МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ при периневральном распространении опухоли головы и шеи

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Периневральное распространение опухоли (ПНО)

2. Определение:
• Распространение злокачественной опухоли вдоль оболочки крупных нервных стволов:
о Преимущественно поражается эпиневрий и периневрий, но не эндоневрий

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Патологическое увеличение и контрастное усиление нервов
о Расширение отверстий и каналов, в которых проходят нервы
о Денервационная атрофия мышц:
- Жевательных мышц (нижнечелюстной нерв) > мимических мышц (лицевой нерв)
• Локализация:
о Интра- и экстракраниально
о Чаще всего поражаются тройничный и лицевой нерв:
- Верхнечелюстной нерв (вторая ветвь) > нижнечелюстной нерв (третья ветвь)»глазной нерв (первая ветвь)
• Морфология:
о Цилиндрическое увеличение пораженных нервов:
- Рентгенологически не измененные участки

КТ, МРТ при периневральном распространении опухоли головы и шеи
(Слева) На рисунке во фронтальной плоскости показана опухоль, расположенная в жевательном пространстве и распространяющаяся в нижнюю челюсть и вдоль нижнего альвеолярного нерва; опухоль метастазирует по ходу нервного ствола через овальное отверстие в меккелеву полость.
(Справа) При МРТ Т1ВИ С+ FS в корональной проекции определяется выра женное утолщение и контрастное усиление нижнечелюстного нерва, проходящего в жевательном пространстве справа по направлению к овальному отверстию. Обратите внимание, что нижнечелюстной нерв с противоположной стороны не выглядит патологически измененным; видны вены, проходящие через отверстие, выглядящие как участки накопления контраста вытянутой формы.

2. КТ при периневральном распространении опухоли:
• КТ с КУ:
о КТ: экстракраниальная >> интракраниальная ПНО:
- Утолщение нерва ± легкое контрастное усиление
- Патологические мягкие ткани в отверстиях и каналах черепа
- Отсутствие жировой ткани в крылонебной ямке (КНЯ), ниже основания черепа или в предчелюстной области
- Денервация мышц варьирует от отека и контрастного усиления в острой фазе до хронической жировой атрофии
- Контрастное усиление кавернозного синуса по конвексу
• КТ в костном окне:
о Равномерное расширение отверстий и каналов

3. МРТ при периневральном распространении опухоли:
• Т1ВИ:
о Утолщение нерва и гиперинтенсивного сигнала от жира:
- Внутри каналов и отверстий
- По ходу экстракраниальной части ЧН с облитерацией жировых подушек:
Ниже овального отверстия или снаружи отверстия нижней челюсти (нижнечелюстной нерв)
КНЯ или предчелюстной жир (верхнечелюстной нерв)
Верхне-внутренняя часть орбиты (первая ветвь тройничного нерва)
Ниже шилососцевидного отверстия (лицевой нерв)
о Гиперинтенсивный на Т1ВИ сигнал типичен для хронически денервированных мышц; наиболее очевиден в жевательном пространстве (третья ветвь тройничного нерва)
• Т2ВИ:
о Опухоль замещает сигнал от ликвора в меккелевой полости (ЧН V)
о Гиперинтенсивный сигнал в остро/подостро денервированных мышцах
• Т1ВИ С+ F5:
о Утолщение и контрастное усиление пораженного нерва
о Денервированные мышцы: накопление контраста в острой/ подострой фазе

4. Сцинтиграфия при периневральном распространении опухоли:
• ПЭТ/КТ:
о Редко позволяет обнаружить ПНО
- Небольшие участки опухоли по ходу нерва обычно не накапливают ФДГ (например, аденокистозный рак [АКР])

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Чувствительность МРТ в обнаружении ПНО выше по сравнению с КТ с КУ
о Если доступна лишь КТ с КУ, необходимо тщательно осматривать отверстия черепа, жировые пластинки, мышцы, кавернозные синусы
• Выбор протокола:
о Т1ВИ без подавления сигнала от жира остается основой диагностики:
- Т1ВИ С+ FS для оценки экстракраниальной опухоли:
Артефакты восприимчивости могут скрыть ПНО по второй и третьей ветвям тройничного нерва и видиева нерва в отверстиях основания черепа
- Т1ВИ С + для обнаружения интракраниальной ПНО
о На томограммах нерв должен быть целиком: от ядер до конечного органа

КТ, МРТ при периневральном распространении опухоли головы и шеи
(Слева) Рисунок в сагиттальной плоскости: злокачественная опухоль околоушной слюнной железы, в которой проходят ветви лицевого нерва. Опухоль распространяется по ходу ветвей нерва, расположенных в толще околоушной железы, через шилососцевидное отверстие в сосцевидный сегмент. Наиболее высокой нейротропностью обладает аде-нокистозный рак, но расти вдоль лицевого нерва может любая опухоль околоушной слюнной железы.
(Справа) При МРТ Т1ВИ без FS в сагиттальной проекции у пациента с параличом лицевых мышц визуализируется небольшое объемное образование околоушной слюнной железы, прилежащее к шилососцевидному отверстию снизу. Определяются признаки периневральной инвазии опухоли вдоль утолщенного сосцевидного сегмента лицевого нерва.

в) Дифференциальная диагностика периневрального распространения опухоли:

1. Шваннома:
• Трубчатое, веретеновидное, бугристое объемное образование в стволе нерва
• Гиперинтенсивное на Т2 ВИ, неравномерно накапливающее контраст на Т1 ВИ С+
• Большего размера, чем периневральная опухоль

2. Нейрофиброма:
• Объемное образование вытянутой формы в стволе нерва (или плексиформное)
• Т2 ВИ: симптом «мишени» в центре
• Равномерное контрастное усиление

3. Инвазивный грибковый синусит
• Диффузная инфильтрация лица, а не только тканей рядом с нервами
• У пациентов с иммунодефицитом, в т.ч. при сахарном диабете

4. Менингиома основания черепа
• Образование оболочек мозга, равномерно контрастирующее-ся ± дуральный «хвост»
• Может распространяться в отверстия нервов и/или яремной вены

5. Лимфома:
• Отсутствие первичной опухоли в коже или слизистой как причины ПНО

6. Саркоидоз:
• Воспаление твердой оболочки мозга, возможно, также черепно-мозговых нервов
• Обычно начинается с придаточных пазух; может имитировать ПНО

КТ, МРТ при периневральном распространении опухоли головы и шеи
(Слева) Аксиальная МРТ, пациент с первичным множественным ПКР кожи: накопление контраста в правом ушно-височном нерве за счет периневрального распространения опухоли. Нерв находится позади мыщелкового отростка и изнутри от латеральной крыловидной мышцы, соединяясь с нижнечелюстным нервом, также накапливающим контраст, ниже овального отверстия. Нижнечелюстной нерв слева не изменен.
(Справа) Аксиальная МРТ: периневральное распространение опухоли по ходу ушно-височного нерва. Опухоль заполняет меккелеву полость справа и распространяется антеградно вдоль, проходящей в кавернозном синусе, через круглое отверстие в крылонебную ямку справа. Слева мекке-лева полость заполнена ликвором, как и должно быть в норме. Была выполнена биопсия, подтвердился диагноз ПКР.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Для раковых опухолей головы и шеи (слизистой оболочки, кожи, слюнных желез) характерна тенденция к ПНО
о Нейротропные опухоли:
- АКР малой или крупной слюнной железы
- Плоскоклеточный рак (ПКР) слизистой оболочки или кожи
- Десмопластическая меланома
- Неходжкинская лимфома
о Расположение первичной опухоли и наиболее часто вовлекаемые нервы:
- Кожа: тройничный нерв
- Околоушные железы: лицевой нерв
- Твердое небо: вторая ветвь тройничного нерва
- Носоглотка: ЧН V-XII
о Направление: ретроградное (по направлению к ЦНС, к главному стволу нерва/стволу мозга) >> антеградное (от ЦНС)
о Наиболее распространенные пути ПНО:
- Вторая ветвь тройничного нерва → КНЯ:
Подглазничный нерв: опухоли щеки или верхнечелюстной пазухи
Большой и малый небные нервы: рак малой слюнной железы гортаноглотки
- Третья ветвь тройничного нерва → овальное отверстие → Меккелева полость:
Подбородочный нерв: ПКР губы или кожи
Нижний альвеолярный нерв: ПКР слизистой оболочки рта
Ушно-височный нерв (ветвь нижнечелюстного нерва), который проходит через околоушную железу, сообщаясь посредством передних и задних соединительных ветвей с лицевым нервом
Основной ствол нижнечелюстного нерва: первая или вторая злокачественная опухоль жевательного пространства
- 1 ветвь тройничного нерва (глазной нерв) → кавернозный синус:
Редко; чаще всего ПКР кожи лба, меланома
- ЧН VII: лицевой нерв:
Ветви в околоушной железе — интратемпоральная часть лицевого нерва → внутренний слуховой канал
Большой поверхностный каменистый нерв (БПКН):
в коленчатом ганглии принимает в себя глубокий каменистый нерв в области рваного отверстия — Видиев нерв - КНЯ
- Прямое распространение через клиновидно-небное отверстие в КНЯ:
Рак носоглотки, носа
- Из КНЯ опухоль может достигать различных мест:
Через нижнюю глазничную щель в вершину орбиты
Через Видиев канал в коленчатый ганглий лицевого нерва
Круглое отверстие — кавернозный синус или меккелеву полость
• Сопутствующие изменения:
о БПКН и УВН = центральная и периферическая соединительные ветви между ЧН V и ЧН VII: обусловливают возможность перехода ПНО между нервами
о Третья ветвь тройничного нерва иннервирует жевательные мышцы, переднее брюшко двубрюшной мышцы, челюстно-подъязычную мышцу
о Лицевой нерв иннервирует мимические мышцы лица и заднее брюшко двубрюшной мышцы

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• ПНО вначале растет вдоль оболочки нерва, затем вызывает его инвазию
• АКР характеризуется наиболее высокой склонностью к ПНО; ПКР головы и шеи чаще всего становится причиной ПНО ввиду большей распространенности

3. Микроскопия:
• Распространение опухоли по ходу нерва в эпиневрии и периневрии на расстоянии от первичного очага
• Периневральная инвазия (ПНИ) не = ПНО:
о ПНИ: микроскопическая находка, прямая инвазия нерва
• Иммуногистохимические маркеры ПНО:
о Рецептор фактора роста р75:
- Десмопластическая меланома, возможно, АКР
• Шванновские клетки и макрофаги, окружающие нервы, перемежаются с клетками опухоли
- Твердое небо: вторая ветвь тройничного нерва
- Носоглотка: ЧН V-XII
о Направление: ретроградное (по направлению к ЦНС, к главному стволу нерва/стволу мозга) >> антеградное (от ЦНС)
о Наиболее распространенные пути ПНО:
- Вторая ветвь тройничного нерва → КНЯ:
Подглазничный нерв: опухоли щеки или верхнечелюстной пазухи
Большой и малый небные нервы: рак малой слюнной железы гортаноглотки
- Третья ветвь тройничного нерва → овальное отверстие → Меккелева полость:
Подбородочный нерв: ПКР губы или кожи
Нижний альвеолярный нерв: ПКР слизистой оболочки рта
Ушно-височный нерв (ветвь нижнечелюстного нерва), который проходит через околоушную железу, сообщаясь посредством передних и задних соединительных ветвей с лицевым нервом
Основной ствол нижнечелюстного нерва: первая или вторая злокачественная опухоль жевательного пространства
- 1 ветвь тройничного нерва (глазной нерв) → кавернозный синус:
Редко; чаще всего ПКР кожи лба, меланома
- ЧН VII: лицевой нерв:
Ветви в околоушной железе — интратемпоральная часть лицевого нерва → внутренний слуховой канал
Большой поверхностный каменистый нерв (БПКН):
в коленчатом ганглии принимает в себя глубокий каменистый нерв в области рваного отверстия → Видиев нерв → КНЯ
- Прямое распространение через клиновидно-небное отверстие в КНЯ:
Рак носоглотки, носа
- Из КНЯ опухоль может достигать различных мест:
Через нижнюю глазничную щель в вершину орбиты
Через Видиев канал в коленчатый ганглий лицевого нерва
Круглое отверстие — кавернозный синус или меккелеву полость
• Сопутствующие изменения:
о БПКН и УВН = центральная и периферическая соединительные ветви между ЧН V и ЧН VII: обусловливают возможность перехода ПНО между нервами
о Третья ветвь тройничного нерва иннервирует жевательные мышцы, переднее брюшко двубрюшной мышцы, челюстно-подъязычную мышцу
о Лицевой нерв иннервирует мимические мышцы лица и заднее брюшко двубрюшной мышцы

4. Макроскопические и хирургические особенности:
• ПНО вначале растет вдоль оболочки нерва, затем вызывает его инвазию
• АКР характеризуется наиболее высокой склонностью к ПНО; ПКР головы и шеи чаще всего становится причиной ПНО ввиду большей распространенности

5. Микроскопия:
• Распространение опухоли по ходу нерва в эпиневрии и периневрии на расстоянии от первичного очага
• Периневральная инвазия (ПНИ) не = ПНО:
о ПНИ: микроскопическая находка, прямая инвазия нерва
• Иммуногистохимические маркеры ПНО:
о Рецептор фактора роста р75:
- Десмопластическая меланома, возможно, АКР
• Шванновские клетки и макрофаги, окружающие нервы, перемежаются с клетками опухоли

г) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Часто протекает бессимптомно, но с изменениями на томограммах
о Тройничный нерв: боль, парестезии:
- Третья ветвь тройничного нерва: ослабление жевательных мышц в связи с их денервационной атрофией
- УВН: боль спереди от ушной раковины и оталгия
о Лицевой нерв: слабость или паралич мышц лица
о ПНО можно спутать с «тригеминальной невралгией» и «параличом Белла»:
- Данные о первичной опухоли позволяют склониться к ПНО

2. Течение и прогноз:
• ПНО = неблагоприятный прогностический признак повышения частоты местного рецидива опухоли
о АКР имеет тенденцию к поздним рецидивам, что обусловливает необходимость в долговременном наблюдении

3. Лечение:
• Операция в сочетании с постоперационным облучением ±химиотерапия
• В случае ПНО необходимо облучение всего нервного ствола целиком
• ПНО может сделать невозможным операцию на первичной опухоли:
о При нерезектабельных опухолях слюнных желез может быть показано облучение первой опухоли нейтронным или протонным пучком

д) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• У пациентов с новообразованиями головы и шеи всегда необходимо искать признаки ПНО:
о Могут быть минимальными: не присматриваясь, их можно не заметить
• Даже в случаях отсутствия данных о первичной опухоли остерегайтесь заключения о «тригеминальной невралгии»:
о АКР: может выглядеть как небольшая первичная опухоль гортаноглотки с выраженным ПНО

2. Советы по интерпретации изображений:
• ПНО глубоких тканей лица часто лучше всего определяется на преконтрастных Т1ВИ без сатурации жира
• Денервация мышц - признак поражения нервов
• КТ с КУ: оценить нормальные жировые пластинки, асимметрию

3. Рекомендации по отчетности:
• Нерв следует оценить целиком: от ядер до конечного органа:
о Знание зон чувствительной/двигательной иннервации позволяет эффективнее использовать клинические данные
• Ключевые факты метастазирования:
о Возможно ретроградное и антеградное направление
о Взаимосвязь нервов (например, тройничного и лицевого)

е) Список использованной литературы:
1. Brown IS: Pathology of perineural spread. J Neurol Surg В Skull Base. 77(2): 124-30, 2016
2. Stambuk HE: Perineural tumor spread involving the central skull base region. Semin Ultrasound CT MR. 34(5):445-58, 2013
3. Gandhi MR et al: Detecting and defining the anatomic extent of large nerve perineural spread of malignancy: comparing "targeted" MRI with the histologic findings following surgery. Head Neck. 33(4):469-75, 2011
4. Curtin HD: Detection of perineural spread: fat suppression versus no fat suppression. AJNR Am J Neuroradiol. 25(1): 1-3, 2004
5. Ginsberg LE: MR imaging of perineural tumor spread. Magn Reson Imaging Clin N Am. 10(3):511-25, vi, 2002

- Также рекомендуем "Метастазы плоскоклеточного рака головы и шеи в лимфатических узлах - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.2.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.