МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ при дифференцированном раке щитовидной железы

а) Определение:
• Злокачественная опухоль, возникающая из дифференцированных эпителиальных клеток щитовидной железы
о Сосочковая и фолликулярная формы, с множество вариантов

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о УЗИ является основным инструментом диагностики
о Локальное образование в толще щитовидной железы ± экстракапсулярное распространение ± метастазы в лимфоузлах о Микрокальцификаты более характерны для сосочкового рака
• Локализация:
о Первичная опухоль, возникающая в толще щитовидной железы:
- В редких случаях возникает в эктопированной железе, либо в стенке кисты щитоязычного протока
о Метастазы в лимфоузлах чаще всего обнаруживаются на уровнях VI и IV, а также в верхнем средостении
• Размер:
о Вариабелен: от нескольких миллиметров, когда опухоль обнаруживают только после тиреоидэктомии, до гигантских размеров с замещением всей железы
• Морфология:
о Вариабельна: может напоминать доброкачественную опухоль, имеющую четкие края и солидное строение; в то же время, встречаются и гетерогенные, инвазивные варианты

КТ, МРТ, УЗИ при дифференцированном раке щитовидной железы
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Лимфоузел III уровня с частичной кистозной дегенерацией. Стенки его не различимы, но в его толще определяются перегородки и еще один крупный узел, накапливающий контраст. Такая картина характерна для метастазов дифференцированного рака щитовидной железы. Обратите внимание на паралич правой голосовой складки, еще один признак рака щитовидной железы.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция у пациента с параличом левой голосовой складки, причиной которого является прорастание сосочкового рака щитовидной железы в трахеопищеводную борозду. Граница между опухолью и пищеводом не различима. Обратите внимание на имеющуюся лимфаденопатию.

2. КТ при дифференцированном раке щитовидной железы:
• КТ с контрастированием:
о Находки могут быть весьма вариабельными:
- Единичный или множественные узлы, либо диффузная инфильтрация железы
- От мелкого образования с четкими контурами до крупной неоднородной опухоли с неровными контурами и инвазивным ростом
- Солидное, кистозное или смешанное строение
- ± кальцификаты; обычно мелкие, рассеянные
о Вид лимфоузлов может быть вариабелен, изменения могут наблюдаться с обеих сторон:
- Мелкие солидные округлые образования, которые выглядят как реактивные лимфоузлы
- Крупные неоднородные кистозные лимфоузлы с содержимым высокой плотности
- В солидных узлах могут обнаруживаться кальцификаты
• Пациенту с подозрением на дифференцированный рак щитовидной железы КТ выполняется без контраста

3. МРТ при дифференцированном раке щитовидной железы:
• Вариабельный вид:
о Интенсивный сигнал на Т1 ВИ обусловлен содержанием тиреоглобулина и/или участками кровоизлияния (метгемоглобин)
• Первичная опухоль: образование, расположенное в толще щитовидной железы, локальное, многоузловое или диффузно инфильтрирующее окружающие ткани:
о Интенсивность сигнала и накопления контраста неоднородны
о Необходимо оценивать прорастание опухоли в другие органы шеи, в особенности в трахею
• Узлы: мелкие округлые солидные или крупные кистозные и смешанные:
о Кистозные лимфоузлы могут иметь гиперинтенсивный сигнал на Т1 и Т2ВИ; без подавления сигнала от жира визуализировать сложно
о DWI: низкий коэффициент измеряемой диффузии характерен для метастазов

4. УЗИ при дифференцированном раке щитовидной железы:
• Серошкальное УЗИ:
о Признаки злокачественности: гипоэхогенное образование с нечеткими контурами, наличие микрокальцификатов, гиперваскуляризация, вертикальный размер больше поперечного
• Цветовая допплерография:
о Гиперваскулярность говорит о злокачественном процессе

КТ, МРТ, УЗИ при дифференцированном раке щитовидной железы
(Слева) Сцинтиграфия с йодом-131, прямая проекция у пациента с фолликулярным раком щитовидной железы. Определяется накопление радиофармпрепарата в области ложа щитовидной железы, а также в районе обоих легких.
(Справа) ПЭТ/КТ, аксиальная проекция, множественные костные метастазы фолликулярного рака щитовидной железы. Папиллярный рак чаще метастазирует лимфогенно, а фолликулярный - гематогенным путем в легкие или кости.
КТ, МРТ, УЗИ при дифференцированном раке щитовидной железы
(Слева) ПЭТ/КТ, аксиальная проекция, состояние после лечения по поводу дифференцированного рака щитовидной железы. У больного повторно отмечается повышение уровня тиреоглобулина. Результаты сцинтиграфии с йодом-131 неинформативны. В области правой трахеопищеводной борозды отмечается участок накопления ФДГ, что говорит о рецидиве заболевания.
(Справа) ПЭТ/КТ, аксиальная проекция. Исследование выполнялось с целью стадирования ПКР глотки, но случайно был выявлен участок интенсивного накопления ФДГ в левой доле щитовидной железы. Диффузное накопление ФДГ в щитовидной железе обычно имеет доброкачественную природу, но локальный захват в 20% оказывается признаком злокачественности. Поэтому, необходимо выполнить биопсию. Опухоль оказалась дифференцированной карциномой.

5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Не используется для диагностики дифференцированного рака, поскольку тот захватывает йод-131:
- Полезна в случае дедифференцированных йод-131 негативных опухолей
• Сцинтиграфия с йод-131:
о Проводится через 4-6 недель после тиреоидэктомии:
- У пациента будет выявлен гипотиреоз (ТТГ>50)
о При обнаружении метастазов или остатков ткани железы, назначается терапия йодом-131
• Технеций-99 пертехнетат или йод-123 в настоящее время больше не используются

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ полезна для уточнения характеристик образования и наблюдения за больным в послеоперационном периоде:
- Позволяет отличить кистозное образование от солидного, упрощает выполнение биопсии
о Многосрезовые исследования используются для стадирования опухолей большого размера (МРТ предпочтительнее, чем КТ с контрастированием или без)
• Протокол исследования:
о При подозрении на дифференцированный рак щитовидной железы нельзя вводить йодсодержащий контраст:
- Эффект терапии йодом-131 откладывается на шесть месяцев
о В область исследования нужно захватывать верхнее средостение с находящимися там лимфатическими узлами
о Для обнаружения рецидива:
- Сцинтиграфия с йод-131±УЗИ
- ПЭТ/КТ при повышении уровня тиреоглобулина, но отрицательном результате сцинтиграфия с йодом-131

в) Дифференциальная диагностика дифференцированного рака щитовидной железы:

1. Коллоидная киста щитовидной железы:
• Простая киста; может быть геморрагической
• УЗИ позволяет подтвердить кистозную природу образования

2. Фолликулярная аденома щитовидной аденома:
• Единичное образование в толще щитовидной железы; лимфаденопатия или признаки локальной инвазии отсутствуют

3. Многоузловой зоб:
• Множественные узлы в увеличенной щитовидной железе

4. Медуллярный рак щитовидной железы:
• Может выглядеть абсолютно так же, как и дифференцированный рак

5. Анапластический рак щитовидной железы:
• Быстро увеличивающаяся в размерах опухоль с признаками местной инвазии

6. Неходжкинская лимфома щитовидной железы:
• Быстро увеличивающаяся в размерах опухоль с признаками местной инвазии
• Лимфаденопатия без некроза лимфоузлов

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Чаще всего возникает спорадически, но иногда вызвана воздействием радиации
о Возникает из фолликулярных клеток эндодермального происхождения, которые чувствительны к уровню ТТГ

КТ, МРТ, УЗИ при дифференцированном раке щитовидной железы

2. Стадирование, классификация дифференцированного рака щитовидной железы:
• Классификация Объединенного американского комитета по раку, 2010 год, 7 редакция:
о Первичная опухоль (Т):
- Т1а: опухоль до 1 см, ограниченная тканью железы
- Т1b: опухоль от 1 до 2 см, ограниченная тканью железы
- Т2: опухоль от 2 до 4 см, ограниченная тканью железы
- Т3: опухоль > 4 см, ограниченная тканью железы; либо с минимальным распространением за пределы железы
- Т4а: прорастание за пределы щитовидной железы:
Распространение в гортань, трахею, пищевод, поражение возвратных гортанных нервов, подкожной клетчатки
- Т4b: распространенная форма:
Прорастает в предпозвоночную фасцию, окружает сосуды сонного влагалища или средостения
о Регионарные лимфоузлы (N):
— N1а: уровень VI (претрахеальные, паратрахеальные, пре-ларингеальные)
— N1b: любые другие лимфоузлы шеи или средостения
• Окончательная стадия зависит от возраста пациента (по AJCC2010)

3. Микроскопия:
• ± кальцификаты, некроз, фиброз, кисты, кровоизлияния
• Сосочковый рак:
о В 50% обнаруживаются кальцифицированные псаммозные тельца
• Фолликулярный рак

г) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Безболезненный пальпируемый единичный узел
• Другие признаки/симптомы:
о Иногда пациент впервые обращается к врачу по поводу образования на шее (метастаз в лимфоузле)
о Быстрый рост образования, осиплость голоса
• Клиническая картина:
о Женщина с плотным узлом щитовидной железы

2. Демография:
• Возраст:
о Пик заболеваемости приходится на 3-4 десятки лет жизни
• Пол:
о М:Ж= 1:3
• Эпидемиология:
о Опухоли щитовидной железы: сосочковый рак 80%; фолликулярный рак 10%; медуллярный рак 7%; анапластический рак 2%; неходжкинская лимфома 1%

3. Течение и прогноз:
• Пути распространения:
о Локальная инвазия в соседние структуры (Т3-Т4)
о Метастазы в лимфоузлах: 50% сосочкового рака, 10% фолликулярного рака на момент обращения:
- Паратрахеальные, глубокие шейные, добавочные спинномозговые, заглоточные, верхние средостенные
о Отдаленные метастазы: 20% при сосочковом раке, 10% при фолликулярном:
- Чаще всего метастазирует в легкие, кости и мозг
• Прогноз в целом благоприятный:
о Пятилетняя выживаемость: стадии I и II>90%; стадия IV — 40%
• При фолликулярном раке прогноз хуже, чем при сосочковом
• Высококлеточный вариант сосочкового рака имеет гораздо более неблагоприятный прогноз
• Подъем уровня тиреоглобулина говорит о рецидиве

д) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Большинство образований щитовидной железы оказываются доброкачественными
• Биопсия рекомендуется при:
о Солидном образовании диаметром >1 см (<35 лет)
о Солидном образовании диаметром >1,5 см (>35 лет)
о Признаках экстракапсулярноого распространения
о Наличии шейного лимфаденита
• При обнаружении подозрительного лимфоузла необходимо выполнить биопсию под контролем УЗИ

2. Советы по интерпретации изображений:
• Подозревать дифференцированный рак щитовидной железы нужно в следующих случаях:
о Узловое образование(я) у молодой пациентки
о Наличие кистозного или смешанного кистозного/солидного узла на шее
о Кальцификаты (КТ) или гиперинтенсивный сигнал (МРТ Т1ВИ)
о Двустороннее увеличение нижних шейных лимфоузлов (уровни IV, VB, VI)
• Не следует вводить йодсодержащий контраст, если пациенту планируется лечение с помощью йода-131; воздействие на остаточную часть опухоли может наступить лишь спустя 6 месяцев

е) Список использованной литературы:
1. Hoang Ж et al: Managing incidental thyroid nodules detected on imaging: white paper of the ACR Incidental Thyroid Findings Committee. J Am Coll Radiol. 12(2):143-50, 2015
2. Aiken AH: Imaging of thyroid cancer. Semin Ultrasound CT MR. 33(2): 138-49, 2012
3. Wu LM et al: The accuracy of ultrasonography in the preoperative diagnosis of cervical lymph node metastasis in patients with papillary thyroid carcinoma: A meta-analysis. EurJ Radiol. 81 (8): 1798-805, 2012

- Также рекомендуем "Медуллярный рак щитовидной железы - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.1.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.