а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Артерио-порталыный (АП) шунт
2. Определение:
• Сообщение между ветвями печеночной артерии и воротной вены
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Узел или клиновидный участок повышенной плотности с ровными краями, обнаруживаемый в артериальной фазе контрастного усиления на КТ или МРТ (с использованием контраста на основе гадолиния)
о Становится изоденсным паренхиме печени в портально-венозную фазу КТ или МРТ (с контрастным веществом на основе гадолиния)
• Локализация:
о В периферических отделах доли или сегмента печени
• Размер:
о Обычно не превышает 1,5 см (артерио-портальный шунт при циррозе):
- АП шунты, сформировавшиеся в результате биопсии, в некоторых случаях имеют больший размер
- Участки преходящего повышения плотности или интенсивности печени могут быть намного больше в размерах:
Занимают сегмент или долю печени целиком
• Морфология:
о Клиновидная форма, ровные края
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Многофазная КТ (или МРТ с использованием контраста на основе гадолиния)
• Выбор протокола:
о КТ с контрастным усилением (или МРТ): артериальная фаза начинается на 25-35 секунде после введения контраста:
- Венозная фаза начинается на 60-70 секунде после введения, отсроченная фаза приблизительно через 120 секунд
(Слева) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления (скрининговое исследование) у мужчины 54 лет, страдающего гепатитом С и циррозом печени, визуализируется маленький, гиперваскулярный, периферический очаг.
(Справа) На КТ в портально-венозной (печеночной паренхиматозной) фазе у этого же пациента очаг, обнаруженный в артериальной фазе, не виден. На КТ, выполненной шесть месяцев спустя, очаг по-прежнему присутствовал; скорее всего, он представляет собой небольшой артерио-портальный шунт, часто встречающийся при циррозе.
3. КТ при артерио-портальном шунте:
• Артериальная фаза:
о Характеризуется ранним контрастным усилением периферических ветвей воротной вены, и только затем-усилением основного ствола
о Обнаруживается гиперденсный участок клиновидной формы с ровными краями в пораженном сегменте или доле печени:
- Гиперденсным данный участок является лишь в артериальной фазе
• Портально-венозная и отсроченная фаза:
о Участок повышенной плотности, обнаруживаемый в артериальной фазе, становится практически изоденсным паренхиме печени
о Причины артерио-портальных шунтов большего размера (например, тромбоз воротной вены, образования печени) лучше видны в портально-венозной фазе
4. МРТ при артерио-портальном шунте:
• Т1 ВИ:
о Сигнальные характеристики артерио-портальных шунтов, в случаях, когда они обусловлены неопухолевыми причинами, на Т1 ВИ и Т2 ВИ не изменены
• Т2 ВИ:
о Редко в случае наличия шунтов неопухолевой природы может слегка повышаться интенсивность сигнала в пораженной доле печени
о Причинное образование может обусловливать изменение сигнальных характеристик АП шунта
• MPT с динамическим контрастированием препаратами гадолиния
о Артериальная фаза (через 25-35 секунд после введения контраста в вену):
- Участок клиновидной формы с повышенной интенсивностью сигнала в сегменте или доле печени, где расположен шунт
о Венозная и отсроченная фаза:
- Шунт становится практически изоинтенсивным ткани печени
5. УЗИ при артерио-портальном шунте:
• Ультразвуковое исследование обычно не позволяет обнаружить небольшие периферические АП шунты, типичные для цирроза печени
• Может обнаруживаться причина более крупных артерио-портальных шунтов:
о Объемное образование
о Тромбоз воротной вены
о Артерио-портальная фистула
• При спектральной допплерографии в случае наличия крупных артерио-портальных шунтов определяется «артериализация» кровотока в воротной вене
(Слева) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления у мужчины 46 лет, страдающего циррозом печени, которому ранее была выполнена биопсия печени под контролем УЗИ, определяется повышенное накопление контраста частью латерального сегмента печени, а также раннее контрастное усиление ветви воротной вены этого сегмента, что является признаком артерио-портального шунта, который, возможно, обусловлен биопсией печени в этой области.
(Справа) На КТ в портально-венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента определяется контрастное усиление ветви воротной вены в остальном патологических изменений не выявлено.
1. Гиперваскулярные образования печени:
• Гепатоцеллюлярный рак, очаговая узелковая гиперплазия, гиперваскулярные метастазы:
о Чаще всего- метастазы карциноидной опухоли, нейроэндокринных опухолей
• Обычно имеют округлую либо овоидную (не клиновидную) форму
• Возможно «вымывание» контраста в портально-венозной фазе
• Могут становиться причиной формирования артерио-портальных шунтов:
о В результате повышенной васкуляризации (эффект «сифона») о Либо в результате сдавливания (или окклюзии) ветви воротной вены
о Возможно также формирование шунтов в злокачественной опухоли
2. Очаговый сливной фиброз:
• Частый признак далеко зашедшего цирроза печени
• Чаще всего представляет собой большой участок клиновидной формы, имеющий низкую плотность на КТ без контрастного усиления, гиперинтенсивный на Т2 ВИ
• Обусловливает ретракцию капсулы
• Характеризуется длительным контрастным усилением, сохраняющимся на КТ или МРТ в отсроченной фазе-через 10 минут после введения контраста
• Локализуется преимущественно в четвертом сегменте печени
3. Гемангиома:
• Обычно имеет округлую форму
• Характеризуется периферическим контрастным усилением по типу «незамкнутого кольца»
• Капиллярные гемангиомы могут накапливать контраст по типу «заполняющей вспышки», становясь равномерно гиперденсными в артериальной фазе
• Плотность во всех фазах контрастного усиления соответствует распределению «кровяного пула»
• Редко может сопровождаться формированием артерио-портальных шунтов
4. Участки сохранной паренхимы печени на фоне жирового гепатоза:
• Участки «нормальной» паренхимы печени имеют относительно высокую плотность на фоне жирового гепатоза
• Не являются истинными гиперваскулярными очагами
• Чаще всего обнаруживаются в 4А и 4В сегментах печени
• Обычно располагаются вокруг ямки желчного пузыря
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 48 лет с прогрессирующей печеночной недостаточностью визуализируется нетипично крупный артерио-портальный шунт в левой доле печени, скорее всего, возникший в результате биопсии в этой области.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки определяются признаки цирроза (уменьшение размеров печени, расширение фиссур), признаки портальной гипертензии (спленомегалия и варикозное расширение вен).
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Большинство мелких артерио-портальных шунтов являются случайными находками и обнаруживаются на фоне цирроза печени
о Отражают измененную гемодинамику в печени при циррозе:
- Цирроз печени → портальная гипертензия → снижение кровотока по системе воротной вены в печени → усиление артериального кровотока
о Артерио-портальные шунты большего размера или преходящие различия плотности печени (ПРПП), или (для МРТ) преходящие различия интенсивности (ПРИП):
- В зависимости от этиологии подразделяются на неопластические и неопухолевые
- Неопластические: обусловлены гепатоцеллюлярным раком, холангиокарциномой, метастазами, гемангиомой
- Неопухолевые причины: снижение кровотока по системе воротной вены в результате сдавливания:
Абсцессом печени
Подкапсульной гематомой, биломой, абсцессом
Или в результате тромбоза вен печени
- Травма:
Шунт (фистула) может сформироваться после биопсии печени
Может определяться частичное контрастное усиление вены, расположенной рядом с поврежденной артерией
Обычно является преходящим, спонтанно разрешающимся состоянием, не имеющим существенного значения
о Классифицируются в зависимости от путей кровотока, на уровне которых сформировался шунт:
- Чрезсинусоидальный, билиарного сплетения, аномальный венозный дренаж
о Абберантный венозный дренаж:
- Парабилиарное венозное сплетение:
Включает в себя правую вену желудка и вены панкреатодуоденальной области
о Абберантное кровоснабжение: поступление крови из системных сосудов в синусоиды через вены капсулы печени, добавочные вены желчного пузыря, абберантную правую вену желудка
• Ассоциированные патологические изменения:
о Опухоль печени
о Тромбоз воротной вены
о Разрыв печени
о Абсцесс или иной инфекционный процесс
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Опухолевая инвазия или обструкция вен:
о В порядке уменьшения частоты: гепатоцеллюлярный рак, холангиокарцинома, метастазы
3. Микроскопия:
• Небольшие АП шунты недоступны для биопсии:
о Имеют слишком маленький размер
о Не видны на КТ без контрастного усиления или УЗИ
д) Клинические особенности:
1. Проявления артерио-портального шунта:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Симптоматика обусловлена причинным заболеванием (циррозом печени, опухолью, инфекцией)
о Сами по себе АП шунты обычно бессимптомны
• Другие признаки/симптомы:
о Крупные АП шунты могут осложняться сердечной недостаточностью с повышенной фракцией выброса:
- Обнаруживаются при наследственной геморрагической телеангиэктазии
2. Демография:
• Возраст:
о Любой
• Эпидемиология:
о Заболеваемость выше у пациентов с циррозом
3. Течение и прогноз:
• Прогноз неблагоприятный, если артерио-портальный шунт сформировался в результате опухолевой инвазии воротной вены в случае:
о Гепатоцеллюлярного рака
о Холангиокарциномы
о Метастазов
4. Лечение артерио-портального шунта:
• Зависит от причины заболевания:
о Инфекционной или опухолевой природы
• При гемодинамически значимых шунтах может потребоваться эмболизация
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• В случае обнаружения сегментарных или долевых АП шунтов или ПРПП:
о Эти состояния обусловлены чаще всего окклюзией ветви воротной вены
о Обратите внимание на наличие «мягкого» (опухолевого) тромба или признаков окклюзии
2. Советы по интерпретации изображений:
• Небольшие (меньше 1,5 см) артерио-портальные шунты часто обнаруживаются при циррозе печени:
о Если на МРТ не определяется сопутствующих очаговых поражений, скорее всего, шунты не имеют клинического значения
о Рекомендуется контроль через шесть месяцев
3. Заключение по исследованию:
• Множественные АП шунты нужно отличать от мультифокальной формы гепатоцеллюлярного рака
е) Список использованной литературы:
1. Sonomura T et al: N-butyl cyanoacrylate embolization with blood flow control of an arterioportal shunt that developed after radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma. Korean J Radiol. 15(2):250-3, 2014
2. Kim TK et al: Hepatocellular nodules in liver cirrhosis: contrast-enhanced ultrasound. Abdom Imaging. 36(3):244-63, 2011
3. Nakamura Y et al: Clinical significance of the transitional phase at gadoxetate disodium-enhanced hepatic MRI for the diagnosis of hepatocellular carcinoma: preliminary results. J Comput Assist Tomogr. 35(6):23-7, 2011
4. Vogl TJ et al: Portal vein thrombosis and arterioportal shunts: effects on tumor response after chemoembolization of hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol. 17(10):1267-75, 2011
5. Ahn JH et al: Nontumorous arterioportal shunts in the liver: CT and MRI findings considering mechanisms and fate. Eur Radiol. 20(2):385-94, 2010
6. Mita К et al: Diagnostic sensitivity of imaging modalities for hepatocellular carcinoma smaller than 2 cm. World J Gastroenterol. 16(33):4187-92, 2010
7. Yoo HJ et al: Hepatocellular carcinoma in cirrhotic liver: double-contrastenhanced, high-resolution 3.0T-MR imaging with pathologic correlation. Invest Radiol. 43(7):538-46, 2008
8. Goto T et al: Osler-Weber-Rendu disease with esophageal varices and hepatic nodular change. Intern Med. 46( 12):849-54, 2007
9. Kitade M et al: Intrahepatic cholangiocarcinoma associated with central calcification and arterio-portal shunt. Intern Med. 44(8):825-8, 2005
10. Sakata H et al: Prognostic factors for hepatocellular carcinoma presenting with macroscopic portal vein tumor thrombus. Hepatogastroenterology. 51(60/1575-80, 2004
11. Yoshimitsu К et al: Pitfalls in the imaging diagnosis of hepatocellular nodules in the cirrhotic and noncirrhotic liver. Intervirology. 47(3-5):238-51, 2004
12. Yoshimitsu К et al: Unusual hemodynamics and pseudolesions of the noncirrhotic liver at CT. Radiographics. 21 Spec No:S81-96, 2001
13. Koizumi J et al: Computed tomography during arterial portography under temporary balloon occlusion of the hepatic artery: evaluation of pseudolesions caused by arterio-portal venous shunts. Abdom Imaging. 25(6):583-6, 2000
