2. Определение:
• Метастатическое поражение лимфоузлов при папиллярном или фолликулярном раке щитовидной железы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Неоднородные солидные и кистозные узлы, накапливающие контраст
о Локальные кальцификаты (КТ/УЗИ) или гиперинтенсивный сигнал на Т1 ВИ (МРТ) являются признаком дифференцированного рака
• Локализация:
о Чаще поражаются центральные лимфоузлы или узлы уровня VI
о Уровни II, III, IV, надключичные узлы поражаются позднее:
- Часто встречается двустороннее поражение
о При наличии латеральных шейных лимфоузлов часто встречаются метастазы в заглоточных лимфоузлах
• Размер:
о Вариабелен и у разных пациентов, и у одного больного:
- Могут достигать 2-3 см, но обычно <1 см
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о При непальпируемых метастазах исследованием первой линии будет УЗИ
о МРТ полезна для выявления заглоточных, глубоких шейных лимфоузлов, а также лимфоузлов средостения
• Протокол исследования:
о Особенности при обследовании молодой пациентки с пальпируемым образованием на шее:
- УЗИ является превосходным скрининговым инструментом
- Может применяться КТ с контрастированием, но в таком случае необходимо ждать 6 недель перед обследованием с йодом-123 или лечением йод-131
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Крупный неоднородный лимфоузел III уровня слева, смещающий яремную вену кпереди. Ниже в этом узле были обнаружены кальцификаты. Обратите внимание на то, что левый черпаловидный хрящ ротирован влево, что говорит о параличе левой голосовой складки, который развился вследствие инвазивной природы опухоли щитовидной железы.
(Справа) УЗИ в продольной проекции, этот же пациент. Увеличенный узел III уровня с внутренней гетерогенностью. После тонкоигольной биопсии был поставлен диагноз сосочкового рака щитовидной железы.
3. КТ при метастазах дифференцированного рака щитовидной железы в лимфоузлы шеи:
• КТ:
о Общая чувствительность низкая, поскольку метастазы в лимфоузлах зачастую мелкие
о Строение узлов вариабельно: солидные, кистозные, кальцифицированные, различные по размеру и накоплению контраста
4. МРТ при метастазах дифференцированного рака щитовидной железы в лимфоузлы шеи:
• Т1ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал за счеттироглобулина/коллоида
• Т2ВИ:
о Вариабельный, обычно гиперинтенсивный
5. УЗИ при метастазах дифференцированного рака щитовидной железы в лимфоузлы шеи:
• Серошкальное УЗИ:
о Округлые, крупные, гипоэхогенные узлы
о Три признака злокачественности:
- Кистозное строение, гиперэхогенные кальцификаты, нарушение структуры ворот
о Контроль при выполнении тонкоигольной биопсии
• Энергетическая допплерография:
о Периферическая васкуляризация является признаком злокачественности
6. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Для диагностики дифференцированного рака щитовидной железы не используется
о Может использоваться для обнаружения рецидивов на фоне подъема тироглобулина, когда сцинтиграфия с йодом не информативна
• Сцинтиграфия с йодом-123 и йодом-131:
о Низкая чувствительность, высокая специфичность (почти 100%)
(Слева) При МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции на нижнем уровне шеи определяется группа округлых, незначительно увеличенных лимфоузлов на уровне III справа, а также кистозные и солидные образования в нижней части шеи слева. Гиперинтенсивный сигнал в задних отделах кистозного компонента делает диагноз папиллярного рака наиболее вероятным.
(Справа) При MPT Т2ВИ на аксиальном срезе чуть выше у этого же пациента определяется округлый увеличенный заглоточный лимфоузел справа. После выполнения тиреоидэктомии был выставлен диагноз папиллярного рака. Сама железа была не увеличена.
в) Дифференциальная диагностика метастазов дифференцированного рака щитовидной железы в лимфоузлы шеи:
1. Метастазы плоскоклеточного рака:
• Строение может быть неоднородным, кистозным, солидным
• Кальцификаты встречаются редко
2. Неходжкинская лимфома:
• Обычно представлена множественными крупными однородными лимфоузлами
• Кальцификаты встречаются редко, за исключением случаев после проведенного лечения
3. Туберкулез лимфоузлов:
• Плотное кольцо накопления контраста с центральным некрозом
• Возможно наличие кальцификатов
4. Системные метастазы:
• Метастазы аденокарциномы могут иметь кальцификаты
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Метастазы папиллярного или сосочкового рака щитовидной железы
2. Стадирование, классификация метастазов дифференцированного рака щитовидной железы в лимфоузлы шеи:
• Меньше 45 лет: метастазы в лимфоузлах не влияют на стадию
• Старше 45 лет: выше риск местнорегионарных рецидивов:
о N1A = уровень VI
о N1В = I—V, заглоточное пространство или верхнее средостение
• Внеузловое распространение является плохим прогностическим фактором
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Возраст:
о Чаще всего 25-65 лет
• Пол:
о Ж>М
• Эпидемиология:
о Метастазы сосочкового рака встречаются более чем у 50% больных при первичном обращении:
- Вплоть до 64% пациентов с первичным очагом <1 см
2. Течение и прогноз:
• Метастазы в лимфоузлах имеют прогностическое значение только у больных старше 45 лет
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Вариабельная морфология узлов
• Признаками дифференцированного рака являются кальцификаты при КТ/УЗИ и гиперинтенсивный сигнал при МРТ Т1ВИ
ж) Список использованной литературы:
1. Yeh MW et al: American Thyroid Association statement on preoperative imaging for thyroid cancer surgery. Thyroid. 25(1):3-14, 2015
