МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ при тиреоидной орбитопатии

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Офтальмопатия Грейвса, тиреоидная болезнь глаз

2. Определение:
• Аутоиммунная воспалительная патология глазницы, связанная с аутоиммунной дисфункцией щитовидной железы

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Характерное двустороннее увеличение размеров глазодвигательных мышц
• Локализация:
о Неоднородные симметричные изменения глазодвигательных мышц:
- Двустороннее в 90% случаев; симметричное в 70%
- Частота поражений различных мышц описывается мнемоническим правилом «ГМ SLO»
- Нижняя > внутренняя > верхняя > наружная > косые (inferior > medial > superior > /ateral > oblique)
- Изолированное поражение мышцы: в 5% случаев
• Размеры:
о Степень увеличения мышц варьирует в зависимости от тяжести заболевания
о Толщина свыше 5 мм считается признаком патологии
о Толщина глазодвигательных мышц в норме (мм) в средней части брюшка (по данным КТ):
- Нижняя: 4,8; внутренняя: 4,2; верхняя: 4,6; наружная: 3,3
• Морфология:
о Увеличение размеров брюшка мышц; как правило, сухожилия не изменены, но они могут также поражаться в острой фазе
о Увеличение объема жировой клетчатки глазницы, особенно у пациентов моложе сорока лет

КТ, МРТ при тиреоидной орбитопатии
(Слева) При КТ с КУ в аксиальной проекции отмечаются выраженное утолщение брюшка внутренних прямых мышц га и относительная сохранность сухожилий в местах прикрепления мышц га. Нарушение конвергенции (по положению хрусталика) указывает на ограничение подвижности.
(Справа) У пациента с клиническим экзофтальмом при КТ без контрастного усиления хорошо визуализируется жировая клетчатка глазницы. Степень экзофтальма оценивается относительно линии, проведенной через наружные края глазниц (пунктирная линия).

2. КТ при тиреоидной орбитопатии:
• КТ без контрастного усиления:
о Увеличение брюшка глазодвигательных мышц
о Гетерогенные участки ткани с пониженной плотностью:
- Вследствие отложения гликозаминогликанов
о Экзофтальм:
- Степень экзофтальма оценивают относительно линии, проведенной через наружные края глазниц
о Другие изменения:
- Выпрямленный («натянутый») зрительный нерв
- Увеличение слезной железы

3. МРТ при тиреоидной орбитопатии:
• Т1 ВИ:
о Изоинтенсивные увеличенные брюшки глазодвигательных мышц
• Т2 ВИ с подавлением сигнала от жира:
о При остром процессе-усиление сигнала глазодвигательных мышц:
- ↑ содержания воды вследствие отека и воспаления
о При хронических изменениях - ослабление сигнала:
- Инволюционные изменения и фиброз
о Уменьшение диаметра заднего отрезка зрительного нерва
• МРТ в режиме STIR:
о Отношение интенсивности сигнала коррелирует с клинической проявлениями:
- Коррелирует с увеличением объема мышцы
• Т1 ВИ с КУ:
о Менее интенсивное контрастирование глазодвигательных мышц по сравнению с нормой:
- Нарушение микроциркуляции, ухудшение перфузии
- Вследствие эффекта объемного образования глазницы

4. УЗИ при тиреоидной орбитопатии:
• Серошкальное УЗИ:
о Увеличение размеров брюшка глазодвигательных мышц, отсутствие изменений сухожилий
о При остром процессе эхогенность ткани снижена:
- Отек и воспаление
о При хроническом процессе эхогенность ткани выше:
- Необратимые изменения и фиброз

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о При отсутствии осложнений и при планировании хирургической декомпрессии выполняется КТ
о Для оценки активности заболевания, выбора терапии и оценки изменений зрительного нерва выполняется МРТ
о МРТ также выполняется в атипичных случаях для исключения других патологических изменений
• Рекомендации по протоколу исследования:
о Томография необязательна у пациентов с легким течением заболевания, если диагноз поставлен клинически
о Волюметрический анализ (глазодвигательных мышц):
- Применяется для оценки эффективности лечения
- Поперечный диаметр мышцы коррелирует с ее объемом

КТ, МРТ при тиреоидной орбитопатии
(Слева) У пациента с острой тиреоидной болезнью глаз при МРТ в режиме STIR в корональной проекции отмечается увеличение размеров нескольких глазодвигательных мышц. Участки более интенсивного сигнала, например, левая внутренняя прямая мышца га, коррелируют с большей активностью процесса; по ним можно судить об эффективности проводимого лечения.
(Справа) При МРТ с КУ в корональной проекции у этого же пациента определяется небольшая асимметрия увеличенных глазодвигательных мышц; в остальном наблюдаются типичные изменения. Обратите внимание, что на корональных томограммах можно переоценить толщину наружной прямой мышцы из-за косого хода мышцы относительно плоскости томограммы.

в) Дифференциальная диагностика тиреоидной орбитопатии:

1. Идиопатическое воспаление глазницы:
• Воспалительные изменения с болезненным экзофтальмом и офтальмоплегией
• Одностороннее поражение наружной прямой мышцы (часто); поражение других структур глазницы (особенно слезной железы)

2. Саркоидоз:
• Поражение глазницы возникает в 20% системного саркоидоза
• Контрастирование множественных гранулем глазницы

3. Целлюлит глазницы:
• Экзофтальм, повышение температуры тела, сопутствующая инфекция придаточных пазух носа (решетчатой)
• Инфильтрация жировой клетчатки, поднадкостничный абсцесс, миозит

4. Лимфопролиферативные новообразования:
• Неходжкинская лимфома, поражение глазницы первичное или сопутствует системному заболеванию; характерно для MALT-лимфомы
• Пластичное гомогенно контрастируемое объемное образование, может развиваться из глазодвигательных мышц или инфильтрировать их

5. Метастаз:
• Первичная опухоль в анамнезе
• Изолированные или множественные объемные образования в ткани глазодвигательных мышц, жировой клетчатки, глазного яблока или костей глазницы

КТ, МРТ при тиреоидной орбитопатии
(Слева) У пациента с развитой тиреоидной болезнью глаз при КТ без контрастного усиления в корональной проекции определяется выраженное увеличение брюшка прямых мышц, больше справа. Это приводит к уплотнению тканей в верхушке глазницы и грозит сдавлением зрительных нервов.
(Справа) При КТ без контрастного усиления в корональной проекции определяется выраженное диффузное увеличение прямых мышц. Этому пациенту с целью снижения давления на зрительные нервы была выполнена декомпрессия путем резекции медиальных и нижних стенок глазниц.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Аутоиммунное воспаление глазодвигательных мышц, периорбитальной жировой клетчатки и соединительной ткани
о Аутоантигены, аналогичные рецепторам к тиреотропному гормону, присутствуют как в щитовидной железе, так и на фибробластах глазницы
о Фибробласты глазницы реагируют на лимфоцитарную (Т-клеточную) инфильтрацию и цитокин-опосредованное воспаление:
- Отложение гликозаминогликанов (гиалуроната)
- Пролиферация фибробластов, их дифференцировка в адипоциты и адипогенез
• Сопутствующая патология:
о Увеличение частоты myasthenia gravis:
- Потенциальная причина дисфункции глазодвигательных мышц
о Связана с другими аутоиммунными заболеваниями

2. Стадии, классификация тиреоидной орбитопатии:
• Функциональная классификация (клиническая тяжесть и риск):
о Легкая: лагофтальм, ретракция век и экзофтальм на фоне активного гипертиреоза
о Умеренная: воспаление мягких тканей, интермиттирующая миопатия; стабилизируется без выраженных последствий
о Тяжелая: быстрое развитие и молниеносное течение, выраженный эффект объемного образования, тяжелые осложнения, в том числе сдавливание зрительного нерва
• Схема VISA:
о Зрение (vision): в частности, нейрооптикопатия
о Воспаление (inflammation): проявляется болями и отеком
о Косоглазие (strabismus): ограничение подвижности взора
о Внешний вид (appearance): экзофтальм, изменения век и обнажение роговицы

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Выраженное увеличение размеров глазодвигательных мышц, увеличение объема жировой клетчатки глазницы

4. Микроскопия:
• Смешанная клеточная инфильтрация: лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги и эозинофилы
• Отложение гликозаминогликанов (гиалуроната)
• Увеличение размеров фибробластов и количества коллагена
• В хронической фазе: фиброз и дегенерация мышц

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Ретракция век, отек периорбитальных тканей, экзофтальм, боли, ограничение подвижности взора
• Другие признаки/симптомы:
о Лагофтальм при взгляде вниз, неполное смыкание глазной щели
о Сухой глаз, хемоз и изъязвление роговицы
о Диплопия, ограничение движений глазодвигательных мышц, косоглазие
о В тяжелых случаях: дистиреоидная нейрооптикопатия:
- Утрата зрения вследствие сдавливания зрительного нерва у верхушки глазницы
• Клинические проявления:
о Орбитопатия часто встречается при системной болезни Graves:
- У 30-50% пациентов развиваются клинически заметные симптомы поражения глазницы
- У 5% развивается тяжелое поражение глазницы
о Сопутствует системному заболеванию щитовидной железы
- 80-90%-гипертиреоз
- 10-20%-гипотиреоз или эутиреоз
- Симптомы поражения глазницы предшествуют развитию системного заболевания в 20%; возникают одновременно в 40%; развиваются позже в 40% случаев

2. Демография:
• Возраст:
о Молодой или средний возраст (30-50 лет)
о У престарелых пациентов орбитопатия протекает тяжелее
о Среди детей болезнь Грейвса встречается не часто
• Пол:
о Ж >> М (в 3-6 раз чаще)
о Более тяжелое течение у мужчин при позднем дебюте
• Этническая предрасположенность:
о Чаще встречается и протекает тяжелее у выходцев из Европы
• Эпидемиология:
о Частота от 1:2000 до 1:5000
о Наиболее частая причина экзофтальма у взрослых
о Среди пациентов с болезнью Грейвса 40% имеют симптомы со стороны век

3. Течение и прогноз:
• Зачастую орбитопатия разрешается самостоятельно с хорошим исходом
• Выраженные хронические изменения развиваются в 10-15% случаев; тяжелые - в 5%
• Лечение системного заболевания щитовидной железы, особенно терапия радиоактивным йодом, может привести к утяжелению орбитопатии
• Курение утяжеляет поражение глазницы:
о Частота рецидивов выше на 15-20%

4. Лечение:
• Поддерживающая терапия в легких случаях и при раннем дебюте заболевания
о Защита роговицы; наблюдение на предмет ухудшения зрения
• Более агрессивная терапия проводится пациентам с тяжелым воспалением или поражением зрительного нерва
• Медикаментозная терапия:
о При остром процессе кортикостероиды являются терапией первой линии
- В 85% случаях наблюдается стабилизация, и в 40% случаев - регресс заболевания
• Лучевая терапия:
о Быстрое облегчение симптоматики, эффект в 60-70% случаев
• Хирургическое лечение:
о При неконтролируемом эффекте объемного образования показана декомпрессия:
- Хроническое течение, неэффективность медикаментозной терапии
- Резекция латеральной/нижней стенки глазницы
- После декомпрессии может увеличиться объем мышц, независимо от активности заболевания
о Восстановление функции и положения век
о Коррекция косоглазия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Наиболее частая причина экзофтальма у взрослых
• Типичный пациент-женщина средних лет

2. Советы по интерпретации изображений:
• МРТ чувствительна к содержанию воды в тканях; метод помогает дифференцировать отек от фиброза и других поздних изменений
• МРТ более достоверна при диагностике компрессии зрительного нерва

3. Рекомендации по отчетности:
• При изолированном поражении наружной прямой мышцы следует исключать другие диагнозы

ж) Список использованной литературы:
1. Shan SJ et al: The pathophysiology of thyroid eye disease. J Neuroophthalmol. 34(2):177-85, 2014
2. Borumandi F et al; Classification of orbital morphology for decompression surgery in Graves' orbitopathy: two-dimensional versus three-dimensional orbital parameters. Br J Ophthalmol. 97(5):659-62, 2013
3. Dolman PJ et al: Orbital radiotherapy for thyroid eye disease. Curr Opin Ophthalmol. 23(5):427-32, 2012
4. Bahn RS: Graves'ophthalmopathy. N EnglJ Med. 362(8):726-38, 2010
5. Dodds Nl et al: Use of high-resolution MRI of the optic nerve in Graves' ophthalmopathy. Br J Radiol. 82(979):541 -4, 2009
6. Kirsch Eet al: Imaging in Graves'orbitopathy. Orbit. 28(4):219-25, 2009

- Также рекомендуем "Неврит зрительного нерва - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.2.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.