а) Терминология:
1. Сокращение:
• Аденома печени (АП)
2. Синонимы:
• Гепатоцеллюлярная аденома, печеночноклеточная аденома
3. Определение:
• Разрозненная группа доброкачественных новообразований печени, обусловленных различными генетическими изменениями, с разными патоморфологическими особенностями и клиническими проявлениями
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Гиперваскулярное, гетерогенное образование с включениями жира или кровоизлияниями, обнаруживаемое у молодых женщин
• Локализация:
о Под капсулой правой доли печени (75%)
о Интрапаренхиматозно или на ножке (10%)
• Размер:
о 6-30 см
• Основные особенности:
о Встречается крайне редко по сравнению с очаговой узелковой гиперплазией (ОУГ) и гепатоцеллюлярным раком (ГЦР)
о Аденома печени подразделяется на три варианта, каждый из которых обусловлен различными генетическими изменениями, обладает разными патоморфологическими признаками и характеризуется разными клиническими проявлениями
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления визуализируется очень большое образование преимущественно однородной структуры, с небольшим кровоизлиянием, четко отграниченное от окружающих тканей.
(Справа) На аксиальной КТ в артериальной фазе контрастного усиления у этой же пациентки определяется накопление контраста образованием, внутри и по его краю визуализируются расширенные кровеносные сосуды. Обратите внимание на увеличение печеночной артерии. Воспалительные аденомы печени чаще всего являются неравномерно гиперваскулярными, имеют капсулу, в них обнаруживаются кровоизлияния, как в этом случае.
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у мужчины 37 лет, страдающего болезнью накопления гликогена первого типа, с наличием множественных аденом на этом фоне, определяется гепатомегалия; видны гиподенсные образования в печени, низкая плотность которых обусловлена наличием липидов. Эти образования представляют собой аденомы, обусловленные мутацией гена CTNNB1.
(Справа) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления у этого же пациента определяется, что некоторые из обнаруженных образований являются гиперваскулярными, в то время как другие характеризуются неравномерным контрастным усилением.
(Слева) На КТ в портально-венозной фазе у этого же пациента определяется контрастное усиление капсулы или сдавливание паренхимы печени вокруг большей части аденом. Множественные аденомы характерны для болезней накопления гликогена первого и третьего типа и характеризуются высоким риском злокачественной трансформации, особенно, если имеют размер более пяти сантиметров и обнаруживаются у мужчин.
(Справа) Макропрепарат удаленных участков печени у пациента с аденоматозом: множественные аденомы с кровоизлияниями и участками некроза.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется гетерогенное образование в печени с несколькими очагами, плотность которых несколько ниже плотности воды, что означает наличие жира. Также обратите внимание на кальцинаты. На серии КТ-исследований, выполняемых в течение семи лет, обнаружился медленный рост образования.
(Справа) На фотографии макропрепарата этого же образования видны включения жира и кровоизлияния. При гистологическом исследовании были выявлены очаги гепатоцеллюлярного рака в аденоме, обусловленной (так же, как и ГЦР) мутацией гена CTNNB1.
2. КТ признаки аденомы печени:
• КТ-признаки зависят от варианта аденомы:
о Капсула обнаруживается приблизительно в 20% случаев, лучше видна в отсроченной фазе контрастного усиления
о Кровоизлияние в опухоль лучше определяется на КТ без контрастного усиления и выглядит как гиперденсный очаг
о Включения жира лучше видны на нативной КТ (выглядят гиподенсными)
о Гиперваскуляризация:
- Наиболее выраженное и длительное контрастное усиление типично для воспалительной аденомы печени
о В 5% случаев в аденоме обнаруживаются фокальные обызвествления
(Слева) На КТ в венозной фазе контрастного усиления у девушки 78 лет, травмированной в ДТП, визуализируется подкапсульно расположенное, инкапсулированное образование с умеренно выраженной васкуляризацией, что является признаком, типичным для аденомы печени, обусловленной мутацией гена HNF1А (ядерный фактор гепатоцитов), однако не позволяет сделать однозначный вывод.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме с жироподавлением у этой же пациентки образование практически изоинтенсивно паренхиме печени, становится очевидной тонкая гиперинтенсивная капсула - типичные признаки аденомы, обусловленной мутацией гена HNF1A.
(Слева) На Т1-взвешенной МР томограмме в «фазе» у этой же пациентки визуализируется равномерно изо- или минимально гиперинтенсивное периферическое образование в печени с тонкой гипоинтенсивной капсулой.
(Справа) На Т1 ВИ GRE МР томограмме в «противофазе» в этом же случае определяется явное подавление сигнала в образовании, что означает диффузную инфильтрацию липидами — другой типичный признак этого варианта аденомы.
(Слева) На МР томограмме в отсроченной фазе после внутривенного введения препаратов гадоксетовой кислоты (Eovist, Primovist) у этой же пациентки на фоне выраженного усиления интенсивности сигнала в печени не определяется накопления контраста в образовании, что означает отсутствие функционирующих терминальных желчных протоков и позволяет отличить аденому от очаговой узелковой гиперплазии.
(Справа) На фотографии макропрепарата удаленной аденомы печени (вариант, обусловленный мутацией гена HNF1A) визуализируется инкапсулированное образование тусклого, темно-коричневого оттенка с диффузными и фокальными включениями жира.
3. МРТ признаки аденомы печени:
• Т1 ВИ:
о Образование характеризуется неравномерным по интенсивности сигналом:
- Повышение интенсивности сигнала обусловлено наличием жира и «свежими» кровоизлияниями, которые более очевидны на МРТ (а не на КТ)
- Интенсивность сигнала снижена в зонах некроза, кальци-натах, в очагах «старых» кровоизлияний
о Гипоинтенсивный «ободок» (фиброзная псевдокапсула)
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о В артериальной фазе с использованием препаратов гадолиниевой кислоты:
- Неравномерное, интенсивное накопление контраста (особенно в аденоме воспалительного типа)
о В отсроченной фазе:
- Псевдокапсула: гиперинтенсивна по отношению к печени и аденоме
• МРТ с препаратами гадоксетовой кислоты (Eovist, Primovist):
о Аденома не накапливает и не удерживает контраст в отсроченной фазе:
- Что является ключевым отличием от очаговой узелковой гиперплазии (ОУГ)
(Слева) На аксиальной КТ в артериальной фазе контрастного усиления визуализируется образование, интенсивно накапливающее контраст, с единичным кальцинатом, который не столь типичен для аденомы.
(Справа) На сонограмме в этом же случае визуализируется солидное образование с кальцинатом, окруженное капсулой. В этом случае была подтверждена аденома печени; наличие капсулы является типичным ее признаком, кальцинаты менее характерны.
4. УЗИ признаки аденомы печени:
• Серошкальное УЗИ:
о Комплексное, гипер- или гипоэхогенное образование неоднородной структуры, с наличием анэхогенных зон:
- Обусловленных наличием жира, кровоизлияний, участков некроза и обызвествлений
- Может также иметь капсулу
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Мультифазная МРТ (в т.ч. в отсроченной фазе) с контрастным усилением препаратами гадоксетовой кислоты
о GRE в «фазе» и «противофазе»
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ GRE МР томограмме в «фазе» у женщины 54 лет, у которой при КТ была выявлена опухоль в печени, визуализируется объемное образование, минимально гиперинтенсивное по сравнению с паренхимой печени, не выглядящей патологически измененной. На GRE МР томограмме в «противофазе» (не продемонстрирована) отсутствует подавление сигнала в образовании, что указывает на отсутствие жира в нем.
(Справа) На Т2 ВИ МР томограмме у этой же пациентки образование слегка более интенсивно по сравнению с печенью, в то время как интенсивность сигнала в центральном рубце повышена в значительной степени.
(Слева) На МР томограмме у этой же пациентки после болюсного введения препарата гадоксетовой кислоты (Eovist) образование выглядит гиперваскулярным, в то время как центральный рубец гипоинтенсивен. Интенсивность сигнала в образовании и рубце становится практически одинаковой в венозной фазе (томограммы не продемонстрированы).
(Справа) На МР томограмме в отсроченной фазе (с 20-минутной задержкой) в этом же случае образование задерживает меньшее количество контраста по сравнению с нормальной паренхимой печени. Из-за подозрений на атипичный характер образования была выполнена его резекция.
в) Дифференциальная диагностика аденомы печени:
1. Гепатоцеллюлярный рак:
• В некоторых случаях ГЦР сложно отличить от аденомы на основании методов визуализации или при патоморфологическом исследовании
• Инвазия желчных протоков, сосудов, поражение лимфоузлов, наличие метастазов означает злокачественный процесс
• ГЦР чаще всего возникает у мужчин старшей возрастной группы, страдающих циррозом печени:
о Аденома встречается преимущественно у молодых, здоровых женщин
2. Фиброламеллярный рак печени:
• Крупное образование с бугристыми краями, рубцом и перегородками
• Часто прорастает в сосуды, желчные протоки; метастазирует
3. Фокальная очаговая гиперплазия:
• Образование с равномерным контрастным усилением в артериальной фазе
• Во всех остальных фазах плотность соответствует паренхиме печени
• На МРТ в отсроченной фазе равномерно и длительно накапливает контраст
4. Гиперваскулярные метастазы:
• Обычно множественные; необходимо уточнить наличие первичной опухоли:
о Молочной железы, щитовидной железы, почки; эндокринных опухолей
(Слева) Макропрепарат: инкапсулированное образование с наличием кровяного пула и очаговыми кровоизлияниями.
(Справа) Микропрепарат: видны дезорганизованные гепатоциты с большим количеством эозинофильных ядер (окраска гематоксилин-эозином), непарные кровеносные сосуды, хаотично разбросанные в поле зрения, а также фокусы хронического воспаления. Заключительный диагноз: воспалительная аденома печени.
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у женщины 35 лет с жалобами на боль в правом подреберье визуализируется объемное образование в печени с несколькими гиперинтенсивными очагами кровоизлияния.
(Справа) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме визуализируется более гиперинтенсивный очаг кровоизлияния в гипоинтенсивном образовании.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Прием пероральных контрацептивов и анаболических стероидов
о Скорость роста опухоли увеличивается при беременности, повышается также риск ее разрыва
о Стеатоз вызывает ускорение роста и увеличение количества аденом
о Сахарный диабет
о Болезнь накопления гликогена (болезнь Гирке) первого типа:
- Множественные аденомы возникают у 60% пациентов
2. Стадирование, градация и классификация аденомы печени:
• Предложена новая классификация, основанная на генетических различиях, патоморфологических и биологических особенностях опухоли
• Три различных варианта:
о Воспалительная аденома печени:
- Наиболее частый вариант (40-50%)
- Включает в себя выделявшийся ранее отдельно т. н. «телеангиэктазический вариант» аденомы
- Возникает чаще всего у молодых женщин, принимающих пероральные контрацептивы, и у женщин, страдающих ожирением
- В 60% случаев обнаруживаются мутации гена IL6ST и связанное с этим нарушение метаболизма гликопротеина
- На МРТ не обнаруживается избыточного количества жира в образовании, персистирующая гиперваскуляризация в артериальной и венозной фазе обусловлена дилатацией синусоидов, наличием участков пелиоза, патологически измененными кровеносными сосудами:
«Светится» на Т2 ВИ
В 30% случаев могут обнаруживаться лучевые, а также клинические признаки кровоизлияния
Предполагаемая вероятность злокачественной трансформации в ГЦР составляет 10%
о Аденома печени, обусловленная мутацией гена HNF1A:
- Второй наиболее часто встречающийся вариант (30-35% случаев)
- Сочетается с сахарным диабетом и семейным аденоматозом печени
- Встречается исключительно у женщин, в 90% случаев на фоне приема пероральных контрацептивов
- Мутация гена HNF1A способствует липогенезу и пролиферации гепатоцитов
- МРТ: диффузное накопление липидов в аденоме:
Чаще всего обнаруживается при подавлении сигнала в «противофазе»
Макроскопические отложения жира встречаются реже
В артериальной фазе происходит лишь умеренно выраженное контрастное усиление, в венозной и отсроченной фазе накопление контраста отсутствует
- Наименее агрессивный вариант:
Имеет размер не более 5 см, редко кровоточит, и характеризуется минимальным риском трансформации в ГЦР
о Аденома печени, обусловленная мутацией гена CTNNB1:
- Наименее распространенный вариант (10-15% случаев)
- Чаще всего встречается у мужчин, принимающих анаболические стероиды, и у пациентов с болезнями накопления гликогена:
Также имеется связь с метаболическим синдромом
- Мутации гена CTNNB1 приводят к нарушению пролиферации гепатоцитов, роста, адгезии и т. д,
- Характеризуется наивысшим риском злокачественной трансформации (>10%)
- Типичная МР-картина отсутствует:
Аденома чаще всего представляет собой гиперваскулярное образование с кровоизлияниями и участками некроза
о Неклассифицируемая аденома
- Не соответствует ни одному из рассмотренных вариантов
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Хорошо отграниченное объемное образование в печени при отсутствии цирроза:
о С включениями жира, кровоизлияниями, зонами некроза
о Имеет псведокапсулу и изредка - «псевдоножку»
• Аденоматоз:
о Четкое определение этого состояния отсутствует (в целом аденоматоз означает наличие больше десяти аденом)
о Сочетается с болезнями накопления гликогена, стеатозом, сахарным диабетом
о Количество аденом может быть больше ста:
- Что ведет к нарушению функции печени, кровоизлияниям
4. Микроскопия:
• Пласты и тяжи гепатоцитов
• Отсутствие воротных и центральных вен, желчных протоков
• Увеличение количества гликогена и липидов
• «Разбросанные», непарные, тонкостенные сосудистые каналы
• Небольшое количество разрозненных клеток Купфера
(Слева) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме в этом же случае визуализируется неоднородное образование с минимально гиперинтенсивными очагами, представляющими собой включения жира.
(Справа) На Т1 ВИ МР томограмме в портально-венозной фазе у этой же пациентки определяется интенсивное, персистирующее контрастное усиление образования кроме участков некроза и кровоизлияний -типичный признак воспалительной аденомы печени. Диагноз был подтвержден при исследовании материала, полученного путем резекционного вмешательства.
(Слева). На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме (GRE в «противофазе») визуализируется инкапсулированное образование гиперинтенсивным очагом (кровоизлияние или жир). На МР томограмме в «фазе» интенсивность сигнала в образовании повышена.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме с жироподавлением в этом же случае определяется, что интенсивность сигнала в образовании практически одинакова интенсивности сигнала в печени за исключением гиперинтенсивного центрального участка (кровоизлияние), в то время как при наличии жира произошло бы подавление сигнала. Капсула или псевдокапсула обнаруживается приблизительно в 20% случаев аденомы.
(Слева) На Т1 ВИ МР томограмме в артериальной фазе контрастного усиления у женщины 32 лет, в течение четырнадцати лет принимавшей пероральные контрацептивы, визуализируется одно из десяти инкапсулированных образований, накапливающих контраст.
(Справа) На МР томограмме визуализируется большее количество аденом (при отсутствии хронических заболеваний печени или известной злокачественной опухоли можно предположить, что обнаруженные образования являются аденомами). После отмены пероральных контрацептивов образования уменьшились в размерах и количестве (в течение четырех месяцев).
д) Клинические особенности:
1. Проявления аденомы печени:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль в правом подреберье, обусловленная кровоизлиянием (в 40% случаев)
о Бессимптомное течение (20%):
- Особенно в случае аденомы, обусловленной мутацией гена HNF1А
о Уровень альфа-фетопротеина в сыворотке в пределах нормы
• Диагноз устанавливается на основании биопсии и гистологического исследования
2. Демография:
• Возраст:
о Молодые женщины детородного возраста
о Преимущественно в третьем и четвертом десятилетии жизни
• Пол:
о В 98% случаев аденомы обнаруживаются у женщин:
- Для мужчин аденомы печени нетипичны, тем не менее, могут возникать на фоне приема анаболических стероидов или встречаться в сочетании с болезнями накопления гликогена
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Интрапаренхиматозное или внутрибрюшное кровоизлияние (40%)
о Регресс опухоли может быть связан с отменой пероральных контрацептивов
• Факторы риска злокачественной трансформации аденомы в ГЦР:
о Мужской пол (вероятность злокачественного перерождения аденомы у мужчин выше в десять раз, чем у женщин)
о Сопутствующие болезни накопления гликогена
о Прием анаболических стероидов
о Аденома, обусловленная мутациями в гене CTNNB1
о Размер опухоли больше 5 см
• Прогноз:
о Обычно благоприятный:
- После отмены пероральных контрацептивов
- После резекции больших аденом печени
о Неблагоприятный:
- При разрыве в брюшную полость
- При разрыве в период беременности
- При злокачественной трансформации
- При аденоматозе (больше 10 аденом):
Кровоизлияния, нарушение функции печени
4. Лечение:
• При аденомах больше 5 см:
о Наблюдение, отмена пероральных контрацептивов
• При аденомах больше 5 см и расположенных поверхностно:
о Резекция
о Возможна транскатетерная эмболизация
• Недопущение беременности из-за риска разрыва аденомы
• В некоторых случаях аденоматоза - трансплантация печени
е) Список использованной литературы:
1. Cogley JR et al: MR imaging of benign focal liver lesions. Radiol Clin North Am. 52(4):657-82, 2014
2. De Kock I et al: Hepatic adenomatosis: MR imaging features. JBR-BTR. 97(2): 105-8, 2014
3. Grazioli L et al: Hepatocellular adenoma and focal nodular hyperplasia: value of gadoxetic acid-enhanced MR imaging in differential diagnosis. Radiology. 262(2):520-9, 2012
