а) Теримнология:
1. Синоним:
• Некроз печени, обусловленный ишемией
2. Определение:
• Коагуляционный некроз, обусловленный локальными ишемическими изменениями вследствие нарушения кровотока, чаще всего в результате тромбоза или эмболии
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Наличие гиподенсных участков клиновидной формы, расположенных в периферических отделах печени, не накапливающих (либо неравномерно накапливающих) контраст
• Размер:
о Может быть различным: участки некроза часто занимают сегмент или долю печени
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с тупой травмой живота определяется отсутствие контрастного усиления передних сегментов правой доли печени. Ветвь печеночной артерии, подходящая к этому сегменту, пересечена; определяется острая экстравазация контраста.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 72 лет, которому была выполнена операция на сердце, и сразу же после выхода из наркоза возникла сильная боль в правом подреберье и нарушение функции печени, визуализируются обширные гиподенсные участки, не накопившие контраст, во всех отделах печени. Вскоре после завершения исследования пациент скончался.
2. КТ признаки инфаркта печени:
• КТ без контрастного усиления:
о Гиподенсные участки клиновидной, округлой, овоидной или неправильной формы, параллельные желчным протокам:
- В острой фазе гиподенсные некротические участки плохо отграничены от окружающих тканей
- В подострой фазе некротические очаги приобретают сливной характер, их края становятся более четкими
о Возможно появление газа в зоне инфаркта (как в асептических условиях, так и при присоединении инфекции)
о Возникновение «желчных озер» (позднее осложнение):
- Особенно часто встречается при трансплантации печени
- Тромбоз печеночной артерии — некроз печени и желчных протоков
• КТ с контрастным усилением:
о Множественные «географические» некротические очаги с сегментарным распределением с четкими контурами
о Становятся более очевидными после контрастного усиления (выглядят как дефекты перфузии)
о Неоднородное, «пятнистое» накопление контраста отображает ишемические изменения паренхимы
о Некоторые патологические участки остаются гиподенсными в артериальной, портально-венозной и отсроченной фазах:
- Некротические очаги, кровоизлияния, фиброзная ткань (аваскулярная или с минимальной реваскуляризацией)
о Плотность других участков паренхимы остается равной плотности окружающей их печени:
- Что отражает наличие жизнеспособной ткани или фиброзной ткани с реваскуляризацией
3. МРТ признаки инфаркта печени:
• Т1 ВИ:
о Инфарктный участок становится гипоинтенсивным:
- Включения газа также характеризуются снижением интенсивности сигнала
• Т2 ВИ:
о Неравномерно гиперинтенсивный сигнал в зоне инфаркта
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о Отсутствие контрастного усиления паренхимы либо неравномерное контрастное усиление
о В артериальной, портально-венозной и отсроченных фазах участки некроза становятся особенно хорошо заметными (гипоинтенсивными) по сравнению с паренхимой печени, накопившей контраст
о При использовании контрастных препаратов на основе гадоксетовой кислоты (Eovist, Primovist):
- В отсроченной фазе может обнаруживаться аккумуляция желчи, накопившей контраст
- Особенно после трансплантации печени при тромбозе печеночной артерии и билиарном некрозе
4. УЗИ признаки инфаркта печени:
• Серошкальное УЗИ:
о Нативная печень:
- Ранние изменения: гипоэхогенные участки с нечеткими контурами (отек, круглоклеточная инфильтрация)
- Кисты мелких желчных протоков, «желчные озера» в области крупных протоков (резорбция некротической ткани)
о Аллографт печени:
- Гипоэхогенные участки с «географическим» распределением, сохранность портальных трактов (ранние ишемические изменения)
- Небольшие преходящие гиперэхогенные очаги, прогрессирующие с развитием «истинного» инфаркта
• Цветовая допплерография:
о Отсутствие сигнала при тромбозе печеночной артерии:
- Намного более частое состояние, чем тромбоз воротной вены
о Портосистемные шунты, коллатеральный кровоток
5. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия печени и желчных путей:
о Периферически расположенные участки клиновидной формы, четко отграниченные от окружающих тканей
о При инфарктах трансплантата-сообщение с «желчными озерами»
• Сцинтиграфия с коллоидной серой, меченой технецием: «холодный» очаг
• Холесцинтиграфия: сообщение с «желчными озерами» при инфарктах после трансплантации печени
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Трехфазная КТ с контрастным усилением (в т.ч. КТ-ангиография):
- Ценность КТ-ангиографии заключается в возможности обнаружения тромба в печеночной артерии
о УЗИ в В-режиме реального времени и допплерография позволяют выявить дисфункцию аллографта, обнаружить послеоперационные осложнения
о Диагноз «инфаркт печени» может быть выставлен на основании данных КТ- или МР-ангиографии:
- Катерная ангиография обычно резервируется для плановых интервенционных вмешательств (например, для проведения тромболизиса)
• Выбор протокола:
о Многофазная КТ (артериальная, венозная, отсроченная фаза):
± КТ-ангиография
- Вместо КТ-исследования можно выполнить МРТ и МР-ангиографию
- МРТ превосходит КТ в дифференциальной диагностике стеатоза и инфаркта печени
о Катетерная ангиография используется с целью диагностики и лечения
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 57 лет, выполненной через неделю после холецистэктомии, определяется инфаркт печени, обусловленный повреждением артерии во время операции. Обратите внимание на «географический» гиподенсный участок и левой доле печени, хорошо отграниченный от окружающих тканей.
(Справа) На более каудальном КТ срезе у этого же пациента визуализируются клипсы в области левой долевой ветви печеночной артерии; видны также «пятнистые» гиподенсные участки в правой доле печени.
в) Дифференциальная диагностика инфаркта печени:
1. Очаговый стеатоз:
• Может иметь «географический» вид, клиновидную форму
• Проходящие внутри очага неизмененные кровеносные сосуды хорошо заметны при контрастировании
• Характерный МР-признак: подавление сигнала от жировой ткани (GRE в «противофазе»)
2. Абсцесс печени:
• Обычно имеет округлую форму, часто содержит множественные перегородки
• После введения контраста содержимое абсцесса не изменяет свою плотность, периферическая часть становится гиперденсной
3. Травма печени:
• Разрыв печени: гиподенсный участок с неровными, зазубренными краями
• Подкапсульная гематома, сдавливающая край печени
• Травматическое воздействие может приводить к нарушению артериального и портального кровотока, что становится причиной инфаркта в соответствующем сегменте печени
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением (реконструкция с толстыми срезами) после трансплантации печени определяется тромбоз печеночной артерии в области анастомоза, ставший причиной обширного инфаркта аллографта. Интактные участки аллографта, вероятно, кровоснабжаются ветвями воротной вены, однако через непродолжительное время у этого пациента возник некроз паренхимы печени и желчных протоков.
(Справа) На ангиограмме чревного ствола у этого же пациента определяется окклюзия печеночной артерии в области анастомоза и отсутствие артериальных кровеносных сосудов в аллографте.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Ятрогенное повреждение:
- При холецистэктомии, других операциях на печени и желчных протоках, внтурипеченочной химиоэмболизации:
Возможно нарушение проходимости печеночной артерии
- Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТВПШ)
о Трансплантация печени: стеноз/тромбоз печеночной артерии
о Тупая травма: разрыв печеночной артерии или воротной вены
о Предтромботические состояния:
- Серповидноклеточная анемия, антифосфолипидный синдром и др.
о Васкулиты: узелковый полиартериит, системная красная волчанка и т. д.
о Инфекции: эмфизематозный гепатит- редкое заболевание, сопровождающееся септическим состоянием и развитием шока:
- Обычно возникает у пациентов, страдающих сахарным диабетом
- По аналогии с эмфизематозным пиелонефритом
о Синдром HELLP при беременности (гемолитическая анемия, повышение уровня ферментов печени, тромбоцитопения):
- Обычно является осложнением эклампсии или преэклампсии
• Инфаркт печени возникает редко из-за двойного кровотока по печеночной артерии и воротной вене, а также развитой коллатеральной сети
• Инфаркт нативной печени (не трансплантата) возникает только в случае окклюзии (или сужения просвета) и печеночной артерии, и воротной вены
• Тромбоз печеночной артерии, кровоснабжающей аллографт, чаще всего приводит к его инфаркту, поскольку в процессе трансплантации происходит нарушение коллатерального кровотока:
о Билиарный некроз возникает раньше, чем некроз печени, т.к. желчные протоки имеют только артериальное кровоснабжение
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Множественные участки некроза, уменьшение объема периферических участков печени с развитием фиброзных изменений в них
3. Микроскопия:
• Застойные изменения, центрилобулярный некроз с наличием геморрагического «ободка» по периферии
• В центре инфарктных участков находится аморфное эозинофильное содержимое, представляющее собой остатки гепатоцитов, подвергшихся некрозу:
о Вокруг некротического ядра располагаются клетки с «пенистой» цитоплазмой (макрофаги)
о На завершающем этапе происходит замещение некротического ядра фиброзно-васкулярной тканью
д) Клинические особенности:
1. Проявления инфаркта печени:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Симптомы не являются специфическими (боль в правом подреберье или спине, лихорадка) либо отсутствуют вовсе
о При обширном инфаркте: желтуха, асцит
• Инфаркт печени может возникнуть как осложнение ангиографии печеночной артерии или эмболизации
• Лабораторные данные: лейкоцитоз, изменение функциональных печеночных проб
2. Демография:
• Возраст:
о Любой
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Инфаркт печени встречается нечасто
о Сообщается о возникновении тромбоза печеночной артерии после трансплантации печени у 3% взрослых и у 12% детей
3. Течение и прогноз:
• Атрофия паренхимы печени и ее рубцовые изменения, прогрессирующая ликвификация; преимущественное поражение центральных отделов почечных долек и относительная сохранность перипортальной части
• Инфаркт- грозное осложнение трансплантации печени, характеризующееся высокой заболеваемостью и смертностью:
о Часто требуется ретрансплантация
• Осложнения:
о Со стороны нативной печени: печеночная недостаточность, фиброз
о Со стороны трансплантата печени: стриктуры желчных протоков, биломы, абсцесс
о Почечная недостаточность, кома
4. Лечение:
• Реваскуляризация, ретрансплантация; возможно также самостоятельное разрешение
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Артериальный кровоток в печени перед ТВПШ при проведении допплерографии или ангиографии
• После ТВПШ необходимо быть готовым к появлению болевой симптоматики в правом подреберье, лихорадки; развитию шока, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
• Инфаркт печени является одним из состояний, возникающих на фоне беременности (часть HELLP-синдрома); диагностика и лечение при инфаркте должны осуществляться без промедления
• При ишемии могут обнаруживаться сонографические признаки инфаркта; в случае своевременно оказанного лечения ишемические изменения обратимы
2. Советы по интерпретации изображений:
• Сохранность портальных трактов помогает в дифференциальной диагностике инфаркта и абсцесса, биломы или гематомы после биопсии
• Вновь возникшие поражения печени с распределением, соответствующим сосудистым ветвям, в сочетании с функциональными нарушениями позволяют заподозрить инфаркт:
о Обусловленный тромбозом или стенозом печеночной артерии
ж) Список использованной литературы:
1. Chou ММ et al: Extensive hepatic infarction in severe preeclampsia as part of the HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): evolution of CT findings and successful treatment with plasma exchange therapy. Taiwan J Obstet Gynecol. 51 (3):418-20, 2012
2. Cho SK et al: Ischemic liver injuries after hepatic artery embolization in patients with delayed postoperative hemorrhage following hepatobiliary pancreatic surgery. Acta Radiol. 52(4):393-400, 2011
3. Choi SH et al: Hepatic arterial injuries in 3110 patients following percutaneous transhepatic biliary drainage. Radiology. 261(3):969-75, 2011
4. Ebert EC et al: Gastrointestinal and hepatic manifestations of rheumatoid arthritis. Dig DisSci. 56(2):295-302, 2011
5. Ebert EC et al: Gastrointestinal and hepatic manifestations of systemic lupus erythematosus. J Clin Gastroenterol. 45(5):436-41, 2011
6. Letoublon C et al: Hepatic arterial embolization in the management of blunt hepatic trauma: indications and complications. J Trauma. 70(5):1032-6; discussion 1036-7,2011
7. Shah PA et al: Hepatic gas: widening spectrum of causes detected at CT and US in the interventional era. Radiographics. 31 (5): 1403-13, 2011
