а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Гемолиз (Hemolysis), повышение уровня печеночных ферментов (Elevated Liver enzymes), тромбоцитопения (Low Platelets)
2. Определение:
• Тяжелый вариант преэклампсии
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Интрапаренхиматозное или подкапсульное скопление жидкости (гематома), обнаруживаемое на УЗИ, КТ или МРТ
(Слева) На продольной сонограмме у женщины 31 года, страдающей токсемией, визуализируется подкапсульная гематома чечевицеобразной формы паренхима печени имеет неоднородный вид - совокупность признаков, особенно характерных для HELLP-синдрома.
(Справа) На аксиальной КТ, выполненной с целью поиска активного кровотечения, определяется, что паренхима печени имеет неоднородную структуру ; визуализируется также большая подкапсульная гематома . Тем не менее, не было выявлено признаков активного кровотечения или гемоперитонеума. После родов произошло выздоровление без какого-либо интервенционного вмешательства.
2. КТ признаки HELLP-синдрома:
• Гематомы печени:
о Гипер- или гиподенсные (в зависимости от времени, прошедшего с момента кровоизлияния), хорошо отграниченные от окружающих тканей
о Не накапливают контраст
о В острой стадии (24-72 часа) имеет высокую плотность
о В хронической стадии (после 72 часов) происходит снижение плотности гематомы, обусловленное ее лизисом
• Инфаркт печени:
о Гиподенсные зоны низкой плотности, различного размера, чаще всего расположенные в периферических отделах, имеющие клиновидную форму
о Изменения неотличимы от острого жирового гепатоза беременных
• В отдельных случаях обнаруживается активная экстравазация контраста либо асцит:
о Активное кровотечение является угрожающим состоянием, при котором может потребоваться эмболизация или хирургическое вмешательство
3. МРТ признаки HELLP-синдрома:
• Кровоизлияние и некроз (часто сосуществуют):
о Т1 ВИ и Т2 ВИ:
- Т1 ВИ: снижение интенсивности сигнала
- Т2 ВИ: повышение интенсивности сигнала
- Различная степень интенсивности сигнала зависит от:
Времени, прошедшего с момента кровоизлияния, наличия зон инфаркта и стеатоза
При инфаркте некроз клеток и отек выражен в большей степени
4. УЗИ признаки HELLP-синдрома:
• Серошкальное УЗИ:
о Гиперэхогенный участок клиновидной или неправильной формы (кровоизлияние либо инфаркт), чаще всего периферический
о Симптом перипортального «гало»: утолщение и повышение эхогенности перипортальной зоны
о Подкапсульная гематома: скопление эхогенной жидкости комплексной структуры
о Увеличение печени (преимущественно правой доли)
о В отдельных случаях - асцит, в т.ч. геморрагического характера
• Изменения на УЗИ могут обнаруживаться до повышения уровня биологических маркеров (в 41 % случаев)
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ: наименее инвазивный способ, достаточный для установления диагноза:
- Позволяет выявить как интрапаренхиматозное кровоизлияние, так и кровоизлияние в ткани около печени
- Тем не менее, возможность визуализации органов брюшной полости и таза ограничена беременной маткой
• Выбор протокола:
о МРТ и КТ позволяют более широко оценить возможные изменения
о Показаны в случаях, когда имеется подозрение на разрыв печени или кровоизлияние (гипотония, боль в правом плече)
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у афроамериканки 27 лет, находящейся на третьем триместре беременности, получающей лечение по поводу преэклампсии, у которой внезапно возникла боль в правом подреберье и резко снизился показатель гематокрита, определяется обширная подкапсульная гематома на фоне неоднородной по структуре паренхимы печений.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки определяется выраженная деформация печени, обусловленная гематомами на фоне HELLP-синдрома.
в) Дифференциальная диагностика HELLP-синдрома:
1. Кровотечение, обусловленное опухолью печени (аденомой или ГЦР):
• Скопление жидкости в паренхиме печени или под капсулой, обнаруживаемое на УЗИ или КТ; возможно наличие признаков кровотечения
• Наличие округлого образования в печени, неравномерно накапливающего контраст
• Клинические данные и анамнез-вспомогательные моменты в дифференциальной диагностике
2. Спонтанное кровоизлияние (на фоне коагулопатии):
• Подкапсульное либо интрапаренхиматозное скопление крови, в отдельных случаях - признаки активной экстравазации
• Заболевания, обусловливающие повышенную кровоточивость, в анамнезе
• Лабораторные данные: изменение показателей времени кровотечения, времени свертывания, протромбинового времени, и частичного тромбобластинового времени
• Если неизвестен анамнез заболевания, спонтанное кровоизлияние неотличимо от проявлений HELLP-синдрома
3. Травма печени:
• Травматический анамнез
• Наличие интрапаренхиматозной либо подкапсульной гематомы
• Разрывы печени, клиновидные зоны инфаркта
• Участки активного кровотечения, равные по плотности кровеносным сосудам
• Гемоперитонеум и псевдоаневризма
4. Острый жировой гепатоз беременных:
• УЗИ: диффузное повышение эхогенности печени
• Отсутствие интрапаренхиматозных или подкапсульных скоплений жидкости (кровоизлияний)
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины в третьем триместре беременности определяется массивный гемоперитонеум, паренхиматозное кровоизлияние в печень, а также признаки активного кровотечения (экстравазация контраста).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки определяются признаки гемоперитонеума. Обратите внимание на неизмененную «беременную» матку, плаценту и доношенный плод.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о HELLP-синдром является вариантом тяжелой преэклампсии, в отдельных случаях-эклампсии
о Этиология преэклампсии и эклампсии:
- Нарушение свертываемости крови, гормональные факторы, ишемия матки и плаценты, иммунные механизмы
о Патофизиология HELLP-синдрома: изменения со стороны плацентарного ложа:
- Спазм артериол → повреждение эндотелия → отложение фибрина
- Накопление тромбоцитов в отложениях фибрина → уменьшение количества циркулирующих тромбоцитов (меньше 100 тыс./мкл)
о Разрушение эритроцитов скоплениями фибрина и гемолитическая анемия:
- Появление патологических клеток (эхиноцитов, шистоцитов) в мазке периферической крови
- Повышение уровня непрямого билирубина, анемия
о Деструкция гепатоцитов, обусловленная микроэмболией, и, как следствие, повышение уровня трансаминаз:
- Увеличение объема печени вследствие задержки крови, боль в правом подреберье
- В тяжелых случаях - разрыв печени, формирование подкапсульной гематомы
о Патофизиология преэклампсии:
- Увеличение размера гломерулярных эндотелиальных клеток
- Вазоконстрикция, гиперактивность гладкой мускулатуры сосудов
- Гипертония → протеинурия → отек
• Ассоциированные изменения:
о Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), отрыв плаценты, острая почечная недостаточность, отек легких
2. Стадирование, градация, классификация HELLP-синдрома:
• На основании классификации американского колледжа акушеров и гинекологов выделяют следующие критерии HELLP-синдрома:
о Билирубин: >1,2 мг/дл
о Лактатдегидрогеназа: >600 ед/л
о Аспартатаминотрансфераза: >70 МЕ/л
о Тромбоциты: <100 000/куб. мм
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Увеличение печени, подкапсульная гематома, кровоизлияние в паренхиму печени или инфаркт
4. Микроскопия:
• Перипортальный некроз, микротромбы, отложения фибрина в синусоидах и ветвях воротной вены
д) Клинические особенности:
1. Проявления HELLP-синдрома:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острая боль в эпигастрии и правом подреберье
о Классическая триада преэкпампсии:
- Гипертония, протеинурия, отек
о Эклампсия:
- Классическая триада преэкпампсии
- Конвульсии, кома
о Дифференциальная диагностика:
- Вирусные гепатиты, желчекаменная болезнь, пептическая язва
- Панкреатит, острый жировой гепатоз
- Гемолитико-уремический синдром
- Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
• Другие признаки/симптомы:
о Недомогание, тошнота, рвота, увеличение веса
о Отек, головная боль, нарушение зрения, желтуха
• Клинический профиль:
о Впервые забеременевшие женщины афроамериканского происхождения с признаками преэкпампсии и соответствующими изменениями лабораторных данных (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов, тромбоцитопения)
• Лабораторные данные:
о Гемоглобин: <11 г/дл
о Билирубин: >1,2 мг/дл
о Лактатдегидрогеназа: >600 ед/л
о Аспартатаминотрансфераза: >70 ед/л
о Тромбоциты: <100000/куб. мм
2. Демография:
• Возраст:
о 20-40 лет
• Пол:
о Женский
• Этническая принадлежность:
о Заболевание чаще встречается у афроамериканцев
• Эпидемиология:
о Распространенность HELLP-синдрома:
- 4-12% женщин стяжелой преэклампсией
- 1-2 на 1000 родившихся живыми
- Токсемия у 6% беременных
- HELLP-синдром возникает у 10-20% женщин с преэклампсией
3. Течение и прогноз:
• Вариант токсемии у женщин во время первой беременности:
о Обычно на фоне преэкпампсии, в отдельных случаях - эклампсии
о Дебют заболевания обычно происходит в третьем триместре беременности
о Спорадически HELLP-синдром возникает в послеродовом периоде
о Редко наблюдается у женщин с одной или несколькими беременностями в анамнезе
• К факторам риска для матери относятся:
о Молодой возраст, афроамериканское происхождение
о Предрасполагающие заболевания:
- Гипертония, сахарный диабет, заболевания почек, предтромботические состояния (например, антифосфолипидный синдром)
• Осложнения:
о Разрыв подкапсульной гематомы
о Некроз печени, отек легких, гипогликемия
о Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
о Отрыв плаценты и почечная недостаточность
о Материнская смертность достигает 3,5% при запоздалой диагностике и лечении
4. Лечение HELLP-синдрома:
• Немедленное родоразрешение
• В большинстве случаев используется поддерживающая терапия
• Хирургическое вмешательство и селективная эмболизация при разрыве печени и внутрибрюшном кровотечении:
о В редких случаях: ургентная трансплантация печени
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Опухоли печени (аденома, ГЦР), обусловливающие кровотечение, и другие патологические изменения со стороны печени
2. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо оценить печень на предмет наличия опухолей, неравномерно накапливающих контраст
• Клинически синдром HELLP может имитировать холецистит, желчную колику, гепатит
• Редко может возникать при отсутствии классической триады преэклампсии
ж) Список использованной литературы:
1. Sadaf N et al: Maternal and foetal outcome in HELLP syndrome at tertiary care hospital. J Pak Med Assoc. 63(12):1500-3, 2013
2. Heller MT et al: Imaging of hepatobiliary disorders complicating pregnancy. AJR Am J Roentgenol. 197(3):W528-36, 2011
3. Benedetto Cetal: Biochemistry of HELLP syndrome. AdvCIin Chem. 53:85-104, 2011
4. Jank A et al: Effect of steroids on angiogenic factors in pregnant women with HELLP syndrome. J Perinat Med. 39(5):611-3, 2011
5. Murao К et al: Hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count (HELLP) syndrome with pituitary apoplexy. Fertil Steril. 96(1):260-1,2011
6. Publications Committee et al: Evaluation and management of severe preeclampsia before 34 weeks gestation. Am J Obstet Gynecol. 205(3): 191 -8, 2011
7. Nunes JO et al: Abdominal imaging features of HELLP syndrome: a 10-year retrospective review. AJR Am J Roentgenol. 185(5):1205-10, 2005
8. Araujo AC et al: Characteristics and treatment of hepatic rupture caused by HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol. 195(1): 129-33, 2006
