МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ признаки инфаркта печени

а) Теримнология:
1. Синоним:
• Некроз печени, обусловленный ишемией
2. Определение:
• Коагуляционный некроз, обусловленный локальными ишемическими изменениями вследствие нарушения кровотока, чаще всего в результате тромбоза или эмболии

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Наличие гиподенсных участков клиновидной формы, расположенных в периферических отделах печени, не накапливающих (либо неравномерно накапливающих) контраст
• Размер:
о Может быть различным: участки некроза часто занимают сегмент или долю печени

КТ, МРТ, УЗИ признаки инфаркта печени
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с тупой травмой живота определяется отсутствие контрастного усиления передних сегментов правой доли печени. Ветвь печеночной артерии, подходящая к этому сегменту, пересечена; определяется острая экстравазация контраста.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 72 лет, которому была выполнена операция на сердце, и сразу же после выхода из наркоза возникла сильная боль в правом подреберье и нарушение функции печени, визуализируются обширные гиподенсные участки, не накопившие контраст, во всех отделах печени. Вскоре после завершения исследования пациент скончался.

2. КТ признаки инфаркта печени:
• КТ без контрастного усиления:
о Гиподенсные участки клиновидной, округлой, овоидной или неправильной формы, параллельные желчным протокам:
- В острой фазе гиподенсные некротические участки плохо отграничены от окружающих тканей
- В подострой фазе некротические очаги приобретают сливной характер, их края становятся более четкими
о Возможно появление газа в зоне инфаркта (как в асептических условиях, так и при присоединении инфекции)
о Возникновение «желчных озер» (позднее осложнение):
- Особенно часто встречается при трансплантации печени
- Тромбоз печеночной артерии — некроз печени и желчных протоков
• КТ с контрастным усилением:
о Множественные «географические» некротические очаги с сегментарным распределением с четкими контурами
о Становятся более очевидными после контрастного усиления (выглядят как дефекты перфузии)
о Неоднородное, «пятнистое» накопление контраста отображает ишемические изменения паренхимы
о Некоторые патологические участки остаются гиподенсными в артериальной, портально-венозной и отсроченной фазах:
- Некротические очаги, кровоизлияния, фиброзная ткань (аваскулярная или с минимальной реваскуляризацией)
о Плотность других участков паренхимы остается равной плотности окружающей их печени:
- Что отражает наличие жизнеспособной ткани или фиброзной ткани с реваскуляризацией

3. МРТ признаки инфаркта печени:
• Т1 ВИ:
о Инфарктный участок становится гипоинтенсивным:
- Включения газа также характеризуются снижением интенсивности сигнала
• Т2 ВИ:
о Неравномерно гиперинтенсивный сигнал в зоне инфаркта
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о Отсутствие контрастного усиления паренхимы либо неравномерное контрастное усиление
о В артериальной, портально-венозной и отсроченных фазах участки некроза становятся особенно хорошо заметными (гипоинтенсивными) по сравнению с паренхимой печени, накопившей контраст
о При использовании контрастных препаратов на основе гадоксетовой кислоты (Eovist, Primovist):
- В отсроченной фазе может обнаруживаться аккумуляция желчи, накопившей контраст
- Особенно после трансплантации печени при тромбозе печеночной артерии и билиарном некрозе

4. УЗИ признаки инфаркта печени:
• Серошкальное УЗИ:
о Нативная печень:
- Ранние изменения: гипоэхогенные участки с нечеткими контурами (отек, круглоклеточная инфильтрация)
- Кисты мелких желчных протоков, «желчные озера» в области крупных протоков (резорбция некротической ткани)
о Аллографт печени:
- Гипоэхогенные участки с «географическим» распределением, сохранность портальных трактов (ранние ишемические изменения)
- Небольшие преходящие гиперэхогенные очаги, прогрессирующие с развитием «истинного» инфаркта
• Цветовая допплерография:
о Отсутствие сигнала при тромбозе печеночной артерии:
- Намного более частое состояние, чем тромбоз воротной вены
о Портосистемные шунты, коллатеральный кровоток

5. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия печени и желчных путей:
о Периферически расположенные участки клиновидной формы, четко отграниченные от окружающих тканей
о При инфарктах трансплантата-сообщение с «желчными озерами»
• Сцинтиграфия с коллоидной серой, меченой технецием: «холодный» очаг
• Холесцинтиграфия: сообщение с «желчными озерами» при инфарктах после трансплантации печени

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Трехфазная КТ с контрастным усилением (в т.ч. КТ-ангиография):
- Ценность КТ-ангиографии заключается в возможности обнаружения тромба в печеночной артерии
о УЗИ в В-режиме реального времени и допплерография позволяют выявить дисфункцию аллографта, обнаружить послеоперационные осложнения
о Диагноз «инфаркт печени» может быть выставлен на основании данных КТ- или МР-ангиографии:
- Катерная ангиография обычно резервируется для плановых интервенционных вмешательств (например, для проведения тромболизиса)
• Выбор протокола:
о Многофазная КТ (артериальная, венозная, отсроченная фаза):
± КТ-ангиография
- Вместо КТ-исследования можно выполнить МРТ и МР-ангиографию
- МРТ превосходит КТ в дифференциальной диагностике стеатоза и инфаркта печени
о Катетерная ангиография используется с целью диагностики и лечения

КТ, МРТ, УЗИ признаки инфаркта печени
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 57 лет, выполненной через неделю после холецистэктомии, определяется инфаркт печени, обусловленный повреждением артерии во время операции. Обратите внимание на «географический» гиподенсный участок и левой доле печени, хорошо отграниченный от окружающих тканей.
(Справа) На более каудальном КТ срезе у этого же пациента визуализируются клипсы в области левой долевой ветви печеночной артерии; видны также «пятнистые» гиподенсные участки в правой доле печени.

в) Дифференциальная диагностика инфаркта печени:

1. Очаговый стеатоз:
• Может иметь «географический» вид, клиновидную форму
• Проходящие внутри очага неизмененные кровеносные сосуды хорошо заметны при контрастировании
• Характерный МР-признак: подавление сигнала от жировой ткани (GRE в «противофазе»)

2. Абсцесс печени:
• Обычно имеет округлую форму, часто содержит множественные перегородки
• После введения контраста содержимое абсцесса не изменяет свою плотность, периферическая часть становится гиперденсной

3. Травма печени:
• Разрыв печени: гиподенсный участок с неровными, зазубренными краями
• Подкапсульная гематома, сдавливающая край печени
• Травматическое воздействие может приводить к нарушению артериального и портального кровотока, что становится причиной инфаркта в соответствующем сегменте печени

КТ, МРТ, УЗИ признаки инфаркта печени
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением (реконструкция с толстыми срезами) после трансплантации печени определяется тромбоз печеночной артерии в области анастомоза, ставший причиной обширного инфаркта аллографта. Интактные участки аллографта, вероятно, кровоснабжаются ветвями воротной вены, однако через непродолжительное время у этого пациента возник некроз паренхимы печени и желчных протоков.
(Справа) На ангиограмме чревного ствола у этого же пациента определяется окклюзия печеночной артерии в области анастомоза и отсутствие артериальных кровеносных сосудов в аллографте.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Ятрогенное повреждение:
- При холецистэктомии, других операциях на печени и желчных протоках, внтурипеченочной химиоэмболизации:
Возможно нарушение проходимости печеночной артерии
- Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТВПШ)
о Трансплантация печени: стеноз/тромбоз печеночной артерии
о Тупая травма: разрыв печеночной артерии или воротной вены
о Предтромботические состояния:
- Серповидноклеточная анемия, антифосфолипидный синдром и др.
о Васкулиты: узелковый полиартериит, системная красная волчанка и т. д.
о Инфекции: эмфизематозный гепатит- редкое заболевание, сопровождающееся септическим состоянием и развитием шока:
- Обычно возникает у пациентов, страдающих сахарным диабетом
- По аналогии с эмфизематозным пиелонефритом
о Синдром HELLP при беременности (гемолитическая анемия, повышение уровня ферментов печени, тромбоцитопения):
- Обычно является осложнением эклампсии или преэклампсии
• Инфаркт печени возникает редко из-за двойного кровотока по печеночной артерии и воротной вене, а также развитой коллатеральной сети
• Инфаркт нативной печени (не трансплантата) возникает только в случае окклюзии (или сужения просвета) и печеночной артерии, и воротной вены
• Тромбоз печеночной артерии, кровоснабжающей аллографт, чаще всего приводит к его инфаркту, поскольку в процессе трансплантации происходит нарушение коллатерального кровотока:
о Билиарный некроз возникает раньше, чем некроз печени, т.к. желчные протоки имеют только артериальное кровоснабжение

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Множественные участки некроза, уменьшение объема периферических участков печени с развитием фиброзных изменений в них

3. Микроскопия:
• Застойные изменения, центрилобулярный некроз с наличием геморрагического «ободка» по периферии
• В центре инфарктных участков находится аморфное эозинофильное содержимое, представляющее собой остатки гепатоцитов, подвергшихся некрозу:
о Вокруг некротического ядра располагаются клетки с «пенистой» цитоплазмой (макрофаги)
о На завершающем этапе происходит замещение некротического ядра фиброзно-васкулярной тканью

д) Клинические особенности:

1. Проявления инфаркта печени:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Симптомы не являются специфическими (боль в правом подреберье или спине, лихорадка) либо отсутствуют вовсе
о При обширном инфаркте: желтуха, асцит
• Инфаркт печени может возникнуть как осложнение ангиографии печеночной артерии или эмболизации
• Лабораторные данные: лейкоцитоз, изменение функциональных печеночных проб

2. Демография:
• Возраст:
о Любой
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Инфаркт печени встречается нечасто
о Сообщается о возникновении тромбоза печеночной артерии после трансплантации печени у 3% взрослых и у 12% детей

3. Течение и прогноз:
• Атрофия паренхимы печени и ее рубцовые изменения, прогрессирующая ликвификация; преимущественное поражение центральных отделов почечных долек и относительная сохранность перипортальной части
• Инфаркт- грозное осложнение трансплантации печени, характеризующееся высокой заболеваемостью и смертностью:
о Часто требуется ретрансплантация
• Осложнения:
о Со стороны нативной печени: печеночная недостаточность, фиброз
о Со стороны трансплантата печени: стриктуры желчных протоков, биломы, абсцесс
о Почечная недостаточность, кома

4. Лечение:
• Реваскуляризация, ретрансплантация; возможно также самостоятельное разрешение

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Артериальный кровоток в печени перед ТВПШ при проведении допплерографии или ангиографии
• После ТВПШ необходимо быть готовым к появлению болевой симптоматики в правом подреберье, лихорадки; развитию шока, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
• Инфаркт печени является одним из состояний, возникающих на фоне беременности (часть HELLP-синдрома); диагностика и лечение при инфаркте должны осуществляться без промедления
• При ишемии могут обнаруживаться сонографические признаки инфаркта; в случае своевременно оказанного лечения ишемические изменения обратимы

2. Советы по интерпретации изображений:
• Сохранность портальных трактов помогает в дифференциальной диагностике инфаркта и абсцесса, биломы или гематомы после биопсии
• Вновь возникшие поражения печени с распределением, соответствующим сосудистым ветвям, в сочетании с функциональными нарушениями позволяют заподозрить инфаркт:
о Обусловленный тромбозом или стенозом печеночной артерии

ж) Список использованной литературы:
1. Chou ММ et al: Extensive hepatic infarction in severe preeclampsia as part of the HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): evolution of CT findings and successful treatment with plasma exchange therapy. Taiwan J Obstet Gynecol. 51 (3):418-20, 2012
2. Cho SK et al: Ischemic liver injuries after hepatic artery embolization in patients with delayed postoperative hemorrhage following hepatobiliary pancreatic surgery. Acta Radiol. 52(4):393-400, 2011
3. Choi SH et al: Hepatic arterial injuries in 3110 patients following percutaneous transhepatic biliary drainage. Radiology. 261(3):969-75, 2011
4. Ebert EC et al: Gastrointestinal and hepatic manifestations of rheumatoid arthritis. Dig DisSci. 56(2):295-302, 2011
5. Ebert EC et al: Gastrointestinal and hepatic manifestations of systemic lupus erythematosus. J Clin Gastroenterol. 45(5):436-41, 2011
6. Letoublon C et al: Hepatic arterial embolization in the management of blunt hepatic trauma: indications and complications. J Trauma. 70(5):1032-6; discussion 1036-7,2011
7. Shah PA et al: Hepatic gas: widening spectrum of causes detected at CT and US in the interventional era. Radiographics. 31 (5): 1403-13, 2011

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика пелиоза печени"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.2.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: