КТ, МРТ, УЗИ при неходжкинской лимфоме лимфатических узлов шеи
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Неходжкинская лимфома (НХЛ)
2. Определения:
• Злокачественная опухоль лимфоретикулярной системы, которая, как считается, происходит из лимфоцитов и их производных
• Множественные варианты:
о Наиболее распространена (>30%): диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома
• Множественные формы на голове и шее:
о Узелковая, неузелковая лимфатическая (небные, язычная, глоточная миндалины), неузелковая внелимфатическая (например, щитовидная железа)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Двустороннее увеличение шейных лимфоузлов нескольких цепей
• Локализация:
о Возможно поражение всех лимфоузлов шеи
о Чаще всего в процесс вовлекаются уровни II, III, IV, поверхностные и околоушные лимфоузлы
• Размер:
о Различные варианты увеличения лимфоузлов:
- Множество незначительно увеличенных узлов по 1-3 см
- Один крупный, резко увеличенный лимфоузел
• Морфология:
о Округлые или овальные крупные лимфоузлы, обычно солидные
о Некроз лимфоузла ± внезуловое распространение являются признаком агрессивной неходжкинской лимфомы:
- ВИЧ-ассоциированные лимфомы часто агрессивные: некроз с индурацией окружающих тканей
(Слева) МРТ Т1ВИ, коронарная проекция, крупные, массивные лимфоузлы уровня IIB с обеих сторон с гипоинтенсивным сигналом. Вокруг крупных узлов рассеяны более мелкие узлы. Обратите внимание, что индурация окружающих тканей отсутствует.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS с КУ, коронарная проекция, тот же пациент. Минимальное накопление контраста в лимфоузлах без признаков некроза. У пациента также имелось внеузловое экстралимфатическое поражение: инфильтрирующая, умеренно накапливающая контраст опухоль, поражающая основание черепа.
2. КТ при неходжкинской лимфоме лимфатических узлов:
• КТ без контрастирования:
о Плотности аналогична плотности мышц
• КТ с контрастированием:
о Двусторонние округлые крупные образования сразу в нескольких цепях лимфоузлов
о Интенсивность накопления контраста вариабельна, даже у одного пациента
3. МРТ при неходжкинской лимфоме лимфатических узлов:
• Т1ВИ:
о Интенсивность равна интенсивности мышц
• Т2ВИ:
о Изо- или гиперинтенсивный относительно мышц сигнал
• DWI:
о Первоначальный энтузиазм по поводу DWI всего тела угас, не может заменить ПЭТ/КТ
• Т1ВИ с контрастированием:
о Минимальное однородное накопление контраста
о При некрозе отмечается накопление контраста по периферии
4. УЗИ при неходжкинской лимфоме лимфатических узлов:
• Характерно диффузное однородное снижение эхогенности
5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о ПЭТ/КТ оптимальна для стадирования и определения эффективности лечения
о Активность вариабельна:
- Высокая при агрессивных формах, низкая при более доброкачественных
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием является первичным методом визуализации, но ПЭТ/КТ необходима для стадирования
о При мелких или глубоких лимфоузлах биопсию выполнять под УЗИ-контролем:
- Для обнаружения моноклональных групп материал следует отправлять на проточную цитометрию
- Для сохранения архитектоники узла проводится толстоигольная биопсия
• Протокол исследования:
о ПЭТ/КТ обязательна для оценки распространенности процесса
о Необходимо описывать результат измерения в двух проекциях:
- Следует измерить размер трех узлов, а затем отслеживать его при последующих исследованиях
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция у подростка с лимфомой Беркитта. Определяется некротизированный заглоточный лимфоузел, деформирующий просвет глотки. Виден некротизированный узел левой яремной цепи.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция у пациента с иммунодефицитом. Множественные мелкие солидные лимфоузлы справа. После биопсии был выставлен диагноз неходжкинской лимфомы. Обратите внимание на левую сторону, где определяется крупный некротизированный конгломерат лимфоузлов. Видна индурация окружающих тканей и внекапсулярное распространение. Опухоль слева оказалась метастазом плоскоклеточного рака, первичный очаг на голове и шее.
1. Реактивная аденопатия:
• Пациент младше 20 лет с острой вирусной инфекцией
• Диффузная аденопатия без некроза, обычно менее 2 см
2. Туберкулез лимфатических узлов:
• Общая симптоматика, резко положительная туберкулиновая проба и изменения на рентгенограмме грудной клетки
• Диффузная аденопатия, неоднородные лимфоузлы
3. Саркоидоз лимфатических узлов:
• Диффузная шейная лимфаденопатия, которая может выглядеть идентично неходжкинской лимфоме
• Возможно наличие кальцификатов
4. Лимфома Ходжкина:
• При помощи визуализации дифференцировать от неходжкинской лимфомы невозможно
5. Системные метастазы:
• Первичный очаг обычно известен (легкие, молочные железы)
• Чаще одностороннее поражение
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Лимфоузел II уровня, не накапливающий контраст, пониженной плотности. Узел смещает сонную артерию и яремную вену в медиальную сторону. Латеральнее поднижнечелюстной железы виден мелкий, накапливающий контраст лимфоузел. После тонкоигольной биопсии был выставлен диагноз лимфомы высокой степени злокачественности с обеих сторон. Узлы достаточно часто имеют различный внешний облик.
(Справа) УЗИ, продольная косая проекция. Круглый крупный лимфоузел с четкими контурами и гипоэхотенным сигналом. Ворота узла отсутствуют. Полоска высокой эхогенности представляет собой пункционную иглу, кончик которой находится в центре узла.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Злокачественная неконтролируемая пролиферация лимфоцитов одного клона
о Имеются свидетельства вирусной природы, но требуются доказательства:
- Сочетание с вирусом Эпштейна-Барр или Т-лимфотропным вирусом человека-1, особенно при ВИЧ-лимфомах и лимфоме Беркитта
• Генетика:
о Существуют классификации, основанные на экспрессии определенных генов и их перестройке
• Сопутствующие нарушения:
о У детей и взрослых часто связана со СПИД:
- Вторая по распространенности злокачественная опухоль у больных СПИД
о Часто встречаются диссеминированные формы
2. Стадирование, классификация неходжкинской лимфомы лимфатических узлов:
• Классификация ВОЗ 2008 года
• Основана на патоморфологическом заключении:
о В-клеточные опухоли (80-85%):
- В-лимфобластная лейкемия/лимфома
- Периферические В-клеточные опухоли
о Т-клеточные и предполагаемые NK-клеточные опухоли (15-20%)
• Модифицированная классификация Анн Арбор (1989) используется для определения стадии, тактики лечения и прогноза:
о Основана на клинике и локализации
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Плотные и эластичные узлы
4. Микроскопия:
• Гистологическая картина зависит от исходных клеток:
о В- и Т-клеточные лимфомы состоят из клеток-предшественников (лимфобластов) или зрелых лимфоцитов
• Для обнаружения моноклональных групп материал следует отправлять на проточную цитометрию
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Безболезненные крупные или мелкие эластичные образования на шее
о Системные симптомы: Ночные поты, рецидивирующая лихорадка, потеря веса, утомляемость, зудящая сыпь
• Клиническая картина:
о Взрослый пациент с безболезненным образованием на шее
2. Демография:
• Возраст:
о Медианный: 53 года
• Пол:
о М:Ж= 1,5:1,0
• Эпидемиология:
о Рост заболеваемости неходжкинскими лимфомами
о 5% всех злокачественных опухолей головы и шеи
о 5% всех злокачественных опухолей в США
3. Течение и прогноз:
• Возможны скрытые, медленно прогрессирующие, но неизлечимые формы, а также агрессивные, но потенциально излечимые формы:
о Пятилетняя выживаемость: стадии I, II (85%)
о Пятилетняя выживаемость: стадии III, IV (50%)
• Неблагоприятные прогностические факторы:
о Возраст более 60 лет, >1 участок внеузлового поражения, стадии III и IV, ВИЧ-ассоциированные лимфомы
4. Лечение:
• Зависит от стадии, клеточного состава и возраста
• Лучевая терапия, химиотерапия, их сочетание:
о На I и II стадиях может применяться исключительно лучевая терапия
о Диссеминированная лимфома (стадии III, IV) - химиолучевая терапия
о Возможно проведение трансплантации костного мозга
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Факторы, указывающие на неходжкинскую лимфому:
о Диффузное увеличение шейных лимфоузлов с неоднородной структурой у врослого пациента
о Множественное увеличение лимфоузлов до 1-3 см в нескольких группах
о Наличие крупного лимфоузла без некроза и без первичного очага
о Поражение заглоточных, затылочных, околоушных и поднижнечелюстных узлов
о Пациент со СПИД и образованием на шее
• Методы визуализации не позволяют дифференцировать лимфому Ходжкина от неходжкинской лимфомы:
о Неходжкинская лимфома встречается чаще
о У более пожилых пациентов
о Внеузловое распространение более характерно для неходжкинской лимфомы
2. Советы по интерпретации изображений:
• КТ или MPT после успешного лечения:
о >50% снижение размера лимфоузлов со снижением их количества
• Неясно, какую картину следует считать «результатом лечения»
• ПЭТ/КТ предположительно может облегчить дифференцировку между частичным и полным ответом на лечение
3. Рекомендации по отчетности:
• Следует измерить размер трех узлов, а затем отслеживать его при последующих исследованиях
ж) Список использованной литературы:
1. American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer. 599-615, 2010
2. Shinya T et al.: Dual-time-point F-18 FDG PET/CT forevaluation in patients with malignant lymphoma. Ann Nucl Med. 26(8):616-21, 2012
