МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ при артерио-портальном шунте

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Артерио-порталыный (АП) шунт
2. Определение:
• Сообщение между ветвями печеночной артерии и воротной вены

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Узел или клиновидный участок повышенной плотности с ровными краями, обнаруживаемый в артериальной фазе контрастного усиления на КТ или МРТ (с использованием контраста на основе гадолиния)
о Становится изоденсным паренхиме печени в портально-венозную фазу КТ или МРТ (с контрастным веществом на основе гадолиния)
• Локализация:
о В периферических отделах доли или сегмента печени
• Размер:
о Обычно не превышает 1,5 см (артерио-портальный шунт при циррозе):
- АП шунты, сформировавшиеся в результате биопсии, в некоторых случаях имеют больший размер
- Участки преходящего повышения плотности или интенсивности печени могут быть намного больше в размерах:
Занимают сегмент или долю печени целиком
• Морфология:
о Клиновидная форма, ровные края

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Многофазная КТ (или МРТ с использованием контраста на основе гадолиния)
• Выбор протокола:
о КТ с контрастным усилением (или МРТ): артериальная фаза начинается на 25-35 секунде после введения контраста:
- Венозная фаза начинается на 60-70 секунде после введения, отсроченная фаза приблизительно через 120 секунд

КТ, МРТ, УЗИ при артерио-портальном шунте
(Слева) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления (скрининговое исследование) у мужчины 54 лет, страдающего гепатитом С и циррозом печени, визуализируется маленький, гиперваскулярный, периферический очаг.
(Справа) На КТ в портально-венозной (печеночной паренхиматозной) фазе у этого же пациента очаг, обнаруженный в артериальной фазе, не виден. На КТ, выполненной шесть месяцев спустя, очаг по-прежнему присутствовал; скорее всего, он представляет собой небольшой артерио-портальный шунт, часто встречающийся при циррозе.

3. КТ при артерио-портальном шунте:
• Артериальная фаза:
о Характеризуется ранним контрастным усилением периферических ветвей воротной вены, и только затем-усилением основного ствола
о Обнаруживается гиперденсный участок клиновидной формы с ровными краями в пораженном сегменте или доле печени:
- Гиперденсным данный участок является лишь в артериальной фазе
• Портально-венозная и отсроченная фаза:
о Участок повышенной плотности, обнаруживаемый в артериальной фазе, становится практически изоденсным паренхиме печени
о Причины артерио-портальных шунтов большего размера (например, тромбоз воротной вены, образования печени) лучше видны в портально-венозной фазе

4. МРТ при артерио-портальном шунте:
• Т1 ВИ:
о Сигнальные характеристики артерио-портальных шунтов, в случаях, когда они обусловлены неопухолевыми причинами, на Т1 ВИ и Т2 ВИ не изменены
• Т2 ВИ:
о Редко в случае наличия шунтов неопухолевой природы может слегка повышаться интенсивность сигнала в пораженной доле печени
о Причинное образование может обусловливать изменение сигнальных характеристик АП шунта
• MPT с динамическим контрастированием препаратами гадолиния
о Артериальная фаза (через 25-35 секунд после введения контраста в вену):
- Участок клиновидной формы с повышенной интенсивностью сигнала в сегменте или доле печени, где расположен шунт
о Венозная и отсроченная фаза:
- Шунт становится практически изоинтенсивным ткани печени

5. УЗИ при артерио-портальном шунте:
• Ультразвуковое исследование обычно не позволяет обнаружить небольшие периферические АП шунты, типичные для цирроза печени
• Может обнаруживаться причина более крупных артерио-портальных шунтов:
о Объемное образование
о Тромбоз воротной вены
о Артерио-портальная фистула
• При спектральной допплерографии в случае наличия крупных артерио-портальных шунтов определяется «артериализация» кровотока в воротной вене

КТ, МРТ, УЗИ при артерио-портальном шунте
(Слева) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления у мужчины 46 лет, страдающего циррозом печени, которому ранее была выполнена биопсия печени под контролем УЗИ, определяется повышенное накопление контраста частью латерального сегмента печени, а также раннее контрастное усиление ветви воротной вены этого сегмента, что является признаком артерио-портального шунта, который, возможно, обусловлен биопсией печени в этой области.
(Справа) На КТ в портально-венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента определяется контрастное усиление ветви воротной вены в остальном патологических изменений не выявлено.

в) Дифференциальная диагностика артерио-портального шунта:

1. Гиперваскулярные образования печени:
• Гепатоцеллюлярный рак, очаговая узелковая гиперплазия, гиперваскулярные метастазы:
о Чаще всего- метастазы карциноидной опухоли, нейроэндокринных опухолей
• Обычно имеют округлую либо овоидную (не клиновидную) форму
• Возможно «вымывание» контраста в портально-венозной фазе
• Могут становиться причиной формирования артерио-портальных шунтов:
о В результате повышенной васкуляризации (эффект «сифона») о Либо в результате сдавливания (или окклюзии) ветви воротной вены
о Возможно также формирование шунтов в злокачественной опухоли

2. Очаговый сливной фиброз:
• Частый признак далеко зашедшего цирроза печени
• Чаще всего представляет собой большой участок клиновидной формы, имеющий низкую плотность на КТ без контрастного усиления, гиперинтенсивный на Т2 ВИ
• Обусловливает ретракцию капсулы
• Характеризуется длительным контрастным усилением, сохраняющимся на КТ или МРТ в отсроченной фазе-через 10 минут после введения контраста
• Локализуется преимущественно в четвертом сегменте печени

3. Гемангиома:
• Обычно имеет округлую форму
• Характеризуется периферическим контрастным усилением по типу «незамкнутого кольца»
• Капиллярные гемангиомы могут накапливать контраст по типу «заполняющей вспышки», становясь равномерно гиперденсными в артериальной фазе
• Плотность во всех фазах контрастного усиления соответствует распределению «кровяного пула»
• Редко может сопровождаться формированием артерио-портальных шунтов

4. Участки сохранной паренхимы печени на фоне жирового гепатоза:
• Участки «нормальной» паренхимы печени имеют относительно высокую плотность на фоне жирового гепатоза
• Не являются истинными гиперваскулярными очагами
• Чаще всего обнаруживаются в 4А и 4В сегментах печени
• Обычно располагаются вокруг ямки желчного пузыря

КТ, МРТ, УЗИ при артерио-портальном шунте
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 48 лет с прогрессирующей печеночной недостаточностью визуализируется нетипично крупный артерио-портальный шунт в левой доле печени, скорее всего, возникший в результате биопсии в этой области.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки определяются признаки цирроза (уменьшение размеров печени, расширение фиссур), признаки портальной гипертензии (спленомегалия и варикозное расширение вен).

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Большинство мелких артерио-портальных шунтов являются случайными находками и обнаруживаются на фоне цирроза печени
о Отражают измененную гемодинамику в печени при циррозе:
- Цирроз печени → портальная гипертензия → снижение кровотока по системе воротной вены в печени → усиление артериального кровотока
о Артерио-портальные шунты большего размера или преходящие различия плотности печени (ПРПП), или (для МРТ) преходящие различия интенсивности (ПРИП):
- В зависимости от этиологии подразделяются на неопластические и неопухолевые
- Неопластические: обусловлены гепатоцеллюлярным раком, холангиокарциномой, метастазами, гемангиомой
- Неопухолевые причины: снижение кровотока по системе воротной вены в результате сдавливания:
Абсцессом печени
Подкапсульной гематомой, биломой, абсцессом
Или в результате тромбоза вен печени
- Травма:
Шунт (фистула) может сформироваться после биопсии печени
Может определяться частичное контрастное усиление вены, расположенной рядом с поврежденной артерией
Обычно является преходящим, спонтанно разрешающимся состоянием, не имеющим существенного значения
о Классифицируются в зависимости от путей кровотока, на уровне которых сформировался шунт:
- Чрезсинусоидальный, билиарного сплетения, аномальный венозный дренаж
о Абберантный венозный дренаж:
- Парабилиарное венозное сплетение:
Включает в себя правую вену желудка и вены панкреатодуоденальной области
о Абберантное кровоснабжение: поступление крови из системных сосудов в синусоиды через вены капсулы печени, добавочные вены желчного пузыря, абберантную правую вену желудка
• Ассоциированные патологические изменения:
о Опухоль печени
о Тромбоз воротной вены
о Разрыв печени
о Абсцесс или иной инфекционный процесс

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Опухолевая инвазия или обструкция вен:
о В порядке уменьшения частоты: гепатоцеллюлярный рак, холангиокарцинома, метастазы

3. Микроскопия:
• Небольшие АП шунты недоступны для биопсии:
о Имеют слишком маленький размер
о Не видны на КТ без контрастного усиления или УЗИ

д) Клинические особенности:

1. Проявления артерио-портального шунта:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Симптоматика обусловлена причинным заболеванием (циррозом печени, опухолью, инфекцией)
о Сами по себе АП шунты обычно бессимптомны
• Другие признаки/симптомы:
о Крупные АП шунты могут осложняться сердечной недостаточностью с повышенной фракцией выброса:
- Обнаруживаются при наследственной геморрагической телеангиэктазии

2. Демография:
• Возраст:
о Любой
• Эпидемиология:
о Заболеваемость выше у пациентов с циррозом

3. Течение и прогноз:
• Прогноз неблагоприятный, если артерио-портальный шунт сформировался в результате опухолевой инвазии воротной вены в случае:
о Гепатоцеллюлярного рака
о Холангиокарциномы
о Метастазов

4. Лечение артерио-портального шунта:
• Зависит от причины заболевания:
о Инфекционной или опухолевой природы
• При гемодинамически значимых шунтах может потребоваться эмболизация

д) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• В случае обнаружения сегментарных или долевых АП шунтов или ПРПП:
о Эти состояния обусловлены чаще всего окклюзией ветви воротной вены
о Обратите внимание на наличие «мягкого» (опухолевого) тромба или признаков окклюзии

2. Советы по интерпретации изображений:
• Небольшие (меньше 1,5 см) артерио-портальные шунты часто обнаруживаются при циррозе печени:
о Если на МРТ не определяется сопутствующих очаговых поражений, скорее всего, шунты не имеют клинического значения
о Рекомендуется контроль через шесть месяцев

3. Заключение по исследованию:
• Множественные АП шунты нужно отличать от мультифокальной формы гепатоцеллюлярного рака

е) Список использованной литературы:
1. Sonomura T et al: N-butyl cyanoacrylate embolization with blood flow control of an arterioportal shunt that developed after radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma. Korean J Radiol. 15(2):250-3, 2014
2. Kim TK et al: Hepatocellular nodules in liver cirrhosis: contrast-enhanced ultrasound. Abdom Imaging. 36(3):244-63, 2011
3. Nakamura Y et al: Clinical significance of the transitional phase at gadoxetate disodium-enhanced hepatic MRI for the diagnosis of hepatocellular carcinoma: preliminary results. J Comput Assist Tomogr. 35(6):23-7, 2011
4. Vogl TJ et al: Portal vein thrombosis and arterioportal shunts: effects on tumor response after chemoembolization of hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol. 17(10):1267-75, 2011
5. Ahn JH et al: Nontumorous arterioportal shunts in the liver: CT and MRI findings considering mechanisms and fate. Eur Radiol. 20(2):385-94, 2010
6. Mita К et al: Diagnostic sensitivity of imaging modalities for hepatocellular carcinoma smaller than 2 cm. World J Gastroenterol. 16(33):4187-92, 2010
7. Yoo HJ et al: Hepatocellular carcinoma in cirrhotic liver: double-contrastenhanced, high-resolution 3.0T-MR imaging with pathologic correlation. Invest Radiol. 43(7):538-46, 2008
8. Goto T et al: Osler-Weber-Rendu disease with esophageal varices and hepatic nodular change. Intern Med. 46( 12):849-54, 2007
9. Kitade M et al: Intrahepatic cholangiocarcinoma associated with central calcification and arterio-portal shunt. Intern Med. 44(8):825-8, 2005
10. Sakata H et al: Prognostic factors for hepatocellular carcinoma presenting with macroscopic portal vein tumor thrombus. Hepatogastroenterology. 51(60/1575-80, 2004
11. Yoshimitsu К et al: Pitfalls in the imaging diagnosis of hepatocellular nodules in the cirrhotic and noncirrhotic liver. Intervirology. 47(3-5):238-51, 2004
12. Yoshimitsu К et al: Unusual hemodynamics and pseudolesions of the noncirrhotic liver at CT. Radiographics. 21 Spec No:S81-96, 2001
13. Koizumi J et al: Computed tomography during arterial portography under temporary balloon occlusion of the hepatic artery: evaluation of pseudolesions caused by arterio-portal venous shunts. Abdom Imaging. 25(6):583-6, 2000

- Также рекомендуем "Дифференциальная диагностика окклюзии воротной вены"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.