МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ признаки очаговой узелковой гиперплазии печени

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Очаговая узелковая гиперплазия (ОУГ)
2. Определение:
• Доброкачественная опухоль печени, обусловленная гиперпластической реакцией в ответ на нарушение кровообращения на ограниченном участке

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Интенсивное и равномерное контрастное усиление образования в артериальной фазе (на КТ или МРТ), с отсроченным контрастным усилением центрального рубца:
- Повышение интенсивности сигнала в образовании в гепатобилиарной фазе контрастного усиления на МРТ с использованием препаратов гадоксетовой кислоты
• Локализация:
о Чаще всего под капсулой печени; реже- на ножке
• Размер:
о В большинстве случаев меньше 5 см; образования большего размера уже обусловливают возникновение симптоматики
• Морфология:
о Объемное образование округлой формы, не имеющее капсулы
• Основные особенности:
о Очаговая узелковая гиперплазия (ОУГ) - вторая наиболее распространенная доброкачественная опухоль печени
о Доброкачественная, врожденная гамартоматозная мальформация
о Составляет до 8% опухолей печени, обнаруживаемых при посмертном исследовании
о Обычно представляет собой солитарный узел (80%), множественная форма встречается в 20% случаев
о Множественная очаговая узелковая гиперплазия (ОУГ) ассоциирована с многочисленными сосудистыми мальформациями различных органов и новообразованиями головного мозга

КТ, МРТ, УЗИ признаки очаговой узелковой гиперплазии печени
(Слева) На корональной КТ (MIP) в портально-венозной фазе контрастного усиления визуализируется экзофитное образование, имеющие характерные признаки очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ), в т.ч. специфичную васкуляризацию. Обратите внимание на крупные вены у края узла очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ), несущие кровь в расширенную среднюю печеночную вену.
(Справа) На корональной КТ (MIP) у этой же пациентки визуализируется расширенная ветвь правой печеночной артерии, отдающая артериальный сосуд к центральному рубцу очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ). В этом случае все обнаруженные изменения являются типичными для очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ), за исключением наружной локализации.
КТ, МРТ, УЗИ признаки очаговой узелковой гиперплазии печени
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у женщины 27 лет визуализируется объемное образование в латеральном сегменте, практически изоденсное паренхиме печени. Нетипичной находкой является относительно большой центральный рубец, мелкий кальцинат в рубце обнаруживается еще реже.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки определяется равномерное (за исключением центрального рубца) контрастное усиление очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) в артериальной фазе, что в сочетании с отсутствием признаков цирроза, жира или кровоизлияний в образовании, позволяет сделать вывод о очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ), а не об аденоме или ГЦР.

2. КТ признаки очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ):
• КТ без контрастного усиления:
о Плотность узла очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) равна плотности неизмененной ткани печени или ниже нее
• КТ с контрастным усилением: о В артериальной фазе:
- Преходящее, интенсивное, равномерное повышение плотности
о Портально-венозная фаза:
- Опухоль гипо- или изоденсна неизмененной ткани печени
- Крупные дренирующие вены - печеночные вены
о Отсроченная фаза:
- Очаговая узелковая гиперплазия (ОУГ) становится изоденсной по отношению к печени
- Центральный рубец выглядит гиперденсным (из-за фиброзной ткани)
- Рубец обнаруживается в 2/3 узлов очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) большого размера и в 1/3 небольших узлов:
Размер «большого» узла превышает 3 см

КТ, МРТ, УЗИ признаки очаговой узелковой гиперплазии печени
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у молодой женщины, у которой ранее случайно был выявлен узел очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ), визуализируется образование, слегка менее интенсивное по сравнению с неизмененной тканью печени. Обратите внимание на гипо-интенсивный центральный рубец.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этой же пациентки визуализируется изоинтенсинвый по сравнению с печенью узел очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ), в то время как центральный рубец выглядит гиперинтенсивным. Изоинтен-сивный (по сравнению с печенью) сигнал на Т1 и Т2 ВИ крайне нетипичен для любого образования, кроме очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ).
КТ, МРТ, УЗИ признаки очаговой узелковой гиперплазии печени
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме с контрастным усилением и жироподавлением у этой же пациентки определяется интенсивное, равномерное накопление контраста в узле очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ), при этом раннее контрастирование рубца отсутствует.
(Справа) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме в портально-венозной фазе контрастного усиления у этой же пациентки определяется, что интенсивность сигнала в образовании вновь сравнялась с интенсивностью сигнала в печени. Рубец все еще не накопил контраст, однако на томограммах в отсроченной фазе (не продемонстрированы) определяется его персистирующее контрастное усиление, обусловленное наличием фиброзной ткани.

3. МРТ признаки очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ):
• Т1 ВИ:
о Образование: изо- или слегка гипоинтенсивно
о Центральный рубец: гиперинтенсивен
• Т2 ВИ:
о Образование: слегка гиперинтенсивно или изоинтенсивно
о Центральный рубец: гипоинтенсивен
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о В артериальной фазе: равномерно гиперинтенсивный сигнал
о В портально-венозной фазе: изоинтенсивный сигнал (по отношению к печени)
о В отсроченной фазе
- Образование: изоинтенсивно
- Центральный рубец: гиперинтенсивен
• МРТ с использованием специфического гепатобилиарного контраста:
о Препараты гадоксетовой кислоты (Eovist, Primovist):
- Для очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) типично интенсивное, равномерное контрастное усиление в артериальной фазе
- В гепатобилиарной (отсроченной приблизительно на 20 мин) фазе очаговая узелковая гиперплазия (ОУГ) характеризуется пролонгированным контрастным усилением и самого образования, и центрального рубца:
Интенсивность сигнала в узле очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) превышает интенсивность сигнала в печени
МРТ с использованием гепатобилиарного контраста является наиболее специфичным методом, позволяющим отличить очаговую узелковую гиперплазию (ОУГ) от других образований печени
В связи с наличием функционирующих гепатоцитов и мальформацией желчных протоков

4. УЗИ признаки очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ):
• Серошкальное УЗИ:
о Образование: большей частью однородное и изоэхогенное печени:
- В исключительных случаях может быть гипо- или гиперэхогенным
о Центральный рубец является гипоэхогенным
• Цветовая допплерография:
о «Колесо со спицами»:
- Крупная артерия в центре и многочисленные мелкие сосуды, расходящиеся к периферии
о Крупные дренирующие вены по краю опухоли
о Повышение скорости тока крови:
- В т. ч. из-за формирования артериовенозных шунтов

5. Ангиография:
• Традиционная:
о В артериальной фазе:
- Опухоль: гиперваскулярна
- Рубец: гиповаскулярен
- Увеличение основного артериального ствола, подходящего к образованию, и центрифугальный кровоток в нем
- Такая же картина («колесо со спицами»), как и при допплерографии
о В венозной фазе: крупные дренирующие вены → печеночные вены
о Капиллярная фаза:
- Интенсивная «окраска» (контрастное усиление)
- Отсутствие аваскулярных участков

6. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия с коллоидной серой, меченой технецием:
о Обычный или повышенный захват радиофармпрепарата (в 60% случаев)
о Только в очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) находятся как клетки Купфера, так и терминальные желчные протоки
о Крайне патогномоничным признаком очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) является повышенное накопление радиофармпрепарата (коллоидной серы, меченой технецием) в образовании
• Сцинтиграфия печени с иминодиуксусной кислотой, меченой технецием:
о Нормальное или повышенное накопление РФП
о Пролонгированное контрастное усиление (в 80%)
• Сцинтиграфия с эритроцитами, мечеными Тс-99m
о Раннее накопление РФП и поздний дефект

7. Рекомендации по визуализации:
• Многофазной КТ или МРТ достаточно для диагностики очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ):
о МРТ в отсроченной фазе контрастного усиления с использованием гадопентата димеглюмина является наиболее специфичным методом диагностики

КТ, МРТ, УЗИ признаки очаговой узелковой гиперплазии печени
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у мужчины 23 лет с пальпируемым образованием в эпигастрии визуализируется образование, практически изо-интенсивное паренхиме печени, с центральным гипоинтенсивным рубцом.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этого же пациента визуализируется образование практически изоинтенсивное печени, с гиперинтенсивным центральным рубцом.
КТ, МРТ, УЗИ признаки очаговой узелковой гиперплазии печени
(Слева) На Т1 ВИ МР томограмме в поздней артериальной фазе после введения препарата гадоксетовой кислоты (Eovist) определяется интенсивное равномерное контрастное усиление образования за исключением центрального рубца.
(Справа) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме в гепатобилиарной фазе (через 20 мин. после введения контраста) у этого же пациента определяется длительное, достаточно равномерное накопление «гепатоспецифичного» контраста в образовании, позволяющее сделать заключение о очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ). Обычно для диагностики очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) достаточно стандартной мультифазной КТ или МРТ; при этом МРТ с использованием контраста на основе гадоксетовой кислоты является наиболее специфичным методом диагностики.

в) Дифференциальная диагностика очаговой узелковой гиперплазии печени:

1. Аденома печени:
• Чаще всего имеет неоднородную структуру, обусловленную кровоизлиянием, некрозом, или наличием жира
• Редко обнаруживается центральный рубец
• Редко накапливает контраст на основе гадоксетовой кислоты на МРТ в отсроченной фазе

2. Фиброламеллярный рак печени:
• Обычно представляет собой большое (более 12 см) неоднородное образование
• Имеет «агрессивные» черты:
о Инвазия желчных протоков, кровеносных сосудов, лимфоузлов
о Метастазы (в 70% случаях на момент установления диагноза)
• Фиброзный рубец большого размера, с обызвествлениями:
о Гипоинтенсивен на Т2 ВИ

3. Кавернозная гемангиома печени:
• Лишь небольшие кавернозные гемангиомы, быстро накапливающие контраст, имитируют узлы очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ)
• КТ с контрастным усилением: участки на периферии гемангиомы, накопившие контраст, остаются изоденсными кровеносным сосудам

4. Гиперваскулярные метастазы:
• Множественные образования на фоне известной первичной опухоли
• Чаще обнаруживаются у пациентов старшей возрастной группы
• Становятся гиподенсными за счет «вымывания» контраста в портально-венозной и отсроченной фазе

КТ, МРТ, УЗИ признаки очаговой узелковой гиперплазии печени
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у женщины 28 лет с жалобами на боль в правом подреберье, у которой ранее на УЗИ была выявлена опухоль в печени, определяется объемное образование, практически изоинтенсивное печени, с гипоинтенсивным центральным рубцом.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этой же пациентки образование также изоинтенсивно паренхиме печени, в то время как рубец выглядит гиперинтенсивным.
КТ, МРТ, УЗИ признаки очаговой узелковой гиперплазии печени
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме с жироподавлением в артериальной фазе контрастного усиления после болюсного введения препарата гадоксетовой кислоты (Eovist) у этой же пациентки определяется, что узел очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) (за исключением центрального рубца) интенсивно и равномерно накапливает контраст.
(Справа) На Т1 ВИ МР томограмме с жироподавлением в венозной фазе контрастного усиления у этой же пациентки образование вновь становится практически изоденсным печени, но центральный рубец остается гипоинтенсивным.
КТ, МРТ, УЗИ признаки очаговой узелковой гиперплазии печени
(Слева) На Т1 ВИ МР томограмме в гепатобилиарной (отсроченной на 20 минут) фазе контрастного усиления узел очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) накапливает контраст и становится равномерно гиперинтенсивным по сравнению с печенью за исключением центрального рубца, что указывает на наличие функционирующих гепатоцитов и отсроченную экскрецию желчи. Все эти признаки позволяют сделать заключение о очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ).
(Справа) На фотографии среза резектата печени визуализируется хорошо отграниченный узел очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) с центральным фиброзным рубцом. Резекция очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) была выполнена из-за болевой симптоматики, обусловленной образованием.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Ишемия, обусловленная скрытой окклюзией внутрипеченочных сосудов:
- И гиперпластическая реакция как ответ на ишемию
о Формирование артериовенозных шунтов на ограниченном участке в результате нарушения артериального кровотока
о Пероральные контрацептивы не являются причиной возникновения очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) но, тем не менее, могут оказывать трофический эффект на опухоль, способствуя ее росту
• Сопутствующие патологические изменения:
о Очаговая узелковая гиперплазия (ОУГ) намного чаще обнаруживается на фоне патологических изменений кровотока в печени
о Гемангиома печени (в 23% случаев сочетается с очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ))
о Аденома печени
о Множественная очаговая узелковая гиперплазия (ОУГ) ассоциирована с
- Новообразованиями головного мозга: менингиомами, астроцитомами
- Сосудистыми мальформациями различных органов

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Локализованное, четко отграниченное, чаще всего единичное (80%) образование, расположенное под капсулой печени
• Практически во всех случаях имеется центральный рубец, капсула отсутствует
• В опухоли также отсутствуют кальцификаты, участки кровоизлияния или некроза

3. Микроскопия:
• Артерии с утолщенной стенкой в фиброзных перегородках, расходящиеся радиально от центра к периферии
• Пролиферация и мальформация желчных протоков, приводящая к замедлению выделения желчи:
о Что становится очевидным при сцинтиграфии с препаратами иминодиуксусной кислоты и МРТ с гепатобилиарным контрастом
• Отсутствие портальных триад и центральных вен
• При гистологическом исследовании очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) сложно отличить от регенераторного диспластического узла и аденомы печени

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Часто протекает асимптоматически и является случайной находкой у 50-90% пациентов
о Болевые ощущения в животе (10-15%) без четкой локализации, обусловленные объемным воздействием:
- Пальпируемое образование в эпигастрии или правом подреберье
о Другие признаки/симптомы:
- Гепатомегалия (редко имеет место, однако может обнаруживаться при физикальном исследовании)
о Лабораторные данные: изменений функциональных печеночных проб обычно не обнаруживается
о Диагноз:
- Устанавливается на основании типичных лучевых признаков
- Данных толстоигольной биопсии, в т. ч. центрального рубца

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще заболевают женщины молодого и среднего возраста; заболевание практически не встречается у мужчин:
- Возраст: 30-50 лет
о Тем не менее, возраст возникновения заболевания может варьировать от 7 месяцев до 75 лет
• Пол:
о М:Ж=1:8
• Эпидемиология:
о Очаговая узелковая гиперплазия (ОУГ) составляет 4% всех первичных опухолей печени у детей и взрослых

3. Течение и прогноз:
• Прогноз крайне благоприятный

4. Лечение:
• Прекращение приема пероральных контрацептивов
• Необходимость в хирургическом лечении при очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) возникает редко:
о В случае, если образование приводит к появлению симптомов
о Иногда показано женщинам, желающим продолжить прием пероральных контрацептивов/планирующим беременность

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Методы визуализации позволяют более достоверно установить диагноз очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) , чем гистологическое исследование
2. Советы по интерпретации изображений:
• Очаговая узелковая гиперплазия (ОУГ) - объемное образование, быстро, интенсивно, равномерно накапливающее контраст в артериальной фазе, а затем в течение непродолжительного времени становящееся изоденсным печени в венозной фазе, с рубцом, усиливающимся в отсроченной фазе:
о МРТ с контрастным усилением препаратами гадоксетовой кислоты - наиболее специфическое диагностическое исследование
• На срезе узел очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ) напоминает апельсин: так же присутствуют и центральный «рубец», и радиально расходящиеся перегородки

ж) Список использованной литературы:
1. Cha Dl et al: Clinical and imaging features of focal nodular hyperplasia in children. AJR AmJ Roentgenol. 202(5):960-5, 2014
2. Cogley JR et al: MR imaging of benign focal liver lesions. Radiol Clin North Am. 52(4):657-82, 2014
3. Purysko AS et al: Characteristics and distinguishing features of hepatocellular adenoma and focal nodular hyperplasia on gadoxetate disodium-enhanced MRI. AJR AmJ Roentgenol. 198(1):115-23, 2012
4. Berzigotti A et al: Liver hemangioma and vascular liver diseases in patients with systemic lupus erythematosus. World J Gastroenterol. 17(40):4503-8, 2011
5. Fowler KJ et al: Magnetic resonance imaging of focal liver lesions: approach to imaging diagnosis. Hepatology, 54(6):2227-37, 2011
6. Grazioli L et al: Accurate differentiation of focal nodular hyperplasia from hepatic adenoma at gadobenate dimeglumine-enhanced MR imaging: prospective study. Radiology. 236(1): 166-77, 2005

- Также рекомендуем "Дифференциальная диагностика аденомы печени"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.2.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: