МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ признаки HELLP-синдрома

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Гемолиз (Hemolysis), повышение уровня печеночных ферментов (Elevated Liver enzymes), тромбоцитопения (Low Platelets)
2. Определение:
• Тяжелый вариант преэклампсии

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Интрапаренхиматозное или подкапсульное скопление жидкости (гематома), обнаруживаемое на УЗИ, КТ или МРТ

КТ, МРТ, УЗИ признаки HELLP-синдрома
(Слева) На продольной сонограмме у женщины 31 года, страдающей токсемией, визуализируется подкапсульная гематома чечевицеобразной формы паренхима печени имеет неоднородный вид - совокупность признаков, особенно характерных для HELLP-синдрома.
(Справа) На аксиальной КТ, выполненной с целью поиска активного кровотечения, определяется, что паренхима печени имеет неоднородную структуру ; визуализируется также большая подкапсульная гематома . Тем не менее, не было выявлено признаков активного кровотечения или гемоперитонеума. После родов произошло выздоровление без какого-либо интервенционного вмешательства.

2. КТ признаки HELLP-синдрома:
• Гематомы печени:
о Гипер- или гиподенсные (в зависимости от времени, прошедшего с момента кровоизлияния), хорошо отграниченные от окружающих тканей
о Не накапливают контраст
о В острой стадии (24-72 часа) имеет высокую плотность
о В хронической стадии (после 72 часов) происходит снижение плотности гематомы, обусловленное ее лизисом
• Инфаркт печени:
о Гиподенсные зоны низкой плотности, различного размера, чаще всего расположенные в периферических отделах, имеющие клиновидную форму
о Изменения неотличимы от острого жирового гепатоза беременных
• В отдельных случаях обнаруживается активная экстравазация контраста либо асцит:
о Активное кровотечение является угрожающим состоянием, при котором может потребоваться эмболизация или хирургическое вмешательство

3. МРТ признаки HELLP-синдрома:
• Кровоизлияние и некроз (часто сосуществуют):
о Т1 ВИ и Т2 ВИ:
- Т1 ВИ: снижение интенсивности сигнала
- Т2 ВИ: повышение интенсивности сигнала
- Различная степень интенсивности сигнала зависит от:
Времени, прошедшего с момента кровоизлияния, наличия зон инфаркта и стеатоза
При инфаркте некроз клеток и отек выражен в большей степени

4. УЗИ признаки HELLP-синдрома:
• Серошкальное УЗИ:
о Гиперэхогенный участок клиновидной или неправильной формы (кровоизлияние либо инфаркт), чаще всего периферический
о Симптом перипортального «гало»: утолщение и повышение эхогенности перипортальной зоны
о Подкапсульная гематома: скопление эхогенной жидкости комплексной структуры
о Увеличение печени (преимущественно правой доли)
о В отдельных случаях - асцит, в т.ч. геморрагического характера
• Изменения на УЗИ могут обнаруживаться до повышения уровня биологических маркеров (в 41 % случаев)

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ: наименее инвазивный способ, достаточный для установления диагноза:
- Позволяет выявить как интрапаренхиматозное кровоизлияние, так и кровоизлияние в ткани около печени
- Тем не менее, возможность визуализации органов брюшной полости и таза ограничена беременной маткой
• Выбор протокола:
о МРТ и КТ позволяют более широко оценить возможные изменения
о Показаны в случаях, когда имеется подозрение на разрыв печени или кровоизлияние (гипотония, боль в правом плече)

КТ, МРТ, УЗИ признаки HELLP-синдрома
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у афроамериканки 27 лет, находящейся на третьем триместре беременности, получающей лечение по поводу преэклампсии, у которой внезапно возникла боль в правом подреберье и резко снизился показатель гематокрита, определяется обширная подкапсульная гематома на фоне неоднородной по структуре паренхимы печений.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки определяется выраженная деформация печени, обусловленная гематомами на фоне HELLP-синдрома.

в) Дифференциальная диагностика HELLP-синдрома:

1. Кровотечение, обусловленное опухолью печени (аденомой или ГЦР):
• Скопление жидкости в паренхиме печени или под капсулой, обнаруживаемое на УЗИ или КТ; возможно наличие признаков кровотечения
• Наличие округлого образования в печени, неравномерно накапливающего контраст
• Клинические данные и анамнез-вспомогательные моменты в дифференциальной диагностике

2. Спонтанное кровоизлияние (на фоне коагулопатии):
• Подкапсульное либо интрапаренхиматозное скопление крови, в отдельных случаях - признаки активной экстравазации
• Заболевания, обусловливающие повышенную кровоточивость, в анамнезе
• Лабораторные данные: изменение показателей времени кровотечения, времени свертывания, протромбинового времени, и частичного тромбобластинового времени
• Если неизвестен анамнез заболевания, спонтанное кровоизлияние неотличимо от проявлений HELLP-синдрома

3. Травма печени:
• Травматический анамнез
• Наличие интрапаренхиматозной либо подкапсульной гематомы
• Разрывы печени, клиновидные зоны инфаркта
• Участки активного кровотечения, равные по плотности кровеносным сосудам
• Гемоперитонеум и псевдоаневризма

4. Острый жировой гепатоз беременных:
• УЗИ: диффузное повышение эхогенности печени
• Отсутствие интрапаренхиматозных или подкапсульных скоплений жидкости (кровоизлияний)

КТ, МРТ, УЗИ признаки HELLP-синдрома
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины в третьем триместре беременности определяется массивный гемоперитонеум, паренхиматозное кровоизлияние в печень, а также признаки активного кровотечения (экстравазация контраста).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки определяются признаки гемоперитонеума. Обратите внимание на неизмененную «беременную» матку, плаценту и доношенный плод.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о HELLP-синдром является вариантом тяжелой преэклампсии, в отдельных случаях-эклампсии
о Этиология преэклампсии и эклампсии:
- Нарушение свертываемости крови, гормональные факторы, ишемия матки и плаценты, иммунные механизмы
о Патофизиология HELLP-синдрома: изменения со стороны плацентарного ложа:
- Спазм артериол → повреждение эндотелия → отложение фибрина
- Накопление тромбоцитов в отложениях фибрина → уменьшение количества циркулирующих тромбоцитов (меньше 100 тыс./мкл)
о Разрушение эритроцитов скоплениями фибрина и гемолитическая анемия:
- Появление патологических клеток (эхиноцитов, шистоцитов) в мазке периферической крови
- Повышение уровня непрямого билирубина, анемия
о Деструкция гепатоцитов, обусловленная микроэмболией, и, как следствие, повышение уровня трансаминаз:
- Увеличение объема печени вследствие задержки крови, боль в правом подреберье
- В тяжелых случаях - разрыв печени, формирование подкапсульной гематомы
о Патофизиология преэклампсии:
- Увеличение размера гломерулярных эндотелиальных клеток
- Вазоконстрикция, гиперактивность гладкой мускулатуры сосудов
- Гипертония → протеинурия → отек
• Ассоциированные изменения:
о Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), отрыв плаценты, острая почечная недостаточность, отек легких

2. Стадирование, градация, классификация HELLP-синдрома:
• На основании классификации американского колледжа акушеров и гинекологов выделяют следующие критерии HELLP-синдрома:
о Билирубин: >1,2 мг/дл
о Лактатдегидрогеназа: >600 ед/л
о Аспартатаминотрансфераза: >70 МЕ/л
о Тромбоциты: <100 000/куб. мм

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Увеличение печени, подкапсульная гематома, кровоизлияние в паренхиму печени или инфаркт

4. Микроскопия:
• Перипортальный некроз, микротромбы, отложения фибрина в синусоидах и ветвях воротной вены

д) Клинические особенности:

1. Проявления HELLP-синдрома:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острая боль в эпигастрии и правом подреберье
о Классическая триада преэкпампсии:
- Гипертония, протеинурия, отек
о Эклампсия:
- Классическая триада преэкпампсии
- Конвульсии, кома
о Дифференциальная диагностика:
- Вирусные гепатиты, желчекаменная болезнь, пептическая язва
- Панкреатит, острый жировой гепатоз
- Гемолитико-уремический синдром
- Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
• Другие признаки/симптомы:
о Недомогание, тошнота, рвота, увеличение веса
о Отек, головная боль, нарушение зрения, желтуха
• Клинический профиль:
о Впервые забеременевшие женщины афроамериканского происхождения с признаками преэкпампсии и соответствующими изменениями лабораторных данных (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов, тромбоцитопения)
• Лабораторные данные:
о Гемоглобин: <11 г/дл
о Билирубин: >1,2 мг/дл
о Лактатдегидрогеназа: >600 ед/л
о Аспартатаминотрансфераза: >70 ед/л
о Тромбоциты: <100000/куб. мм

2. Демография:
• Возраст:
о 20-40 лет
• Пол:
о Женский
• Этническая принадлежность:
о Заболевание чаще встречается у афроамериканцев
• Эпидемиология:
о Распространенность HELLP-синдрома:
- 4-12% женщин стяжелой преэклампсией
- 1-2 на 1000 родившихся живыми
- Токсемия у 6% беременных
- HELLP-синдром возникает у 10-20% женщин с преэклампсией

3. Течение и прогноз:
• Вариант токсемии у женщин во время первой беременности:
о Обычно на фоне преэкпампсии, в отдельных случаях - эклампсии
о Дебют заболевания обычно происходит в третьем триместре беременности
о Спорадически HELLP-синдром возникает в послеродовом периоде
о Редко наблюдается у женщин с одной или несколькими беременностями в анамнезе
• К факторам риска для матери относятся:
о Молодой возраст, афроамериканское происхождение
о Предрасполагающие заболевания:
- Гипертония, сахарный диабет, заболевания почек, предтромботические состояния (например, антифосфолипидный синдром)
• Осложнения:
о Разрыв подкапсульной гематомы
о Некроз печени, отек легких, гипогликемия
о Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
о Отрыв плаценты и почечная недостаточность
о Материнская смертность достигает 3,5% при запоздалой диагностике и лечении

4. Лечение HELLP-синдрома:
• Немедленное родоразрешение
• В большинстве случаев используется поддерживающая терапия
• Хирургическое вмешательство и селективная эмболизация при разрыве печени и внутрибрюшном кровотечении:
о В редких случаях: ургентная трансплантация печени

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Опухоли печени (аденома, ГЦР), обусловливающие кровотечение, и другие патологические изменения со стороны печени
2. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо оценить печень на предмет наличия опухолей, неравномерно накапливающих контраст
• Клинически синдром HELLP может имитировать холецистит, желчную колику, гепатит
• Редко может возникать при отсутствии классической триады преэклампсии

ж) Список использованной литературы:
1. Sadaf N et al: Maternal and foetal outcome in HELLP syndrome at tertiary care hospital. J Pak Med Assoc. 63(12):1500-3, 2013
2. Heller MT et al: Imaging of hepatobiliary disorders complicating pregnancy. AJR Am J Roentgenol. 197(3):W528-36, 2011
3. Benedetto Cetal: Biochemistry of HELLP syndrome. AdvCIin Chem. 53:85-104, 2011
4. Jank A et al: Effect of steroids on angiogenic factors in pregnant women with HELLP syndrome. J Perinat Med. 39(5):611-3, 2011
5. Murao К et al: Hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count (HELLP) syndrome with pituitary apoplexy. Fertil Steril. 96(1):260-1,2011
6. Publications Committee et al: Evaluation and management of severe preeclampsia before 34 weeks gestation. Am J Obstet Gynecol. 205(3): 191 -8, 2011
7. Nunes JO et al: Abdominal imaging features of HELLP syndrome: a 10-year retrospective review. AJR Am J Roentgenol. 185(5):1205-10, 2005
8. Araujo AC et al: Characteristics and treatment of hepatic rupture caused by HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol. 195(1): 129-33, 2006

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика травматического повреждения печени"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.2.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: