и ложный просветы, которые оба проходимы.
2. КТ при расслоении сонной артерии:
• КТ с КУ:
о Сужение просвета внутренней сонной артерии ± участок аневризматического расширения
о Иногда обнаруживаются интрамуральные тромбы, выглядящие как участки пониженной плотности изогнутой формы
о Иногда обнаруживаются лоскут интимы ± двойной просвет
о Форма сосуда становится неправильной на большом протяжении (размер то увеличивается, то уменьшается)
3. МРТ при расслоении сонной артерии:
• Т1ВИ:
о МРТ Т1 с подавлением сигнала от жира: интрамуральная гематома (гиперинтенсивный участок изогнутой формы возле просвета сосуда)
о Аневризматическое расслоение: чередование отдельных слоев, которые отражают различные стадии тромбоза (перемежающиеся слои метгемоглобина и гемосидерина)
• Т2ВИ:
о Аневризматическая форма: чередование отдельных слоев, которые отражают различные стадии тромбоза (перемежающиеся слои метгемоглобина и гемосидерина)
• FLAIR:
о Головной мозг: участки ишемии/инсульта в бассейне ВСА
• Т2* GRE:
о Продукты распада крови в стенке сосуда/аневризме могут стать причиной появления артефактов магнитной восприимчивости
• DWI:
о Головной мозг: снижение диффузии при острой ишемии/инсульте
• МР-ангиография:
о Сужение сосуда ± аневризматическое расширение участка расслоения внутренней сонной артерии
4. УЗИ при расслоении сонной артерии:
• Нарушения тока крови выявляются > 90% случаев
• Лоскут интимы или интрамуральная гематома <33% случаев
• Участок расслоения визуализировать обычно невозможно
5. Ангиография при расслоении сонной артерии:
• Патогномоничные признаки: лоскут интимы + двойной просвет (истинная и ложная)
• Сужение просвета ВСА с замедлением кровотока
• Внезапное расширение просвета
• Расслаивающая аневризма или псевдоаневризма
• Окклюзия в виде «язычков пламени» больше характерна для острой стадии
• Изменения, характерные для фиброзно-мышечной дисплазии, встречаются у 15% пациентов
• Каротидный гломус не заинтересован; участок расслоения оканчивается у внечерепного конца сонного канала
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Золотым стандартом диагностики остается ангиография
о В настоящее время для визуализации интрамурального и внепросветного компонентов все чаще используются КТ-и МР-ангиография:
- Часто выполняются в качестве первого этапа диагностики
• Протокол исследования:
о МРТ Т1 с подавлением сигнала от жира является оптимальным режимом для выявления гиперинтенсивных пристеночных гематом
(Слева) КТ-ангиография, коронарная проекция. Нелинейная реконструкция у этого же пациента, выполненная два года спустя после ангиографии. Сохраняются признаки расслоения сосуда: остаточная неровность контуров и аневризматическое расширение дистального участка. Лоскут интимы более не определяется.
(Справа) КТ-ангиография, объемное изображение в косой проекции, этот же пациент. Здесь более четко определяется остаточное аневризматическое расширение дистального сегмента внутренней сонной артерии.
1. Фиброзно-мышечная дисплазия сонной артерии:
• Анамнез: молодая пациентка с ТИА
• Визуализация: признак «четок» и протяженный участок стеноза:
о Может сочетаться с расслоением внутренней сонной артерии
2. Атероматозная бляшка:
• Клинические особенности: гипертоническая болезнь в анамнезе
• Визуализация: на МР- или КТ-ангиографии выявляется расширение сосуда перед участком стеноза, сужение просвета сосуда бляшкой ± кальцификаты в стенке сосуда
3. Травматическая псевдоаневризма внутренней сонной артерии:
• Анамнез: травма в недавнем или отдаленном прошлом
• Визуализация: расслаивающая аневризма может быть неотличима от травматической псевдоаневризмы
4. Фенестрация сонной артерии:
• Клинические особенности: течение бессимптомное, вариант нормы
• Визуализация: небольшой участок фенестрации обычно на уровне С1-С2 позвонков
5. Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции:
• Может возникать на фоне расслоения внутренней сонной артерии и расслоения позвоночных артерий
• Клинические особенности: резкая головная боль
• Визуализация: участки стеноза внутричерепного сегмента артерии, которые напоминают васкулит
6. Вазоспазм:
• Клинические особенности: спазм внутренней сонной артерии может произойти на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний шеи, травмы, катетеризации артерии
• Часто встречается на фоне инфекционного процесса в заглоточном пространстве, обычно у детей:
о Лечения не требуется, чаще всего состояние разрешается самостоятельно
• Визуализация: плавное сужение сосуда без лоскутов или участков неправильной формы
7. Вагальная параганглиома:
• Клинические особенности: безболезненное новообразование, которое медленно увеличивается в размерах
• Визуализация: новообразование в носоглоточном отделе сонного пространства; признак «соли и перца» на Т1ВИ; интенсивное накопление контраста при КТ с контрастированием или Т1ВИ с контрастированием
8. Шваннома сонного пространства:
• Клиника: безболезненное новообразование, которое медленно увеличивается в размерах; неврологическая симптоматика часто отсутствует
• Визуализация: опухоль сонного пространства, для которой не характерны участки выпадения сигнала; гиперинтенсивный сигнал на Т2ВИ
(Слева) Продольная косая ангиография у женщины 49 лет, которая пострадала в дорожно-транспортном происшествии с лобовым столкновением автомобилей. Отмечается неровность контуров верхнего шейного сегмента правой внутренней сонной артерии, которая характерна для расслоения сосуда. Также формируется псевдоаневризма.
(Справа) Ангиография в боковой проекции, эта же пациентка. Произошло расслоение противоположной общей сонной артерии, ее контуры также изменены. Расслоение привело к выраженному стенозу сосуда.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Расслоение обычно начинается с разрыва в интиме сосуда, кровь проникает в стенку, формируется интрамуральная гематома (ложный просвет)
о Два вида аневризм:
- Расслаивающая аневризма: стенка аневризмы имеет такое же строение, как нормальная стенка артерии
- Псевдоаневризма: субадвентициальное расслоение с формированием аневризмы:
В стенке отсутствуют нормальные слои, имеются лишь организованные сгустки
о Три варианта расслоения внутренней сонной артерии:
- Спонтанное расслоение: встречается чаще всего, этиология неизвестна
- Посттравматическое расслоение: расслоение позвоночной артерии встречается чаще, чем расслоение ВСА
- Вторичное расслоение: возникает на фоне артериопатии (фиброзно-мышечная дисплазия, генетические синдромы)
• Сопутствующие заболевания:
о Фиброзно-мышечная дисплазия
о Синдром Элерса-Данлоса
о Синдром Марфана
о Несовершенный остеогенез I типа
о Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек
о Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции
• Из всех артерий шеи внутренняя сонная артерия расслаивается наиболее часто:
о Расслоение внечерепного сегмента встречается чаще, чем внутричерепного
• Глоточный сегмент внечерепной части внутренней сонной артерии подвижный (от каротидного синуса до основания черепа)
2. Степени, классификация расслоения сонной артерии:
• Классификация Biffl:
о Степень I: нарушение строения интимы, просвет сужен менее чем на 25%
о Степень II: расслоение, сужение просвета >25%
о Степень III: формирование псевдоаневризмы артерии
о Степень IV: окклюзия артерии
о Степень V: пересечение с экстравазацией
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в одноименной половине лица, челюсти, шеи, головы
о Окулосимпатический паралич (птоз и миоз, неполный синдром Горнера)
о Клиника ишемии (транзиторная ишемическая атака или инсульт со стороны головного мозга или сетчатки)
о Шум (40%)
• Другие признаки/симптомы:
о Паралич нижних черепных нервов (в особенности ЧН X)
о Пульсирующий шум в ушах
о Переразгибание или сильная ротация шеи в анамнезе (йога, слишком усердные упражнения, кашель, рвота, чихание, реанимационные мероприятия, манипуляции с шеей)
о Врожденный синдром Горнера, связанный с родовой травмой
• Клиническая картина:
о Боль в области головы и шеи, неполный синдром Горнера, транзиторная ишемическая атака или инсульт (-33%)
2. Демография:
• Возраст:
о 30-55 лет
о Средний возраст: 40 лет
• Эпидемиология:
о 2,5-3 случая в год на 100000 населения
о Расслоение внечерепного сегмента внутренней сонной артерии встречается чаще, чем внутричерепного сегмента или общей сонной артерии
о В 20% случаев расслоение бывает двусторонним, либо захватывает также и позвоночные артерии
3. Течение и прогноз:
• Стеноз разрешается в 90% случаев
• Вероятность реканализации при окклюзии составляет 66%
• В 33% случаев псевдоаневризма уменьшается в размере
• Риск повторного расслоения = 2% (первый месяц), затем 1% каждый год (обычно поражается другой сосуд)
• Повышение вероятности инсульта при тромбоэмболической болезни; коррелирует с тяжестью первичного ишемического инсульта
• Летальность < 5%
4. Лечение:
• Гепарин внутривенно + варфарин перорально (противопоказаны при геморрагическом инсульте)
• Дезагреганты у бессимптомных пациентов и отсутствии признаков ухудшения при визуализации в течение шести месяцев
• Эндоваскулярное стентирование проводится редко
• Хирургическое лечение в настоящее время практически не применяется:
о В случае неэффективности максимальной фармакотерапии и эндоваскулярного лечения
о Интерпозиционный трансплантат
о Относительно высокая вероятность осложнений и летального исхода
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Расслоение ВСА может проявляться окклюзией просвета сосуда, стенозом/аневризматическим расширением (псевдоаневризма)
ж) Список использованной литературы:
1. Provenzale JM et al: Comparison of test performance characteristics of MRI, MR angiography, and CT angiography in the diagnosis of carotid and vertebral artery dissection: a review of the medical literature. AJR Am J Roentgenol. 193(4):1167-74, 2009
2. Chandra A et al: Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries: the 10-year UCSD experience. Ann Vase Surg. 21(2): 178-85, 2007
3. Wu HC et al: Spontaneous bilateral internal carotid artery dissection with acute stroke in young patients. Eur Neurol. 56(4):230-4, 2006
4. Kono Y et al: Carotid arteries: contrast-enhanced US angiography-preliminary clinical experience. Radiology. 230(2):561 -8, 2004
5. Dziewas R et al: Cervical artery dissection-clinical features, risk factors, therapy and outcome in 126 patients. J Neurol. 250( 10): 1 179-84, 2003
6. Logason К et al: Duplex scan findings in patients with spontaneous cervical artery dissections. Eur J Vase Endovasc Surg. 23(4):295-8, 2002
7. Zuccoli G et al: Carotid and vertebral artery dissection: Magnetic Resonance findings in 15 cases. Radiol Med (Torino). 104(5-6):466-71,2002
8. Brandt T et al: Pathogenesis of cervical artery dissections: association with connective tissue abnormalities. Neurology. 57(1):24-30, 2001
