1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Наличие поврежденных участков в паренхиме печени, неправильной формы, в сочетании с кровоизлиянием в паренхиму печени и возле нее
• Локализация:
о Правая доля (75%), левая доля (25%):
- Интрапаренхиматозная и (или) подкапсульная гематома
(Слева) На аксиальной КТ у женщины 33 лет определяется перелом ребра со смещением отломков, а также глубокий разрыв паренхимы печени. В подкожной клетчатке видны включения газа. Разрыв распространяется вплоть до крупных вен печени, однако признаков активной экстравазации не обнаруживается.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной десять дней спустя этой же пациентке, определяется разрешение гемоперитонеума и частичное заживление разрыва печени. Поскольку консервативное лечение эффективно для большей части пациентов с повреждением печени в результате тупой травмы, находящихся в стабильном состоянии, позволяющем выполнить КТ, часто удается обойтись без операции.
2. КТ признаки травматического повреждения печени:
• Разрывы имеют простой или «звездчатый» вид и часто ориентированы параллельно ветвям воротной или печеночной вены:
о Простой разрыв: единичный, гиподенсный, линейный
о «Звездчатый» разрыв: гиподенсный, с множественными линейными «лучами»
• Паренхиматозная или подкапсульная гематома имеет чечевицеобразную форму:
о Жидкая кровь (35-45 ед. Хаунсфилда) в ближайшее время после травмы:
- На КТ без контрастного усиления плотность крови превышает плотность паренхимы печени в норме
- На КТ с контрастным усилением: плотность гематомы ниже, чем плотность паренхимы печени, накопившей контраст
о Свернувшаяся кровь (60-90 ед. Хаунсфилда):
- Выглядит более плотной по сравнению с жидкой кровью и неизмененной паренхимой печени
- Может выглядеть более плотной на фоне паренхимы печени, не накопившей контраст
- Наличие «сторожевого сгустка» помогает определить локализацию источника кровотечения
• Активное кровотечение или псевдоаневризма:
о КТ с контрастным усилением: активное кровотечение:
- Кровь при активном кровотечении изоденсна крови в сосудах
- Контрастное вещество за пределами сосудистой стенки, плотностью 85-350 ед. Хаунсфилда, расположенное вокруг гиподенсного сгустка крови
• Гемоперитонеум: скопление крови по краю печени и в карманах брюшины:
о Повреждение внебрюшинного поля печени приводит к забрюшинному (не интраперитонеальному) кровоизлиянию
• Перипортальные «рельсы»: линейные, очаговые или диффузные участки снижения плотности вокруг ветвей воротной вены:
о Обусловлены диссекцией тканей кровью, желчью, либо расширением перипортальных лимфатических протоков
о Дифференциальная диагностика осуществляется с избыточной гидратацией: диагностическим критерием является расширение нижней полой вены:
- Повышение венозного давления и транссудация
• Зоны инфаркта:
о Выглядят как гиподенсные участки различного размера
о Обычно имеют клиновидную форму, занимают сегмент или долю печени
о Возможно наличие внутрипеченочного/подкапсульного газа, обусловленного некрозом печени
о Инфаркт может быть результатом травмы или ятрогенного повреждения, полученного во время операции или спиральной эмболизации кровоточащего сосуда
• КТ при диагностике повреждений печени:
о Точность - 96%, чувствительность - 100%, специфичность - 94%
3. МРТ признаки травматического повреждения печени:
• Т1 ВИ и Т2 ВИ:
о Интенсивность сигнала зависит от степени выраженности и времени, прошедшего с момента возникновения кровоизлияния или инфаркта
4. УЗИ признаки травматического повреждения печени:
• Серошкальное УЗИ:
о Подкапсульная гематома: скопление жидкости, имеющее чечевицеобразную или извитую форму:
- Изначально анэхогенное
- После 24 часов: эхогенное
- Через 4-5 дней: гипоэхогенное
- Через 1-4 недели: в гематоме обнаруживаются внутренние эхогенные включения и септы
о Интрапаренхиматозная гематома:
- Округлый, эхогенный или гипоэхогенный очаг
о Биломы:
- Анэхогенные, многокамерные очаги округлой или эллипсовидной формы
- С ровными четкими контурами; вплотную прилежащие к желчным протокам
о Разрывы паренхимы:
- Дефекты неправильной формы
- С нарушенной эхотекстурой по сравнению с нормальной паренхимой печени
5. Ангиография:
• Традиционная ангиография:
о Активная экстравазация, псевдоаневризма
о Артерио-венозные, артерио-билиарные, портально-билиарные фистулы
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МСКТ у гемодинамически стабильных пациентов
о Ангиография для уточнения локализации кровотечения и контроля после эмболизации
• Выбор протокола:
о МСКТ с включением в зону сканирования базальных отделов легких и таза
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется разрыв, проходящий через левую долю печений.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется разрыв шейки поджелудочной железы, проходящий вплоть до селезеночной вены. Поджелудочная железа полностью фрагментирована, определяются признаки активной экстравазации. Разрыв левой доли печени часто сочетается с повреждениями других органов, расположенных по средней линии.
1. HELLP-синдром:
• Гемолиз (Hemolysis), повышение уровня печеночных ферментов (Elevated Liver enzymes), тромбоцитопения (Low Platelets)
• Тяжелый вариант преэклампсии
• Инфарктные участки клиновидной формы
• Внутрипеченочные или подкапсульные скопления жидкости (гематомы)
• В единичных случаях - активная экстравазация
2. Спонтанное кровоизлияние (на фоне коагулопатии):
• Заболевания, приводящие к повышенной кровоточивости, в анамнезе
• Лабораторные данные: изменение показателей свертываемости крови
• Подкапсульные или внутрипеченочные скопления крови
• Без данных анамнеза спонтанное кровоизлияние невозможно отличить от травматического
3. Кровотечение, обусловленное опухолью печени:
• Напр., гепатоцеллюялрным раком (ГЦР) или аденомой
• Округлое образование в паренхиме печени, накапливающее контраст
• Гепатоцеллюлярный рак часто прорастает в сосуды, лимфоузлы и внутренние органы
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется линейный разрыв основания хвостатой доли, распространяющийся на внебрюшинное поле печени, приводящий к формированию забрюшинной гематомы (внутрибрюшное кровотечение в этой ситуации возникает реже).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется большая под капсульная гематома. Пациент недавно получил травму, но за медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал аспирин и ибупрофен. Изолированные подкапсульные гематомы при отсутствии интрапаренхиматозных кровоизлияний встречаются при травме нечасто.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Наиболее частые причины:
- Тупая травма:
Чаще всего, полученная в ДТП
А также в результате падения или побоев
- Проникающие повреждения:
Огнестрельные и колотые (колото-резаные) раны
- Ятрогенное повреждение:
Биопсия печени (самая распространенная причина подкапсульной гематомы в США), плевральный дренаж, чреспеченочная холангиография
• Сопутствующие изменения:
о Повреждение селезенки (45%), повреждение кишечника (5%), переломы ребер
о Разрыв левой доли печени часто сочетается с повреждением кишечника или поджелудочной железы
2. Стадирование, градация и классификация травматического повреждения печени:
• Клиническая классификация Американской Ассоциации Хирургии Травмы (AAST):
о Степень I:
- Подкапсульная гематома меньше 10% площади поверхности
- Разрыв капсулы, разрыв паренхимы менее 1 см глубиной
о Степень II:
- Подкапсульная гематома: 10-50% площади поверхности
- Паренхиматозная гематома меньше 10 см в диаметре
- Разрыв паренхимы глубиной 1-3 см, длиной меньше 10 см
о Степень III:
- Подкапсульная гематома, занимающая больше 50% поверхности; увеличение размеров подкапсульной/паренхи-матозной гематомы или ее прорыв в окружающие ткани
- Паренхиматозная гематома больше 10 см или увеличивающаяся в размерах
- Разрыв паренхимы больше 3 см глубиной
о Степень IV:
- Разрыв, занимающий 25-75% доли печени или 1-3 сегмента одной доли печени (по Куино)
о Степень V:
- Разрыв, занимающий больше 75% доли печени или больше 3 сегментов одной доли (по Куино)
- Повреждение позадипеченочной части полой вены, крупных печеночных вен
о Степень VI:
- Отрыв печени от сосудистой «ножки»
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Подкапсульная или интрапаренхиматозная гематома
• Разрыв или контузия
д) Клинические особенности:
1. Проявления травматического повреждения печени:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль в правом подреберье, болезненность, напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины
о Гипотония, тахикардия, желтуха
о Гематемезис или мелена (вследствие гемобилии)
• Клинический профиль:
о Гипотония, болезненность в области правого подреберья, симптомы мышечной защиты и раздражения брюшины у пациента, пострадавшего в ДТП
• Лабораторные данные:
о Постепенное снижение гематокрита
о Повышения уровня прямого/непрямого билирубина
о Повышение уровня щелочной фосфатазы
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Травма живота:
- Ведущая причина гибели людей младше 40 лет (в США)
- У 5-10% пациентов с тупой травмой живота имеется повреждение печени
- Печень - второй чаще всего повреждающийся солидный орган брюшной полости (после селезенки):
Частота повреждений печени обусловлена ее локализацией: печень близко прилежит к передней брюшной стенке и частично выступает из-под реберной дуги
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Гемобилия, биломы, артерио-венозная фистула, псевдоаневризма
• Прогноз:
о Степень I, II, III: благоприятный О Степень IV, V, VI: неблагоприятный
о Прогноз не всегда соотносится со степенью повреждения по классификации AAST:
- Активное кровотечение при разрыве печени или других органов является критерием неблагоприятного прогноза даже при минимальном повреждении
о Смертность: 10-20%:
- В 50% случаев летальный исход обусловлен непосредственным повреждением печени
- В остальном-сочетанной травмой
4. Лечение:
• Степень I, II, III:
о В случае большинства повреждений, обнаруживаемых на КТ, достаточно консервативного лечения
• Степень IV, V, VI:
о Хирургическое вмешательство при шоке, перитоните:
- Дренирование, восстановление целостности, контроль кровотечения
о Эмболизация при активной экстравазации
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Дифференциально-диагностический ряд при травме печени включает HELLP-синдром, спонтанное кровоизлияние (на фоне коагулопатии) и кровотечение, обусловленное опухолью печени (ГЦР, аденомой)
2. Советы по интерпретации изображений:
• При обнаружении КТ-признаков активной экстравазации, таких как внутри- и внепеченочные скопления жидкости, изоденсной кровеносным сосудам, необходима эмболизация или хирургическое вмешательство вне зависимости от степени повреждения
• Разрыв левой доли печени часто сочетается с повреждением кишечника и поджелудочной железы
ж) Список использованной литературы:
1. Orr KE et al: MDCT of retractor-related hepatic injury following laparoscopic surgery: appearances, incidence, and follow-up. Clin Radiol. 69(6):606-10, 2014
2. Bala M et al: Complications of high grade liver injuries: management and outcome with focus on bile leaks. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 20(1):20, 2012
3. Li Petri S et al: Surgical management of complex liver trauma: a single liver transplant center experience. Am Surg. 78(1):20-5, 2012
4. Pachter HL: Prometheus bound: evolution in the management of hepatic trauma--from myth to reality. J Trauma Acute Care Surg. 72(2):321 -9, 2012
5. Cohn SM et al: Computed tomography grading systems poorly predict the need for intervention after spleen and liver injuries. Am Surg. 75(2): 133-9, 2009
6. Cox JC et al: Routine follow-up imaging is unnecessary in the management of blunt hepatic injury. J Trauma. 59(5): 1175-8; discussion 1178-80, 2005
7. Sharma OP et al: Assessment of nonoperative management of blunt spleen and liver trauma. Am Surg. 71 (5):379-86, 2005
