МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ при шванноме сонного пространства

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Неврома, неврилеммома

2. Определение:
• Доброкачественная опухоль, происходящая из шванновских клеток одного из черепных нервов сонного пространства

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Новообразование сонного пространства веретеновидной формы, накапливающее контрастное вещество (на КТ или МРТ), лишенное участков выпадения сигнала (МРТ)
• Локализация:
о Сонное пространство от уровня носоглотки до дуги аорты
• Размер:
о К тому моменту, когда опухоль становится клинически значимой, она успевает достигнуть больших размеров
о 2-8 см
• Морфология:
о Форма от округлой до веретеновидной
о Края опухоли гладкие и четкие
• Смещение окружающих тканей надподъязычной области шеи:
о Шваннома носоглоточного отдела сонного пространства: смещает жировую клетчатку окологлоточного пространства кпереди, а шиловидный отросток - кпереди и в латеральном направлении:
- Внутренняя сонная артерия обычно изгибается над ее переднемедиальной поверхностью
- Внутренняя яремная вена расположена по заднелатеральной поверхности, часто определить ее невозможно
о Шваннома ротоглоточного отдела сонного пространства: смещает жировую клетчатку окологлоточного пространства кпереди, а заднее брюшко двубрюшной мышцы - латерально
• Шваннома подподъязычной области шеи: щитовидная железа и трахея смещены в противоположную сторону, общая сонная артерия-вперед и в медиальном направлении, клетчатка заднего шейного пространства - назад и в латеральную сторону
• Благодаря отсутствию участков выпадения сигнала возможно выставить верный диагноз-опухоль нервной оболочки

КТ, МРТ при шванноме сонного пространства
(Слева) МРТ Т1ВИ FS c КУ, коронарная проекция. В сонном пространстве определяется накапливающее контраст новообразование. В толще опухоли имеются участки кистозного перерождения, которые весьма характерны для шванном. Характерно смещение внутренней сонной артерии в медиальную сторону.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. В надподъязычном отделе сонного пространства визуализируется шваннома, интенсивно накапливающая контраст. Внутренняя и наружная сонные артерии смещены в медиальную сторону, что характерно для шванном. Внутренняя яремная вена в редких случаях смещается кпереди. Если шваннома богато кровоснабжается, то по своему виду она может напоминать параганглиому.

2. КТ при шванноме сонного пространства:
• КТ без контрастирования:
о Образование мягкотканной плотности с четкими контурами
о Плотность аналогична плотности ближайших мышц
• КТ с КУ:
о Равномерное накопление контраста в большинстве случаев:
- Изредка опухоль сохраняет низкую плотность даже на фоне введения контраста
о При наличии интрамуральных кист в опухоли имеются участки, не накапливающие контраст
• КТ-ангиография: внутренняя сонная артерия проходит по передней поверхности шванномы

3. МРТ при шванноме сонного пространства:
• Т1ВИ:
о Вариабельная интенсивность сигнала, от низкой до высокой:
- Даже в крупных опухолях отсутствуют участки выпадения сигнала
• Т2ВИ:
о По сравнению с мышцей сигнал гиперинтенсивный
о Интрамуральные кисты, если имеются, имеют гиперинтенсивный сигнал
• Т1ВИ с КУ:
о Равномерное интенсивное накопление контрастного вещества
о В крупных опухолях обычно имеются кистозные участки, не накапливающие контраст
• МР-ангиография: внутренняя сонная артерия смещена вперед и в медиальную сторону, видимого источника артериального кровоснабжения нет
о Сама шваннома на МР-ангиографии не видна
• МР-венография: возможно пережатие яремной вены и ее окклюзия

4. Ангиография:
• За исключением случаев, в которых диагноз остается до конца неясным, ангиография не показана
• Для шванномы характерны рассеянные «лужицы» контраста
• Основную питающую артерию определить невозможно
• Нет признаков артериовенозного сброса или обрастания артерии опухолью

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Начинать диагностику лучше всего с МРТ с контрастированием

КТ, МРТ при шванноме сонного пространства
(Слева) МРТ Т1ВИ FS c КУ, аксиальная проекция. В правом сонном пространстве визуализируется крупное новообразование, однородно накапливающее контрастное вещество. Такой облик опухоли весьма характерен для шванномы. Шванномы данной локализации могут происходить из ЧН IX-XII. Чаще всего встречаются шванномы блуждающего нерва.
(Справа) КТ в костном окне, аксиальная проекция. Фестончатые изменения костных структур в области ската характерны для шванном. Шваннома, локализующаяся в носоглоточном отделе сонного пространства, может ремоделировать костную ткань основания черепа. Для параганглиом, напротив, характерен деструктивный рост.

в) Дифференциальная диагностика шванномы сонного пространства:

1. Каротидная параганглиома:
• Центр опухоли: обычно в месте бифуркации общей сонной артерии
• Раздвигает наружную и внутреннюю сонные артерии
• МРТ: в опухолях размером более 2 см имеются участки выпадения сигнала

2. Вагальная параганглиома:
• Центр опухоли: носоглоточный отдел сонного пространства, 2 см ниже основания черепа
• МРТ: в опухолях размером >2 см имеются участки выпадения сигнала
• КТ: эрозивные изменения костной ткани

3. Нейрофиброма сонного пространства:
• Центр опухоли: сонное пространство
• КТ с КУ: образование с четкими контурами и низкой плотностью
• МРТ: невозможно дифференцировать от шванномы блуждающего нерва
• В 50% случаев связана с нейрофиброматозом I типа

4. Менингиома сонного пространства:
• Локализация опухоли: распространяется из области яремного отверстия в носоглоточное сонное пространство
• Костные границы яремного отверстия при КТ: склеротические изменения или гиперостоз
• Т1ВИ с КУ: концентрическое распространение опухоли с «хвостами» из твердой мозговой оболочки

5. Псевдоаневризма сонной артерии:
• Округлое выбухание участка сонной артерии
• КТ с контрастированием: дополнительный просвет, соединенный с просветом сонной артерии
• МРТ: округлое образование неоднородной интенсивности

6. Тромбоз внутренней яремной вены:
• Обычно возникает на фоне медицинских манипуляций с веной
• Округлое образование в центре вены, которое выглядит как дефект наполнения

7. Шваннома симпатического ствола:
• Центр опухоли: расположен позади сонной артерии и внутренней яремной вены
• Смещает сонную артерию и внутреннюю яремную вену кпереди
• МРТ: отсутствуют участки выпадения сигнала

КТ, МРТ при шванноме сонного пространства
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. В сонном пространстве, сразу над подъязычной костью, определяется шваннома, преимущественно кистозного строения. Для крупных опухолей весьма типично наличие кист. Обратите внимание на редкие кальцификаты в передней стенке опухоли.
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальная проекция. Крупная опухоль сонного пространства, которая смещает сонные артерии вперед и в медиальную сторону, а внутреннюю яремную вену - назад и в латеральную сторону. Интраоперационно было установлено, что опухоль происходит из периферического нерва и является злокачественной.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Происходит из шванновских клеток черепных нервов, расположенных в сонном пространстве
о Может возникать из следующих нервов:
- Носоглоточный отдел сонного пространства: IX—XII черепные нервы
- Ротоглоточный отдел сонного пространства: блуждающий нерв
- Чаще встречается шваннома блуждающего нерва
о Сопутствующие нарушения:
- Нейрофиброматоз II типа

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Бело-бежевое инкапсулированное цилиндрическое образование с четкими контурами

3. Микроскопия:
• Веретеновидные клетки с удлиненными ядрами:
о Участки с организованными, компактно сгруппированными клетками (Antoni А) перемежаются с фрагментами рыхлой, относительно бесклеточной ткани (Antoni В)
о В опухоли присутствуют клетки обоих типов
• Дифференцированные опухолевые шванновские клетки:
о Малигнизация происходит очень редко
о Описаны меланоцитарные злокачественные шванномы, которые представляют собой отдельную нозологическую форму:
- Диагностический признак-гиперинтенсивный сигнал на Т1ВИ
• Иммуногистохимия:
о Высокоположительна на S100:
- Белок S100: антиген-маркер клеток нервного гребня, который имеется в поддерживающих клетках нервной системы

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Бессимптомное пальпируемое образование:
- Шваннома носоглоточного и ротоглоточного отделов сонного пространства:
Новообразование на заднебоковой стенке глотки
- Шваннома шейного отдела сонного пространства:
Новообразование на переднебоковой поверхности шеи
о Другие признаки/симптомы:
- Крупная шваннома надподъязычной области шеи: может стать причиной дисфагии или обструкции внутренней яремной вены
- Синдром Горнера
- Паралич голосовой складки (осиплость голоса)
- Апноэ сна
- Боль в горле
• Клиническая картина:
о Здоровый мужчина 45 лет с бессимптомным образованием на заднебоковой стенке глотки (надподъязычная облать шеи) или на переднебоковой поверхности шеи (подподъязычная область шеи)

2. Демография:
• Возраст:
о 20-60 лет
о Средний возраст при постановке диагноза: 45 лет
• Пол:
о Чаще возникает у мужчин
• Эпидемиология:
о Редкая внечерепная опухоль головы и шеи
о Чаще локализуется в надподъязычной области шеи

3. Течение и прогноз:
• Поздняя диагностика вследствие неспецифичности симптомов
• Медленный, но равномерный рост опухоли приводит к появлению косметического дефекта или обструкции дыхательных путей
• Во время операции целостность блуждающего нерва удается сохранить не всегда:
о При выполнении частичной резекции блуждающего нерва его функция всегда оказывается в той или иной степени нарушена, даже при выполнении успешной реконструкции

4. Лечение:
• Предпочтительный метод лечения: полное удаление опухоли с сохранением блуждающего нерва:
о В большинстве случаев удается провести энуклеацию опухоли с сохранением ЧН X
о В редких случаях приходится выполнять реконструкцию нерва:
- При удалении небольшого сегмента выполняют анастомоз «конец в конец»
- При удалении крупного сегмента требуется использование нервного трансплантата
о Во время удаления опухоли возможно развитие тяжелой транзиторной брадикардии
о В послеоперационном периоде у 20% развиваются симптомы нарушения функции блуждающего нерва

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Если шваннома расположена в надподъязычной области шеи, нужно обратить внимание на состояние яремного отверстия
о Признаки прорастания опухоли в яремное отверстие
- КТ в костном окне: расширенное яремное отверстие с фестончатыми краями
- Т1ВИ с контрастированием: округлое образование в яремном отверстии, накапливающее контрастное вещество ± кистозные изменения в толще опухоли
• Сосудистая шваннома может выглядеть как параганглиома

2. Советы по интерпретации изображений:
• Веретеновидное образование с четкими контурами без участков выпадения сигнала = шваннома/нейрофиброма
• Направление смещения сонной артерии и внутренней яремной вены помогает определить источник происхождения опухоли:
о Шваннома блуждающего нерва обычно расположена между общей или внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, раздвигая их
о Шваннома симпатического ствола смещает все сосуды в одном направлении (обычно кпереди) и не увеличивает расстояние между артериями и веной

ж) Список использованной литературы:
1. Shinohara Y et al: Neurilemmoma of the Vagus Nerve in the Poststyloid Parapharyngeal Space. J Clin Diagn Res. 10(1):ZD17-9, 2016
2. Cavallaro G et al: A literature review on surgery for cervical vagal schwannomas. World J Surg Oncol. 13:130, 2015
3. Yafit D et al: An algorithm for treating extracranial head and neck schwannomas. Eur Arch Otorhinolaryngol. 272(8):2035-8, 2015
4. Kitazume Y et al: Diffusion-weighted magnetic resonance neurography for parapharyngeal schwannomas: preoperative determination of the originating nerves. J Comput Assist Tomogr. 38(6):930-5, 2014
5. Langerman A et al: Tumors of the cervical sympathetic chain-diagnosis and management. Head Neck. 35(7):930-3, 2013
6. Saito DM et al: Parapharyngeal space schwannomas: preoperative imaging determination of the nerve of origin. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 133(7):662-7, 2007
7. Som PM et al: Lesions of the parapharyngeal space. Role of MR imaging. Otolaryngol Clin North Am. 28(3):515-42, 1995

- Также рекомендуем "Шваннома симпатического ствола - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.1.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.