3. Определения:
• Агрессивная, смертельная опухоль щитовидной железы:
о Может возникать из дифференцированной карциномы щитовидной железы, многоузлового зоба, а также de novo
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Пожилая женщина с неоднородной инвазивной опухолью, которая возникает из щитовидной железы
• Локализация:
о Первоначально располагается в щитовидной железе, но часто прорастает через несколько пространств
• Размер:
о Обычно >5 см в момент первичного обращения
• Морфология:
о Крупная, неоднородная опухоль с инфильтративным ростом
2. КТ при анапластическом раке щитовидной железы:
• КТ с контрастированием:
о Неоднородная опухоль с диффузной инфильтрацией окружающих тканей
о Некроз и кровоизлияния до 75%
о Могут иметься кальцификаты, обычно плотные, бесформенные:
- Вероятно, из-за имеющегося многоузлового зоба
о Прорастает в близлежащие отделы надподъязычной области шеи:
- Гортань, трахея, возвратный гортанный нерв, пищевод
о Шейные лимфоузлы поражаются очень часто:
- Некротизируются до 50% пораженных лимфоузлов
3. МРТ при анапластическом раке щитовидной железы:
• Т1ВИ:
о Неоднородная опухоль с инвазивным ростом и лимфаденопатией
о Из-за наличия кровоизлияний, некроза и кальцификатов сигнал становиться неоднородным смешанным
• Т2ВИ:
о Сигнал вариабелен, обычно диффузный изо- или гиперинтенсивный
• Т1ВИ с контрастированием:
о Неоднородное накопление контраста
4. УЗИ при анапластическом раке щитовидной железы:
• Серошкальное УЗИ:
о Нечеткие контуры, инвазивная, гипоэхогенная опухоль
5. Сцинтиграфия:
• Сцинтиграфия костей:
о Для диагностики метастазов в лимфоузлах и определения стадии заболевания
• ПЭТ/КТ:
о Активно накапливает ФДГ
о По сравнению с КТ/МРТ не дает никаких преимуществ в стадировании
• Сцинтиграфия с йод-131 и 123:
о Не используется в обследовании больных с анапластическим раком
о Из-за большого числа недифференцированных клеток опухоль не накапливает йод
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о При подозрении на анапластический рак, подходящим обследованием будет КТ с контрастированием
о Если диагноз неизвестен, для стадирования больше подойдет МРТ шеи и средостения
• Протокол исследования:
о Область исследования должна захватывать карину, чтобы оценить состояние средостенных лимфоузлов
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Образование с четкими контурами, ограниченное пределами щитовидной железы. Поскольку образование подверглось кистозному перерождению и имеет кольцо периферического накопления контраста, по внешнему виду оно напоминает коллоидную кисту. Анапластическая карцинома, ограниченная капсулой щитовидной железы, встречается редко. Такой опухоли присваивается стадия Т4а. Прогноз чуть более благоприятный.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Крупное образование, прорастающее в левую долю щитовидной железы и органы шеи слева. Опухоль поражает грудино-ключично-сосцевидную мышцу и окружает левую общую сонную артерию.
в) Дифференциальная диагностика анапластического рака щитовидной железы:
1. Неходжкинская лимфома щитовидной железы:
• Гомогенная опухоль, кальцификаты или некроз встречаются редко
• Сочетается с тиреоидитом Хашимото
2. Дифференцированный рак щитовидной железы:
• Одностороннее образование щитовидной железы ± мелкие кальцификаты ± кистозная лимфаденопатия
3. Медуллярный рак щитовидной железы:
• Морфологически может напоминать раннюю стадию анапластического рака
• По сравнению с анапластичеким раком образование обычно имеет меньшие размеры и более четкие контуры
4. Многоузловой зоб:
• Множественные узлы в увеличенной щитовидной железе
• Признаки инвазии и лимфаденит отсутствуют
5. Аденома щитовидной железы:
• Неинвазивная опухоль щитовидной железы без лимфаденита
• При кровоизлиянии в аденому может быстро увеличиваться
(Слева) УЗИ в продольной косой проекции, на котором определяется новообразование с четкими контурами и гетерогенной эхоструктурой. Имеются небольшие очаги некроза. Данные УЗИ обычно неспецифичны, но должны насторожить врача и заставить его выполнить тонкоигольную биопсию.
(Справа) ПЭТ/КТ в аксиальной проекции, на котором визуализируется опухоль, активно захватывающая ФДГ, которая распространяется из щитовидной железы в окружающие ткани. ПЭТ/КТ обычно не назначается, поскольку всем случаям анапластического рака присваивается стадия T4/IV.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Часто возникает в районах с дефицитом йода, а также на фоне уже имеющейся патологии щитовидной железы:
- 33% на фоне многоузлового зоба
- 25% на фоне дифференцированной карциномы
- Вероятно, может возникать как следствие длительной стимуляции тиреотропным гормоном
о В редких случаях возникает de novo
о Считается, что происходит из фолликулярных клеток эндодермального происхождения:
- Не накапливает йод и не продуцирует тиреоглобулин
• Сопутствующие нарушения:
о Риск отдаленных метастазов 50% и больше:
- Легкие, кости, головной мозг
2. Стадирование, классификация анапластического рака щитовидной железы:
• Адаптировано из 7 редакции Объединенного американского комитета по раку (AJCC)
• Всем анапластическим опухолям щитовидной железы присваивается стадия Т4:
о Т4а: ограничена щитовидной железой
о Т4b: распространение за пределы железы
• Всем анапластическим опухолям щитовидной железы присваивается стадия IV:
о Стадия IVA: Т4а
о Стадия IVB: Т4b
о Стадия IVC: М1
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Инвазивная опухоль, прорастающая за капсулу железы
4. Микроскопия:
• Высокая митотическая активность, выраженная инфильтрация
• Участки некроза и кровоизлияния
• Чешуйчатый, веретеноклеточный и гигантоклеточный варианты
• В 25% также имеется и дифференцированная карцинома
• Некоторые патоморфологи проводят различие между анапластической и недифференцированной формами рака щитовидной железы:
о AJCC считает эти термины синонимичными
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Двусторонние некротизированные лимфатические узлы В, которые практически неразличимы с задней поверхностью грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Узлы сдавливают яремные вены. Опухоль лимфоузла справа выглядит практически также, как и первичная опухоль щитовидной железы, отличающаяся таким же неоднородным строением, низкой плотностью и инфильтративным ростом.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Крупная неоднородная опухоль низкой плотности, расположенная в верхнем средостении. Имеется едва заметное прорастание опухоли в стенку трахеи. Также новообразование окружает внутреннюю сонную артерию.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Быстро растущее образование больших размеров, болезненная припухлость на шее
о Признаки местной инвазии:
- Гортань или трахея: одышка
- Возвратный гортанный нерв: осиплость голоса
- Пищевод: дисфагия
• Другие признаки/симптомы:
о Предрасполагающие факторы: многоузловой зоб, облучение органов шеи
о При осмотре: плотное образование щитовидной железы, обычно >5 см:
- На момент первичного обращения обычно уже имеются метастазы в лимфоузлах
2. Демография:
• Возраст:
о Пожилые лица
о Средний возраст: 70 лет
• Пол:
о М:Ж=3:1
• Эпидемиология:
о Встречается редко, 1-2% всех злокачественных опухолей щитовидной железы
о 39% смертей от рака щитовидной железы
3. Течение и прогноз:
• Анапластический рак щитовидной железы - одна из самых агрессивных злокачественных опухолей:
о Средняя выживаемость: шесть месяцев
о Летальность: 70% к шести месяцам, 80% к 12 месяцам
• Менее тяжелый прогноз:
о Возраст <60 лет; расположение опухоли в пределах железы; сочетание хирургического лечения с лучевой терапией
• Смерть обычно наступает вследствие обструкции дыхательных путей или как осложнение метастазов в легких
4. Лечение:
• Агрессивное лечение при ранней диагностике, а также при опухоли, не выходящей за пределы щитовидной железы
• Хирургическое лечение ± лучевая терапия и химиотерапия
• В позднюю стадию лечение обычно паллиативное
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• При обнаружении крупной опухоли на шее, всегда нужно думать дифференцированном раке щитовидной железы; не следует сразу же назначать йодсодержащий контраст:
о Для диагностики использовать КТ без контрастирования, МРТ или УЗИ
• Йодсодержащий контраст при анапластическом раке не противопоказан
2. Советы по интерпретации изображений:
• Быстро растущая опухоль щитовидной железы: анапластический рак щитовидной железы, неходжкинская лифома щитовидной железы, геморрагическая аденома:
о Неходжкинская лимфома обычно более однородна, чем анапластическая карцинома
о При анапластическом раке чаще встречаются кровоизлияния и кальцификаты
о Чаще встречается у пожилых пациентов
3. Рекомендации по отчетности:
• Анапластическая карцинома всегда считается опухолью Т4:
о Расположение в пределах железы: Т4а = стадия IVA
о Выраженное распространение за железу: Т4b = стадия IVB
о Метастазы: М1 = стадия IVC
ж) Список использованной литературы:
1. Dibelius G et al: Noninvasive anaplastic thyroid carcinoma: report of a case and literature review. Thyroid. 24(8): 1319-24, 2014
2. Mohebati A et al: Anaplastic thyroid carcinoma: a 25-year single-institution experience. Ann Surg Oncol. 21 (5): 1665-70, 2014
3. Saindane AM: Pitfalls in the staging of cancer of thyroid. Neuroimaging Clin N Am. 23(1)423-45,2013
4. Smallridge RC et al: American Thyroid Association guidelines for management of patients with anaplastic thyroid cancer. Thyroid. 22(11): 1104-39, 2012
5. Chen J et ai: Surgery and radiotherapy improves survival in patients with anaplastic thyroid carcinoma: analysis of the surveillance, epidemiology, and end results 1983-2002. Am J Clin Oncol. 31 (5):460-4, 2008
6. Neff RL et al: Anaplastic thyroid cancer. Endocrinol Metab Clin North Am. 37(2):525-38, xi, 2008
7. Volante M et al: Poorly differentiated thyroid carcinoma: diagnostic features and controversial issues. Endocr Pathol. 19(3)4 50-5, 2008
8. Kebebew E et al: Anaplastic thyroid carcinoma. Treatment outcome and prognostic factors. Cancer. 103(7):1330-5, 2005
9. Wiseman SM et al: Anaplastic transformation of thyroid cancer: review of clinical, pathologic, and molecular evidence provides new insights into disease biology and future therapy. Head Neck. 25(8):662-70, 2003
10. Vini Letal: Management of thyroid cancer. Lancet Oncol. 3(7):407-14, 2002
11. Haigh PI etal: Completely resected anaplastic thyroid carcinoma combined with adjuvant chemotherapy and irradiation is associated with prolonged survival. Cancer. 91(12):2335-42, 2001
12. Lind P et al: The role of F-18FDG PET in thyroid cancer. Acta Med Austriaca. 27(2):38-41, 2000
13. Weber AL et al: The thyroid and parathyroid glands. CT and MR imaging and correlation with pathology and clinical findings. Radiol Clin North Am. 38(5)4105-29, 2000
14. Takashima S et al: CT evaluation of anaplastic thyroid carcinoma. AJNR Am J Neuroradiol. 11 (2):361-7, 1990
