КТ, МРТ, УЗИ при дифференцированном раке щитовидной железы
а) Определение:
• Злокачественная опухоль, возникающая из дифференцированных эпителиальных клеток щитовидной железы
о Сосочковая и фолликулярная формы, с множество вариантов
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о УЗИ является основным инструментом диагностики
о Локальное образование в толще щитовидной железы ± экстракапсулярное распространение ± метастазы в лимфоузлах о Микрокальцификаты более характерны для сосочкового рака
• Локализация:
о Первичная опухоль, возникающая в толще щитовидной железы:
- В редких случаях возникает в эктопированной железе, либо в стенке кисты щитоязычного протока
о Метастазы в лимфоузлах чаще всего обнаруживаются на уровнях VI и IV, а также в верхнем средостении
• Размер:
о Вариабелен: от нескольких миллиметров, когда опухоль обнаруживают только после тиреоидэктомии, до гигантских размеров с замещением всей железы
• Морфология:
о Вариабельна: может напоминать доброкачественную опухоль, имеющую четкие края и солидное строение; в то же время, встречаются и гетерогенные, инвазивные варианты
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Лимфоузел III уровня с частичной кистозной дегенерацией. Стенки его не различимы, но в его толще определяются перегородки и еще один крупный узел, накапливающий контраст. Такая картина характерна для метастазов дифференцированного рака щитовидной железы. Обратите внимание на паралич правой голосовой складки, еще один признак рака щитовидной железы.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция у пациента с параличом левой голосовой складки, причиной которого является прорастание сосочкового рака щитовидной железы в трахеопищеводную борозду. Граница между опухолью и пищеводом не различима. Обратите внимание на имеющуюся лимфаденопатию.
2. КТ при дифференцированном раке щитовидной железы:
• КТ с контрастированием:
о Находки могут быть весьма вариабельными:
- Единичный или множественные узлы, либо диффузная инфильтрация железы
- От мелкого образования с четкими контурами до крупной неоднородной опухоли с неровными контурами и инвазивным ростом
- Солидное, кистозное или смешанное строение
- ± кальцификаты; обычно мелкие, рассеянные
о Вид лимфоузлов может быть вариабелен, изменения могут наблюдаться с обеих сторон:
- Мелкие солидные округлые образования, которые выглядят как реактивные лимфоузлы
- Крупные неоднородные кистозные лимфоузлы с содержимым высокой плотности
- В солидных узлах могут обнаруживаться кальцификаты
• Пациенту с подозрением на дифференцированный рак щитовидной железы КТ выполняется без контраста
3. МРТ при дифференцированном раке щитовидной железы:
• Вариабельный вид:
о Интенсивный сигнал на Т1 ВИ обусловлен содержанием тиреоглобулина и/или участками кровоизлияния (метгемоглобин)
• Первичная опухоль: образование, расположенное в толще щитовидной железы, локальное, многоузловое или диффузно инфильтрирующее окружающие ткани:
о Интенсивность сигнала и накопления контраста неоднородны
о Необходимо оценивать прорастание опухоли в другие органы шеи, в особенности в трахею
• Узлы: мелкие округлые солидные или крупные кистозные и смешанные:
о Кистозные лимфоузлы могут иметь гиперинтенсивный сигнал на Т1 и Т2ВИ; без подавления сигнала от жира визуализировать сложно
о DWI: низкий коэффициент измеряемой диффузии характерен для метастазов
4. УЗИ при дифференцированном раке щитовидной железы:
• Серошкальное УЗИ:
о Признаки злокачественности: гипоэхогенное образование с нечеткими контурами, наличие микрокальцификатов, гиперваскуляризация, вертикальный размер больше поперечного
• Цветовая допплерография:
о Гиперваскулярность говорит о злокачественном процессе
(Слева) Сцинтиграфия с йодом-131, прямая проекция у пациента с фолликулярным раком щитовидной железы. Определяется накопление радиофармпрепарата в области ложа щитовидной железы, а также в районе обоих легких.
(Справа) ПЭТ/КТ, аксиальная проекция, множественные костные метастазы фолликулярного рака щитовидной железы. Папиллярный рак чаще метастазирует лимфогенно, а фолликулярный - гематогенным путем в легкие или кости.
(Слева) ПЭТ/КТ, аксиальная проекция, состояние после лечения по поводу дифференцированного рака щитовидной железы. У больного повторно отмечается повышение уровня тиреоглобулина. Результаты сцинтиграфии с йодом-131 неинформативны. В области правой трахеопищеводной борозды отмечается участок накопления ФДГ, что говорит о рецидиве заболевания.
(Справа) ПЭТ/КТ, аксиальная проекция. Исследование выполнялось с целью стадирования ПКР глотки, но случайно был выявлен участок интенсивного накопления ФДГ в левой доле щитовидной железы. Диффузное накопление ФДГ в щитовидной железе обычно имеет доброкачественную природу, но локальный захват в 20% оказывается признаком злокачественности. Поэтому, необходимо выполнить биопсию. Опухоль оказалась дифференцированной карциномой.
5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Не используется для диагностики дифференцированного рака, поскольку тот захватывает йод-131:
- Полезна в случае дедифференцированных йод-131 негативных опухолей
• Сцинтиграфия с йод-131:
о Проводится через 4-6 недель после тиреоидэктомии:
- У пациента будет выявлен гипотиреоз (ТТГ>50)
о При обнаружении метастазов или остатков ткани железы, назначается терапия йодом-131
• Технеций-99 пертехнетат или йод-123 в настоящее время больше не используются
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ полезна для уточнения характеристик образования и наблюдения за больным в послеоперационном периоде:
- Позволяет отличить кистозное образование от солидного, упрощает выполнение биопсии
о Многосрезовые исследования используются для стадирования опухолей большого размера (МРТ предпочтительнее, чем КТ с контрастированием или без)
• Протокол исследования:
о При подозрении на дифференцированный рак щитовидной железы нельзя вводить йодсодержащий контраст:
- Эффект терапии йодом-131 откладывается на шесть месяцев
о В область исследования нужно захватывать верхнее средостение с находящимися там лимфатическими узлами
о Для обнаружения рецидива:
- Сцинтиграфия с йод-131±УЗИ
- ПЭТ/КТ при повышении уровня тиреоглобулина, но отрицательном результате сцинтиграфия с йодом-131
в) Дифференциальная диагностика дифференцированного рака щитовидной железы:
1. Коллоидная киста щитовидной железы:
• Простая киста; может быть геморрагической
• УЗИ позволяет подтвердить кистозную природу образования
2. Фолликулярная аденома щитовидной аденома:
• Единичное образование в толще щитовидной железы; лимфаденопатия или признаки локальной инвазии отсутствуют
3. Многоузловой зоб:
• Множественные узлы в увеличенной щитовидной железе
4. Медуллярный рак щитовидной железы:
• Может выглядеть абсолютно так же, как и дифференцированный рак
5. Анапластический рак щитовидной железы:
• Быстро увеличивающаяся в размерах опухоль с признаками местной инвазии
6. Неходжкинская лимфома щитовидной железы:
• Быстро увеличивающаяся в размерах опухоль с признаками местной инвазии
• Лимфаденопатия без некроза лимфоузлов
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Чаще всего возникает спорадически, но иногда вызвана воздействием радиации
о Возникает из фолликулярных клеток эндодермального происхождения, которые чувствительны к уровню ТТГ
2. Стадирование, классификация дифференцированного рака щитовидной железы:
• Классификация Объединенного американского комитета по раку, 2010 год, 7 редакция:
о Первичная опухоль (Т):
- Т1а: опухоль до 1 см, ограниченная тканью железы
- Т1b: опухоль от 1 до 2 см, ограниченная тканью железы
- Т2: опухоль от 2 до 4 см, ограниченная тканью железы
- Т3: опухоль > 4 см, ограниченная тканью железы; либо с минимальным распространением за пределы железы
- Т4а: прорастание за пределы щитовидной железы:
Распространение в гортань, трахею, пищевод, поражение возвратных гортанных нервов, подкожной клетчатки
- Т4b: распространенная форма:
Прорастает в предпозвоночную фасцию, окружает сосуды сонного влагалища или средостения
о Регионарные лимфоузлы (N):
— N1а: уровень VI (претрахеальные, паратрахеальные, пре-ларингеальные)
— N1b: любые другие лимфоузлы шеи или средостения
• Окончательная стадия зависит от возраста пациента (по AJCC2010)
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Безболезненный пальпируемый единичный узел
• Другие признаки/симптомы:
о Иногда пациент впервые обращается к врачу по поводу образования на шее (метастаз в лимфоузле)
о Быстрый рост образования, осиплость голоса
• Клиническая картина:
о Женщина с плотным узлом щитовидной железы
2. Демография:
• Возраст:
о Пик заболеваемости приходится на 3-4 десятки лет жизни
• Пол:
о М:Ж= 1:3
• Эпидемиология:
о Опухоли щитовидной железы: сосочковый рак 80%; фолликулярный рак 10%; медуллярный рак 7%; анапластический рак 2%; неходжкинская лимфома 1%
3. Течение и прогноз:
• Пути распространения:
о Локальная инвазия в соседние структуры (Т3-Т4)
о Метастазы в лимфоузлах: 50% сосочкового рака, 10% фолликулярного рака на момент обращения:
- Паратрахеальные, глубокие шейные, добавочные спинномозговые, заглоточные, верхние средостенные
о Отдаленные метастазы: 20% при сосочковом раке, 10% при фолликулярном:
- Чаще всего метастазирует в легкие, кости и мозг
• Прогноз в целом благоприятный:
о Пятилетняя выживаемость: стадии I и II>90%; стадия IV — 40%
• При фолликулярном раке прогноз хуже, чем при сосочковом
• Высококлеточный вариант сосочкового рака имеет гораздо более неблагоприятный прогноз
• Подъем уровня тиреоглобулина говорит о рецидиве
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Большинство образований щитовидной железы оказываются доброкачественными
• Биопсия рекомендуется при:
о Солидном образовании диаметром >1 см (<35 лет)
о Солидном образовании диаметром >1,5 см (>35 лет)
о Признаках экстракапсулярноого распространения
о Наличии шейного лимфаденита
• При обнаружении подозрительного лимфоузла необходимо выполнить биопсию под контролем УЗИ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Подозревать дифференцированный рак щитовидной железы нужно в следующих случаях:
о Узловое образование(я) у молодой пациентки
о Наличие кистозного или смешанного кистозного/солидного узла на шее
о Кальцификаты (КТ) или гиперинтенсивный сигнал (МРТ Т1ВИ)
о Двустороннее увеличение нижних шейных лимфоузлов (уровни IV, VB, VI)
• Не следует вводить йодсодержащий контраст, если пациенту планируется лечение с помощью йода-131; воздействие на остаточную часть опухоли может наступить лишь спустя 6 месяцев
е) Список использованной литературы:
1. Hoang Ж et al: Managing incidental thyroid nodules detected on imaging: white paper of the ACR Incidental Thyroid Findings Committee. J Am Coll Radiol. 12(2):143-50, 2015
2. Aiken AH: Imaging of thyroid cancer. Semin Ultrasound CT MR. 33(2): 138-49, 2012
3. Wu LM et al: The accuracy of ultrasonography in the preoperative diagnosis of cervical lymph node metastasis in patients with papillary thyroid carcinoma: A meta-analysis. EurJ Radiol. 81 (8): 1798-805, 2012
