2. Определения:
• Оппортунистическая инфекция, которая приводит к развитию септического тромбофлебита и гнойных метастазов:
о Осложнение тонзиллофарингита или другой инфекции верхних дыхательных путей (ухо, нос)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Отек и увеличение размеров ипсилатеральной небной миндалины, абсцесс встречается редко
о Тромбофлебит внутренней яремной вены ± притоков
о Множественные кавернозные полости в легких
• Локализация:
о Первичный очаг в подавляющем большинстве случаев -небные миндалины
о Тромбоз внутренней яремной вены или притоков
о Гнойные метастазы могут возникать в любом органе, но чаще всего поражаются легкие и суставы
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Отек небной миндалины с тромбозом мелких вен с той же стороны. Также имеется воспалительные изменения: исчерченность жировой клетчатки и реактивная лимфаденопатия.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. В левой внутренней яремной вене не накапливается контраст, что говорит о ее тромбозе. О воспалении окружающей ткани говорит исчерченность близлежащей жировой клетчатки и утолщение подкожной мышцы шеи.
2. КТ при постангинальном венозном тромбозе (Лемьера):
• КТ с КУ:
о Отек и увеличение небных миндалин, абсцедирование редко
о Тромбоз вен на одноименной стороне, обычно тромбируется внутренняя яремная вена, но другие мелкие вены тоже могут вовлекаться в процесс
о Воспалительные изменения на шее:
- Исчерченность жировой клетчатки, отек, жидкость в заглоточном пространстве, реактивная лимфаденопатия
о Метастазирование: в легочные лимфоузлы (80%) > суставы > другие органы
3. МРТ при постангинальном венозном тромбозе (Лемьера):
• КТ с КУ предпочтительнее
• МРТ лучше подходит для диагностики орбитальных и внутричерепных осложнений:
о Менингит, абсцессы, тромбоз кавернозного синуса
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с КУ: оптимальна для визуализации тромбоза вен и лимфоузлов легких
о МРТ при подозрении на внутричерепные и орбитальные осложнения
о КТ органов грудной клетки для обнаружения септических эмболов в легких
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Ранняя стадия синдрома Лемьера, воспалительные изменения на шее выражены не так интенсивно. В левой лицевой вене имеется сгусток. Имеются начальные признаки формирования тромба во внутренней яремной вене.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Септические эмболы в легких. Двусторонний плевральный выпот. И хотя подобная картина также наблюдается при метастазах в легких, клиническая картина сепсиса говорит в пользу синдрома Лемьера.
1. Тромбоз яремной вены:
• Возникает на фоне установки центрального катетера, сдавливания опухолью, опухолевой инвазии, гиперкоагуляции
• Другие причины септического тромбофлебита
2. Метастазы в легких:
• Первичный очаг обычно уже известен
• Сепсис отсутствует
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Причинный микроорганизм в большинстве случаев - Fusobacterium necrophorum (условно-патогенная анаэробная флора полости рта)
- Становится патогенным при нарушении защитных систем организма
- Фарингит — распространение контактным или венозно-лимфатическим путем → проникновение микроорганизма в окологлоточное и сонное пространства
- В 90% случаев развитию синдрома предшествует фарингит (реже синусит, отит, поражение зубов)
- Предшествующая вирусная инфекция: вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, Н1N1:
Вирусы могут стать причиной временного иммунодефицита, на фоне которого возникает вторичная бактериальная инфекция
о Часто встречается полимикробная бактериемия (33%)
• Исторические сведения:
о В настоящее время распространенность увеличивается вследствие растущей антибиотикорезистентности
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Предшествующая инфекция верхних дыхательных путей
- Фарингит > паратонзиллярный абсцесс > средний отит
• Другие признаки/симптомы:
о Боль в горле, лихорадка, одышка, миалгия
о Отек и болезненность в области шеи
о Сепсис возникает-7 дней после разрешения фарингита
• Клиническая картина:
о Чаще всего встречается у в прошлом здоровых лиц в возрасте 15-24 лет:
- У лиц старше 40 возникает редко
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего у подростков и молодых взрослых:
- Обычно у здоровых иммунокомпетентных лиц
о М:Ж = 2:1
3. Течение и прогноз:
• Высокая летальность, даже при адекватном лечении (4-12%)
• Радиолог должен первым заподозрить диагноз:
о В 1/3 случаев не диагностируется/диагностируется поздно
4. Лечение:
• Антимикробная терапия:
о Антибиотики широкого спектра действия не всегда эффективны против Fusobacterium necrophorum
• Антикоагулянты могут быть полезными, но их эффективность до конца не доказана
• В редких случаях требуется вскрытие абсцесса и перевязка пораженной вены
е) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображений:
• Классическая триада: фарингит+тромбоз вен шеи на одноименной стороне + кавернозные полости в легких
2. Рекомендации по отчетности:
• Для правильного своевременного лечения, диагноз нужно заподозрить при любом тромбозе вен шеи неясной этиологии
ж) Список использованной литературы:
1. Kim BY et al: Thrombophlebitis of the internal jugular vein (Lemierre syndrome): clinical and CT findings. Acta Radiol. 54(6):622-7, 2013
2. Hagelskjaer Kristensen L et al: Lemierre's syndrome and other disseminated Fusobacterium necrophorum infections in Denmark: a prospective epidemiological and clinical survey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 27(9):779-89, 2008
3. Goyal M et al: Unusual radiological manifestations of Lemierre's syndrome: a case report. Pediatr Radiol. 25 Suppl 1 :S105-6, 1995
