3. Определения:
• Редкая нейроэндокринная злокачественная опухоль, которая происходит из продуцирующих кальцитонин парафолликулярных С-клеток щитовидной железы
• Наследственные формы МРЩЖ:
о Синдромы множественной эндокринной неоплазии
о Семейный МРЩЖ
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Солидное образование щитовидной железы с метастазами в ипсилатеральных шейных лимфоузлах
• Локализация:
о Щитовидная железа
о Метастазы в лимфоузлах: уровень VI и верхнее средостение:
- Реже: уровни III и IV, заглоточные лимфоузлы
• Размер:
о 2-25 мм; <1 см считается микрокарциномой
о Опухоль может быть множественной, особенно при наследственных формах
• Морфология:
о Солидное образование, чаще всего с четкими контурами
о Инфильтративный вариант более характерен для наследственных форм
(Слева) УЗИ в продольной проекции. В щитовидной железе определяется солидное образование с четкими контурами и гипоэхогенным гало. Какие-то специфические признаки, которые бы позволили отличить опухоль от аденомы или дифференцированной карциномы, отсутствуют.
(Справа) При МРТ Т1ВИ в коронарной проекции у пациента, которому выполнена тиреоидэктомия по поводу спорадического медуллярного рака щитовидной железы, справа, в ложе щитовидной железы определяются признаки рецидива. Крупная инфильтрирующая опухоль спускается в верхнее средостение, окружает сосуды и сдавливает правую яремную вену. Образование является рецидивом медуллярного рака.
2. КТ при медуллярном раке щитовидной железы:
• КТ с контрастированием:
о Неоднородное образование низкой плотности с четкими контурами
о Может быть множественным, особенно при наследственных формах
о ± кальцификаты в первичном очаге и/или узлах:
- Мелкие или грубые кальцификаты:
Мелкие кальцификаты больше характерны для сосочкового рака щитовидной железы
о Метастазы в лимфоузлах обычно солидные
3. МРТ при медуллярном раке щитовидной железы:
• Чаще всего выглядит как образование с четкими контурами + метастазы в ипсилатеральных лимфоузлах
• Возможны нечеткие контуры и инвазия за пределы железы
• В отличие от сосочкового рака, лимфоузлы почти никогда не выглядят кистозными и не имеют интенсивного сигнала на Т1 ВИ
4. УЗИ при медуллярном раке щитовидной железы:
• Серошкальное УЗИ:
о Гипоэхогенное образование щитовидной железы с неправильными контурами
• Цветовая допплерография:
о Гиперваскуляризация с неравномерным распределением сосудов
(Слева) Сцинтиграфия с октреотидом, вид сзади. Множественные очаги захвата препарата у пациента с мультифокальным медуллярным раком щитовидной железы. Очаги захвата в области крестца и нижнего отдела позвоночника - отдаленные метастазы в костях. Вероятно, также имеются метастазы в печень.
(Справа) КТ без КУ, аксиальная проекция. Множественные мелкие узелки в обоих легких. И медуллярный, и дифференцированный рак щитовидной железы могут давать похожую картину при метастазировании в легкие. В этом случае дифференциальный диагноз проводится с милиарным туберкулезом.
(Слева) Сцинтиграфия МИБГ, вид спереди. Двусторонний захват радиофармпрепарата в области ложа щитовидной железы. У пациента выявлена мультифокальная первичная медуллярная карцинома. Также отмечается захват препарата в области правого надпочечника Я, причиной которого оказалась феохромоцитома. У пациента имеется синдром множественной эндокринной неоплазии.
(Справа) КТ органов брюшной полости без КУ, этот же пациент. Правый надпочечник замещен неоднородной опухолью, которая оказалась феохромоцитомой.
5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о Далеко не всегда накапливает ФДГ:
- Велика вероятность ложноотрицательного результата
- Выполняется только в случае повышения уровня маркеров опухоли, но нормальных результатов других исследований
• Йод-131 МИБГ:
о Позволяет провести поиск метастазов во всех областях
• Сцинтиграфия с октреотидом (индий-111 пентреотид):
о Из-за физиологического захвата препарата печенью возможно пропустить метастазы данной локализации
• Углерод-11 метионин, возможно, покажет свою эффективность
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Для первичного обследования при наличии узлов щитовидной железы чаще всего используется УЗИ:
- Одновременно можно выполнить тонкоигольную биопсию
- Толстоигольная биопсия более предпочтительна, поскольку имеет большую чувствительность
о КТ с контрастированием необходима для оценки состояния лимфоузлов шеи и средостения:
- В отличие от дифференцированного рака, использование йодсодержащего контраста не противопоказано
• Протокол исследования:
о При выполнении КТ с контрастированием следует захватывать область карины, чтобы оценить состояние лимфоузлов средостения
в) Дифференциальная диагностика медуллярного рака щитовидной железы:
1. Многоузловой зоб:
• Увеличение щитовидной железы с появлением в ее толще множества узлов и грубых кальцификатов
2. Аденома щитовидной железы:
• Локальное образование без признаков инвазии
• Лимфоузлы не поражены
3. Дифференцированный рак щитовидной железы:
• Наиболее распространенная форма рака щитовидной железы
• Солидные или кистозные метастазы в лимфоузлах
4. Неходжкинская лимфома щитовидной железы:
• Диффузное увеличение щитовидной железы + образование с инфильтративным ростом
• В редких случаях очаги кальцификации и некроза
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о 75-85% случаев МРЩЖ являются спорадическими:
- Внешняя причина не выявляется
- Не связан с предшествующими заболеваниями щитовидной железы
о 15-25% случаев МРЩЖ являются наследственными:
- Чаще бывают мультифокальными и/или инфильтративными
о Синдромы MEN2 типа:
- Аутосомно-доминантный наследуемый синдром
- MEN2A: мультифокальный МРЩЖ, феохромоцитома, гиперплазия паращитовидных желез, гиперпаратиреоз
- MEN2B: MEN2А + невриномы слизистых оболочек губ, языка, желудочно-кишечного тракта и конъюнктивы:
Чаще у молодых пациентов, более агрессивный вариант
о Семейный МРЩЖ:
- Аутосомно-доминантное наследование, единственная опухоль-медуллярная карцинома
- Позднее начало, по сравнению с MEN более скрытое течение
• Генетика:
о Связан с мутацией протоонкогена RET на хромосоме 10q11.2
- 100% встречаемость при семейной форме и 40-60% при спорадической
- У пациентов с отягощенным семейным анамнезом по МРЩЖ следует проводить скрининг на RET
2. Стадирование, классификация:
• Классификация Объединенного американского комитета по раку, 2010 год, 7 редакция:
о Стадии TNM аналогичны таковым для дифференцированного рака щитовидной железы
о В случае множественной опухоли ориентироваться следует на наибольший компонент
3. Микроскопия:
• Пролиферация крупных атипичных клеток с гранулярной цитоплазмой, форма от круглой до многоугольной
• В 80% случаев окрашивается на кальцитонин
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Безболезненный узел щитовидной железы
о Реже дисфагия, осиплость голоса, боль
о Повышение уровня кальцитонина крови:
- Используется в качестве скрининга для оценки тяжести процесса и для наблюдения в послеоперационном периоде
• Другие признаки/симптомы:
о Диарея как следствие повышения кальцитонина
о В редких случаях паранеопластические синдромы: кушингоиднось или карциноидный синдром
о Другие маркеры крови также могут повышаться:
- Раково-эмбриональный антиген
- Хромогранин А
• Клиническая картина:
о Пациент средних лет с образованием в нижней части шеи, либо пациент с отягощенным семейным анамнезом по MEN и обнаруженной при скрининге опухолью
2. Демография:
• Возраст:
о Средний: спорадическая форма = 50 лет; наследственная форма = 30 лет
о МРЩЖ, возникший в детском возрасте, обычно оказывается наследственным, особенно в случае MEN2B
• Пол:
о М > Ж у детей и европеоидов
• Эпидемиология:
о 5-10% от всех злокачественных опухолей щитовидной железы
о 14% всех смертей от рака щитовидной железы
о 10% всех злокачественных опухолей щитовидной железы детского возраста (MEN2)
3. Течение и прогноз:
• Может распространяться путем местной инвазии, лимфогенно и гематогенно
• У 75% больных на момент обращения к врачу уже имеются метастазы в лимфоузлах
• Отдаленные метастазы в легких, печени, костях
• Метастазы в легких обычно милиарные, напоминают туберкулез
• Общая пятилетняя выживаемость 75%; 10-летняя —56%
• Факторы благоприятного прогноза:
о Женский пол, молодой возраст на момент операции
о Синдром наследственного МРЩЖ или MEN2
о Размер опухоли <10 см, отсутствие метастазов в лимфоузлах, ранняя стадия
о Нормальный уровень раково-эмбрионального антигена до операции, полное хирургическое удаление опухоли
4. Лечение:
• Резекция первичного очага и пораженных лимфоузлов:
о Полная тиреоидэктомия, удаление лимфоузлов VI уровня ± верхних средостенных лимфоузлов
о Лимфоузлы уровней II—V удаляются при наличии метастазов в латеральных узлах
• Адъювантная лучевая терапия назначается при обширном прорастании в мягкие ткани или экстракапсулярном распространении метастазов
• При обнаружении фамильной RET мутации выполняется профилактическая тиреоидэктомия:
о MEN2A и наследственный МРЩЖ: тиреоидэктомия в 5-6 лет
о MEN2B: тиреоидэктомия в младенчестве
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• У молодых пациентов и в случае мультифокальных опухолей нужно думать о наследственных семейных синдромах
2. Советы по интерпретации изображений:
• Внешний вид может напоминать дифференцированный рак:
о Лимфоузлы редко подвергаются кистозному перерождению, в отличие отдифференцированного рака
о Гиперинтенсивный сигнал на Т1 ВИ встречается реже
о При МРЩЖ кальцификаты обычно более крупные
о МРЩЖ чаще бывает мультифокальным
3. Рекомендации по отчетности:
• КТ/МРТ используется для выявления метастазов в лимфоузлах:
о Область исследования должна захватывать карину, что необходимо для оценки состояния средостенных лимфоузлов
о Необходим поиск отдаленных метастазов
• ПЭТ/КТ не рекомендуется, поскольку интенсивность накопления контраста вариабельна
ж) Список использованной литературы:
1. Delorme S et al: Medullary thyroid carcinoma: imaging. Recent Results Cancer Res. 204:91-116, 2015
2. Ganeshan D et al: Current update on medullary thyroid carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 201(6):W867-76, 2013
