а) Терминология:
1. Синоним:
• «Застойная печень» при заболеваниях сердца
2. Определение:
• Стаз крови в паренхиме печени в результате нарушения венозного оттока
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Расширение печеночных вен с наличием двунаправленного кровотока («туда и обратно»), обнаруживаемого при допплерографии
• Ключевые моменты:
о Изменения со стороны печени при заболеваниях сердца:
- В острой фазе: увеличение печени и ее гетерогенность
- Поздние проявления: кардиальный цирроз; уменьшение печени (как и при циррозе, обусловленном иными причинами)
(Слева) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления у мужчины 57 лет, недавно перенесшего инфаркт миокарда, определяется обратный заброс контраста в расширенную нижнюю полую вену и печеночные вены.
(Справа) На более каудальном КТ срезе в портально-венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента визуализируются печеночные вены, не заполняющиеся контрастом при антеградном движении крови в печени. Печень увеличена в размерах, ее паренхима минимально и неравномерно накапливает контраст; изменения ее внешнего вида иногда называют «мускатной печенью».
(Слева) На аксиальной КТ в артериальной фазе контрастного усиления у женщины 63 лет, которой изначально был выставлен диагноз «криптогенный цирроз», определяется заброс контрастного вещества в расширенные печеночные вены и нижнюю полую вену. В плевральной полости справа находится жидкостное содержимое.
(Справа) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления у этой же пациентки определяется оседание контраста в дорсальной части расширенной нижней полой вены, и даже в правой почечной вене.
2. КТ признаки пассивного полнокровия печени:
• Раннее ретроградное контрастное усиление и дилатация нижней полой вены (НПВ) и печеночных вен:
о Вследствие заброса контраста из правого предсердия в НПВ
• Неоднородный, «пестрый» внешний вид паренхимы печени на КТ в артериальной и (или) венозной фазе
• Участки снижения плотности возле воротной вены (периваскулярная лимфедема)
• Гепатомегалия и асцит
• Изменения со стороны органов грудной клетки различаются в зависимости от первичного заболевания сердца:
о При констриктивном перикардите сердце уменьшено в размерах
о Кардиомегалия возникает на фоне поражения клапанов сердца или вследствие кардиомиопатии
о Возможно также наличие выпота в полости перикарда или плевры
3. МРТ признаки пассивного полнокровия печени:
• Т2 ВИ:
о Повышение интенсивности сигнала возле ветвей воротной вены (перипортальный отек)
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о Дилятация нижней полой вены и печеночных вен (изменения аналогичны таковым на КТ с контрастным усилением)
(Слева) На трансабдоминальной сонограмме у женщины 63 лет, предъявляющей жалобы на боль в правом подреберье, определяется циркулярный отек стенки желчного пузыря и задняя акустическая тень от конкремента, находящегося внутри него.
(Слева) На аксиальной сонограмме у этой же пациентки определяется резкое расширение позадипеченочной части нижней полой вены и печеночных вен в месте впадения их в НПВ.
(Слева) На сонограмме правой печеночной вены с использованием допплеровского датчи -ка определяется выраженный фазовый спектр.
(Справа) На сонограмме главного ствола воротной вены (допплерография) в этом же случае определяется увеличение пульсовых волн. Расширение нижней полой вены, печеночных вен, отек стенки желчного пузыря в сочетании с явным фазовым кровотоком в печеночных венах и повышенной пульсацией воротной вены являются классическими сонографическими признаками пассивного венозного полнокровия и ключевым моментом, позволяющим отличить это состояние от острого холецистита.
4. УЗИ признаки пассивного полнокровия печени:
• Серошкальное УЗИ:
о Расширение НПВ и печеночной вены, гепатомегалия, ± асцит
о Поперечный размер печеночной вены в норме составляет 5-6 мм:
- При пассивном полнокровии печени увеличивается до 8-13 мм
• Цветовая допплерография:
о Спектр кровотока в НПВ и печеночных венах:
- Не является трехфазным (как это должно быть в норме)
- Спектральный сигнал принимает вид буквы «М»
- При кардиальном циррозе спектр становится «плоским»
- Возвратно-поступательное движение крови («туда и обратно»)
о Увеличивается высота пульсовых волн в воротной вене
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Цветовая допплерография; для определения природы заболевания сердца - МРТ
• Выбор протокола:
о Двухфазная КТ или МРТ с целью оценки распространенности поражения печени
(Слева) На аксиальной КТ в венозной фазе контрастного усиления у этой же пациентки определяется двухсторонний гидроторакс на фоне утолщения и обызвествления перикарда, сдавливающего и деформирующего правый и левый желудочки (констриктивный перикардит).
(Справа) На КТ в венозной фазе контрастного усиления (эта же пациентка) определяется дилятация нижней полой вены. Печень уменьшена в размерах, контуры ее неровные.
(Слева) На КТ в венозной фазе контрастного усиления в этом же случае определяется неравномерное (слоями) смешивание контраста и крови в расширенной НПВ, что свидетельствует о значительном сопротивлении току венозной крови в направлении сердца.
(Справа) На КТ в венозной фазе контрастного усиления у этой же пациентки визуализируется печень с неровными, бугристыми краями и расширенными фиссурами. Констриктивный перикардит, заподозренный на основании данных КТ-исследования, впоследствии подтвердился. Хроническое застойное полнокровие печени привело к кардиальному циррозу.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Синдром Бадда-Киари:
• Сужение нижней полой вены, печеночных вен; асцит
• Нарушение морфологии печени, асцит, формирование венозных коллатералей
2. Цирроз печени:
• Уменьшение размеров печени с наличием узлов в ее структуре, признаки портальной гипертензии
• Отсутствие изменений со стороны размеров вен печени и характера кровотока в них
3. Острые вирусные гепатиты:
• Печеночная и воротная вена имеют нормальный размер, кровоток в них не нарушен
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Застойная сердечная недостаточность
о Констрикгивный перикардит
о Перикардиальный выпот
о Поражение трехстворчатого клапана или клапана легочной артерии
о Кардиомиопатия
• Клинические и лучевые признаки заболеваний сердца
д) Клинические особенности. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Увеличение и болезненность печени,боль в правом подреберье из-за растяжения капсулы печени
о Признаки печеночной недостаточности могут обнаруживаться раньше, чем признаки заболевания сердца:
- Так, может ошибочно быть выставлен диагноз «криптогенный цирроз» при изменениях со стороны печени, обусловленных констриктивным перикардитом
о Диагноз устанавливается на основании данных клинического и лучевого исследования
• Клинический профиль:
о Гепатомегалия у гепатоюгулярный рефлюкс у пациента, страдающего заболеванием сердца
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Различия между острыми пассивным застоем в печени, вирусными гепатитами и проявлениями синдрома Бадда-Киари
• Различия между хроническим кардиальным циррозом и цирротическими изменениями иной этиологии
ж) Список использованной литературы:
1. Heller MT et al: Imaging of acute conditions affecting the hepatic vasculature. Emerg Radiol. 19(4):329-39, 2012
2. Saliba T et al: Hepatocellular carcinoma in two patients with cardiac cirrhosis. EurJ Gastroenterol Hepatol. 22(7):889-91,2010
3. Ariyarajah V et al: The utility of cardiovascular magnetic resonance in constrictive pericardial disease. Cardiol Rev. 17(2):77-82, 2009
4. Torabi M et al: CT of nonneoplastic hepatic vascular and perfusion disorders. Radiographics. 28(7):1967-82, 2008
5. Tani I et al: MR imaging of diffuse liver disease. AJR Am J Roentgenol. 174(4):965-71, 2000
