МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ при ходжкинской лимфоме лимфатических узлов шеи

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Лимфома Ходжкина (ЛХ):
о Классическая лимфома Ходжкина (КЛХ)
о Нодулярная лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов (НЛХ)

2. Синоним:
• Болезнь Ходжкина

3. Определения:
• Лимфома Ходжкина: классическая или нодулярная с преобладанием лимфоцитов:
о Характеризуется наличием клеток Рид-Штернберга
• Классическая лимфома Ходжкина: наиболее распространенная форма

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Молодой пациент с лихорадкой и шейной лимфаденопатией
• Локализация:
о Чаще всего поражены лимфоузлы шеи и средостения:
- Поражаются смежные группы лимфоузлов
о В редких случаях поражается кольцо Пирогова-Вальдейера или другие части шеи (внеузловая локализация <1%)
• Размер:
о Вариабельный размер узла: 2-10 см
о Четких критериев размера узла не разработано, но чаще всего узлы крупные и асимметричные
• Морфология:
о Единичная цепь лимфоузлов ± распространение на другие связанные цепи
о У 60-80% больных наблюдается увеличение шейных/надкпючичных лимфоузлов

КТ, МРТ, УЗИ при ходжкинской лимфоме лимфатических узлов шеи
(Слева) КТ с КУ, аксиальный срез через нижнюю часть шеи у молодого человека. Множественные увеличенные лимфоузлы, формирующие спаянный конгломерат. Кальцификатов нет, плотность равна плотности мышц. У пациента имелась классическая узелково-склерозирующая лимфома Ходжкина стадии IIA.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция, другой пациент. Множественное увеличение шейных лимфоузлов с обеих сторон. Узлы изоинтенсивны мышечной ткани, тем не менее, имеется необычное накопление контраста по периферии с умеренным накоплением контраста в центре узла.

2. КТ при ходжкинской лимфоме лимфатических узлов:
• КТ без контрастирования:
о Однородные дольчатые округлые образования
о Кальцификаты встречаются редко (за исключением уже пролеченных больных)
• КТ с контрастированием:
о Накопление контраста вариабельно
о Возможно наличие участков некроза (центр узла с низкой плотностью)

3. МРТ при ходжкинской лимфоме лимфатических узлов:
• Т1ВИ:
о Увеличенные лимфоузлы с изо- или гипоинтенсивным сигналом
• Т2ВИ:
о Гиперинтенсивный относительно мышц сигнал
• Т1ВИ с контрастированием:
о Вариабельно накапливают контраст, обычно равномерно

4. УЗИ при ходжкинской лимфоме лимфатических узлов:
• Серошкальное УЗИ:
о Крупные лимфоузлы с четкими контурами с однородным гипоэхогенным сигналом
• Энергетическая допплерография:
о Повышение кровотока в центре и по периферии

5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о Повышение активности
о Сохранение высокой активности на ПЭТ во время проведения лечения является чувствительным признаком высокой вероятности рецидива
• Протокол исследования:
о В качестве первичной диагностики - КТ шеи, грудной клетки и брюшной полости с контрастированием

КТ, МРТ, УЗИ при ходжкинской лимфоме лимфатических узлов шеи
(Слева) УЗИ, продольная проекция через нижнюю правую сторону шеи, лимфаденопатия уровня IV. Размер узлов вариабелен, эхогенность неоднородная, но узлы выглядят солидными. Ни в одном из узлов невозможно визуализировать нормальную структуру ворот узла. Кальцификатов нет. Наибольший лимфоузел достигает в размерах 3x2 см.
(Справа) Энергетическая допплерография, частичное сдавливание вен со снижением в них кровотока. Лимфоузлы увеличены, округлые, солидные.
КТ, МРТ, УЗИ при ходжкинской лимфоме лимфатических узлов шеи
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Молодой человек, которому ранее проводилась химиолучевая терапия по поводу узелково-склерозирующей лимфомы Ходжкина. Двусторонняя шейная аденопатия. Видны как однородные солидные узлы, характерные для лимфомы, так и неоднородные по структуре кистозные образования.
(Справа) КТ с КУ, аксиальный срез уровнем ниже. Дополнительные однородные и неоднородные солидные лимфоузлы. Локальные кальцификаты для лимфомы Ходжкина нехарактерны. Вероятно, они расположены на месте лимфоузлов, по поводу которых пациенту проводилась химиолучевая терапия 18 месяцами ранее.

в) Дифференциальная диагностика ходжкинской лимфомы лимфатических узлов:

1. Реактивная аденопатия:
• Множественные узлы, не такие крупные, как при неходжкинской лимфоме

2. Метастазы дифференцированного рака щитовидной железы:
• Чаще в нижней части шеи и в верхнем средостении
• Лимфоузлы средостения обычно не достигают больших размеров

3. Неходжкинская лифмома лимфоузлов:
• Только по данным визуализации дифференцировать ходжкинскую лимфому от неходжкинской невозможно
• Для неходжкинской лимфомы более характерно внеузловое распространение (30%)

4. Метастазы плоскоклеточного рака:
• Центральный некроз, внеузловое распространение
• Первичный очаг обычно уже известен

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна
о До 50% положительны на вирус Эпштейна-Барр (+):
- Почти 100% ВИЧ-ассоциированных лимфом положительны на вирус Эппштейн-Барр
• Генетика:
о Наследственность:
- Риск у братьев и сестер выше в 2-9 раз
• Сопутствующие нарушения:
о Встречаемость выше у ВИЧ-положительных лиц, тем не менее, не обязательно встречается у больных со СПИД:
- Более агрессивная, прогноз неблагоприятный

КТ, МРТ, УЗИ при ходжкинской лимфоме лимфатических узлов шеи

2. Стадирование, классификация ходжкинской лимфомы лимфатических узлов:
• Оптимально использование классификации (ВОЗ):
о Основана на патоморфологическом исследовании
о Лимфома Ходжкина подразделяется на классическую (95%) или узелковую с преобладанием лимфоцитов (5%)
• Система Анн-Арбор используется для клинического стадирования, определения тактики лечения и прогноза:
о Основана на локализации и клинике

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Узлы плотные, эластичные
• Для постановки диагноза используется навигируемая толстоигольная биопсия, которая также позволяет избежать лимфаденэктомии

4. Микроскопия:
• Клетки Рид-Штернберга = многоядерные гигантские клетки; опухолевая пролиферация клеток из клона В-лимфоцитов:
о Крупные лимфоциты с более чем однм ядром
• Большую часть опухоли составляют реактивные воспалительные клетки, а не опухолевые
• Узелковая форма:
о Клеток Рид-Штернберга мало или нет, лимфоциты и гистиоциты в виде «попкорна»

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Безболезненные, крупные, «каучуковые» лимфоузлы
о У 25-40% имеются В-симптомы
- Лихорадка, ночной гипергидроз, > 10% потеря веса
о При узелковой форме В-симптомы или экстранодальное распространение встречаются редко
- Обычно обнаруживается на ранней стадии (I, II)
• Другие признаки/симптомы: о Утомляемость, зуд, анемия
о При поражении лимфоузлов средостения пациента могут беспокоить кашель, одышка, боли в грудной клетке
о У 25% больных отмечается лихорадка Пеля-Эбштейна:
1-2 недели высокой лихорадки, 1-2 недели нормальной температуры
о У 10% больных прием алкоголя сопровождается болью в пораженных лимфоузлах:
- Редкий симптом, патогномоничный для лимфомы Ходжкина
• Клиническая картина:
о Пациент 20 лет с увеличивающимися в размерах болезненными образованиями на шее ± симптомы группы В

2. Демография:
• Возраст:
о Медианный возраст = 27 лет
о Классическая лимфома: пик 20-24 года; второй меньший пик >50 лет
о Нодулярная лимфома: чаще всего в детском возрасте и на четвертом десятилетии жизни
• Пол:
о М>Ж
• Национальность:
о 14% всех лимфом
о Вирус Эпштейна-Барр и мононуклеоз несколько повышают риск возникновения лимфомы Ходжкина

3. Течение и прогноз:
• Потенциально излечимое заболевание:
о Большинство рецидивов происходят в течение трех лет после лечения
• Пятилетняя выживаемость: стадия I-III (>85%)
• Пятилетняя выживаемость: стадия IV (80%)
• Общая 15-летняя выживаемость (68%)
• Неблагоприятные прогностические факторы:
о Крупные узлы в средостении, возраст старше 50 лет, повышение СОЭ, лейкоцитоз, эритропения, > 4 пораженных участков
• Узелковая форма обычно обнаруживается на I, II стадиях, ведет себя как неходжкинская лимфома низкой степени злокачественности

4. Лечение:
• Химиотерапия, лучевая терапия, их сочетание
• Для снижения долгосрочной токсичности разрабатываются новые схемы лечения:
о Поскольку клеток Рид-Штернберга относительно немного, их возможно поражать прицельно
• Химиотерапия:
о Стандартная схема АБВД (адриамицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин)
• Лучевая терапия:
о 30-45 Гр на пораженные узлы и смежные цепи
• Ранняя стадия классической лимфомы: Химиолучевая терапия (АБВД + лучевая терапия)
• Ранняя стадия узелковой лимфомы: лучевая терапия
• Поздние стадии классической лимфомы: высокие дозы химиотерапии + лучевая терапия
• Рецидивы: высокие дозы химиотерапии + трансплантация костного мозга

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Остаточные образования, сохраняющиеся после лечения, далеко не всегда говорят о наличии активной формы заболевания:
о ПЭТ позволяет дифференцировать неактивный рубец, появившийся после лечения, от остаточной опухоли

2. Советы по интерпретации изображений:
• КТ и ПЭТ являются основными методами стадирования при лимфоме Ходжкина
о После биопсии лимфоузла ± биопсии костного мозга
• При помощи одних методов визуализации дифференцировать лимфому Ходжкина от неходжкинской лимфомы невозможно: о Шейная лимфаденопатия часто встречается при обоих заболеваниях
о Лимфома Ходжкина встречается реже, внеузловое распространение не характерно
о Лимфома Ходжкина чаще встречается у лиц молодого возраста

ж) Список использованной литературы:
1. Skelton Е et al: Image-guided core needle biopsy in the diagnosis of malignant lymphoma. EurJ Surg Oncol. 41(7):852-8, 2015
2. Chiaravalloti A et al: Initial staging of Hodgkin's disease: role of contrastenhanced 18F FDG PET/CT. Medicine (Baltimore). 93(8):e50, 2014

- Также рекомендуем "Неходжкинская лимфома лимфатических узлов шеи - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.1.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.