1. Аббревиатуры:
• Лучевая терапия (ЛТ)
• Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (ЛТМИ)
о Позволяет снизить лучевую нагрузку на здоровые ткани
2. Определение:
• Изменения тканей шеи, которые можно ожидать после лучевой терапии
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Ранние изменения: диффузный отек всех мягких тканей поверхностных и глубоких отделов лица и шеи:
- Ткани выглядят диффузно измененными
о Поздние изменения: генерализованная атрофия всех облученных мягких тканей и желез
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Изменения после лучевой терапии с легкостью поддаются идентификации на КТ и МРТ
• Выбор протокола:
о КТ с КУ: сканирование ≥ 90-секундной задержкой после введения контраста с целью оценки накопления контраста слизистой и отчетливой визуализации резидуальной опухоли/ рецидива
о MPT: Т2 и Т1 ВИ С+ FS позволяют лучше отобразить изменения:
- На DWI рецидив опухоли обладает высокой целлюлярностью
о ПЭТ/КТ: дополнительный метод исследования, позволяющий добиться большей специфичности в дифференциальной диагностике неопухолевых изменений, резидуальной опухоли, рецидива:
- ПЭТ/МРТ в ближайшем времени позволит добиться лучшей визуализации основания черепа, верхнечелюстных пазух, надподъязычного отдела шеи после облучения опухолей шеи
(Слева) При аксиальной МРТ Т2ВИ FS восемь месяцев спустя после лучевой терапии определяются ожидаемое повышение интенсивности сигнала в подкожной жировой клетчатке и глубоких жировых пластинках в виде «дымки». Обратите внимание на отек заглоточных тканей. Обе черпалонадгортанные складки отечны и диффузно гиперинтенсивны.
(Справа) При аксиальной МРТ Т1ВИ С+ FS у этого же пациента определяется распространенное накопление контраста в отечных тканях, особенно в коже и подкожной мышце шеи, а также линейное накопление контраста в слизистой оболочке черпалонадгортанных складок. МРТ позволяет обнаружить накопление контраста в подслизистой оболочке, которую не видно на КТ с КУ.
3. КТ изменений шеи после лучевой терапии:
• КТ с КУ:
о Ранние изменения (1-4 месяца): диффузный отек всех тканей шеи:
- Утолщение кожи и платизмы
- «Сетчатость» подкожного жира и глубоких жировых пластинок:
Отек ткани возле фасций (сонного влагалища, заглоточного пространства)
Отек преднадгортанниковой, окологортанной и окологлоточной жировой клетчатки
- Диффузное утолщение, отек и контрастное усиление слизистой оболочки:
Утолщение задней стенки глотки
- Отек и нечеткость контура околоушных и поднижнечелюстных желез:
После облучения железы хорошо накапливают контраст
- Легкий отек мышц, особенно крыловидных
о Поздняя стадия (>12 месяцев): диффузный фиброз всех тканей шеи:
- Разрешение отека и исчезновение сетчатого «рисунка» жира
- Деформация наружного контура шеи
- Истончение подкожного жира и глубоких жировых пластинок
- Толщина слизистой в норме, накопление контраста отсутствует:
Утолщение подсвязочного отдела гортани до 2 мм
- Отек черпалонадгортанных складок и окологортанной жировой клетчатки сохраняется у 2/3 пациентов
- Отек заглоточных тканей через 12 месяцев проходит у 1/3 пациентов
- Атрофия поднижнечелюстной, околоушной слюнной железы, щитовидной железы, которые, часто накапливают контраст
- Атрофия лимфоузлов и лимфоидной ткани
4. МРТ изменений шеи после лучевой терапии:
• Т2ВИ и Т1ВИ С+ акцентуируют изменения, обнаруженные на КТ с КУ:
о МРТ обладает большей чувствительностью в обнаружении воспалительных изменений мягких тканей и в накоплении контраста
• Ранние изменения: распространенный гиперинтенсивный сигнал на Т2ВИ и контрастное усиление большинства тканей:
о Ткани шеи выглядят отечными и диффузно воспаленными:
- Симметричное утолщение платизмы с гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ, «сетчатость» подкожного и глубокого жира
- Линейный гиперинтенсивный отек заглоточных тканей
о Гиперинтенсивный сигнал в мышцах на Т2 ВИ
о Симметричное диффузное контрастное усиление слизистой оболочки
о Повышенное накопление контраста в слюнных железах
• Поздние изменения: большинство мягких тканей выглядят атрофически измененными, но их сигнальные характеристики возвращаются к норме:
о Время, необходимое для нормализации тканей, точно не определено; изменения, вероятно, существуют дольше, чем обнаруживаются на КТ с КУ
о Уменьшение контрастного усиления слизистой оболочки и желез
• Т1 ВИ: гиперинтенсивный сигнал, соответствующий жиру, в костном мозге шейных позвонков и основания черепа
• DWI: среднее значение ACD для доброкачественных изменений после лучевой терапии >1,3 х 10-3:
о Морфологические томограммы всегда необходимо дополнять DWI/ADC-картами, так как изменения со стороны доброкачественной ткани и рецидива опухоли могут перекрываться
5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Возможна асимметрия накопления в мышцах:
- Изменения часто усугубляются после резекции
- Повышенное накопление радифармпрепарата особенно выражено в непроизвольно сокращающихся резидуальных мышцах после резекции языка/опухоли полости рта
(Слева) При аксиальной МРТ Т1ВИ С+ FS восемь месяцев спустя после химиолучевой терапии определяется выраженное утолщение и контрастное усиление стенок глотки, а также накопление контраста в глубоких жировых пластинках и в подкожном жире. Поднижнечелюстные железы (ПНЖ) отечны и неравномерно накапливают контраст.
(Справа) При аксиальной МРТ Т1ВИ С+ FS у этого же пациента 18 месяцев спустя определяется уменьшение выраженности постлучевых изменений наряду с повышенным накоплением контраста в поднижнечелюстных железах них увеличением, что обусловлено хроническим лучевым сиаладенитом. Пациенты в этом случае часто предъявляют жалобы на сухость во рту.
в) Дифференциальная диагностика изменений шеи после лучевой терапии:
1. Отек заглоточного пространства:
• Причины: облучение, тромбоз яремной вены, инфекции глотки
• Контрастное усиление жидкости, в т.ч, в виде «ободка», отсутствует
2. Заглоточный абсцесс:
• Ограниченное скопление жидкости в ЗГП с местным объемным воздействием
• Округлой или чечевицеобразной формы, накапливает контраст по периферии
• Может вызывать сужение внутренней сонной артерии
3. Острый паротит:
• Воспаление железы, часто с распространенным целлюлитом лица
• Обычно односторонний ± конкременты
4. Поднижнечелюстной сиаладенит:
• Воспаление ПНЖ, часто калькулезного характера
• Чаще односторонний, сочетается с расширением протока железы
(Слева) Аксиальная КТ с КУ: определяются асимметричные изменения левой половины шеи, обусловленные ранее выполненной лучевой терапией. Левая околоушная слюнная железа выглядит меньше и плотнее по сравнению с правой.
(Справа) Аксиальная КТ с КУ: визуализируется левая поднижнечелюстная железа, активно накапливающая контраст, имеющая меньший размер, чем правая. Эти изменения, характерные для хронического лучевого сиаладенита, обусловлены лучевой терапией 18 месяцев ранее.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Облучение и разрушение эндотелиальных клеток мелких кровеносных сосудов:
- Ранние изменения: ишемия, отек, воспаление
- Поздние изменения: фиброз
- Плохая приспособляемость тканей к воздействию запредельных стрессовых факторов — осложнения лучевой терапии
- С целью уменьшения воздействия на прилежащие к опухоли ткани используется ИМЛТ
• Сопутствующие патологические изменения:
о В дополнение к облучению чувствительных тканей может использоваться химиотерапия:
- Приводит к усилению острых побочных воздействий
- Может вызывать увеличение частоты поздних эффектов
- Способствует улучшению исходов лечения
2. Микроскопия:
• Изменения тканевой структуры шеи и гортани
• Соединительные ткани (СТ):
о 2-12 дней: острая воспалительная реакция:
- Лейкоцитарная инфильтрация, накопление гистиоцитов, фиброз; в единичных случаях кровоизлияние в СТ, подвергшихся облучению
- Отслойка клеток эндотелия в мелких артериях, венах и лимфатических протоках:
Повышение проницаемости сосудов → отек интерстиция
о 1-4 месяца: воспалительное утолщение СТ:
- Отложения волокон коллагена, склероз, гиалиноз
- Обструкция сосудов из-за пролиферации эндотелиальных клеток:
Накопление жидкости → интерстициальный отек
о 8 месяцев: фиброз:
- Выраженный склероз, гиалиноз, фрагментация коллагеновых волокон
- Прогрессирующий облитерирующий эндартериит
- Возможно разрешение интерстициального отека после формирования коллатералей
• Мышцы:
о 1-4 месяца: минимальные изменения
о 8 месяцев: восковидная дегенерация и атрофия:
- Замещение мышечных волокон рубцовой и жировой тканью
• Эпителий:
о 2-12 день: повреждение респираторного эпителия
о 8 месяцев: плоскоклеточная метаплазия столбчатого эпителия
• Хрящи гортани:
о 2-12 день: минимальные изменения в связи с гипоцеллюлярностью
о 1-4 месяца: умеренное уменьшение хондроцитов и гигантских клеток
о 8 месяцев: вариабельное утолщение и фиброз надхрящницы:
- Питание хряща осуществляется через надхрящницу
о Исчезновение склеротических изменений хряща возле новообразования при достижении контроля над первичной опухолью:
- Тем не менее, склероз не обязательно является признаком заболевания
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль во рту из-за воспаления слизистой оболочки:
- А также из-за уменьшения слюноотделения
о Воспаление жевательных мышц → тризм:
- На ранней стадии из-за миозита, в поздней - из-за фиброза
о Атрофия желез:
- Атрофия околоушных желез и ПНЖ → сухость во рту
- Атрофии щитовидной железы → гипотиреоз, в т.ч. субклинический:
Обнаруживается у 26-48% пациентов с плоскоклеточным раком (ПКР) головы и шеи
2. Демография:
• Возраст:
о Любой; тем не менее, ПКР, по поводу которого чаще всего осуществляется лучевая терапия, преимущественно возникает у взрослых >45 лет
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Изменения на томограммах, зависят от лучевой нагрузки и интенсивности облучения; объема облученных тканей; времени после завершения лечения:
о Отек и воспаление выражены больше в первые месяцы
о Большинство клинических и лучевых изменений минимизируются/исчезают
о Атрофические изменения тканей не подвергаются обратному развитию
2. Советы по интерпретации изображений:
• Первые исследования после облучения: 10-12 месяцев спустя после окончания лечения
• Постлучевые изменения в целом хорошо распознаются:
о Симметричный диффузный отек → симметричный диффузный фиброз
• При одностороннем облучении шеи изменения могут быть асимметричными
• Выраженные постлучевые изменения могут затруднять оценку томограмм:
о Легко пропустить резидуальную опухоль или рецидив
3. Рекомендации по отчетности:
• Тщательный системный обзор томограмм
о Расположение/тип опухоли (из анамнеза)
о Удаленные структуры и ткани
о Распространенность постлучевых изменений шеи
о Изменения, позволяющие предположить рецидив опухоли/ лимфаденопатии: ограниченное утолщение слизистой или солидное образование шеи
- Необходимо тщательно оценить цепочки яремных лимфатических узлов, поднижнечелюстное пространство и задний треугольник
о Более диффузные воспалительные изменения больше характерны для инфекционных или иных осложнений
ж) Список использованной литературы:
1. Gutiontov SI et al: Intensity-modulated radiotherapy for head and neck surgeons. Head Neck. 38 Suppl 1:E2368-73, 2016
2. Tol JP et al: A longitudinal evaluation of improvements in radiotherapy treatment plan quality for head and neck cancer patients. Radiother Oncol. 1 19(2):337-43, 2016
3. Kraaijenga SA et al: Evaluation of long term (10-years+) dysphagia and trismus in patients treated with concurrent chemo-radiotherapy for advanced head and neck cancer. Oral Oncol. 51(8):787-94, 2015
4. Varoquaux Aetal: Diffusion-weighted and PET/MR Imaging after Radiation Therapy for Malignant Head and Neck Tumors. Radiographics. 35(5): 1502-27, 2015
5. Gunn GB et al: Advances in radiation oncology for the management of oropharyngeal tumors. Otolaryngol Clin North Am. 46(4):629-43, 2013
6. Glastonbury CM et al: The postradiation neck: evaluating response to treatment and recognizing complications. AJR Am J Roentgenol. 195(2):W164-71, 2010
7. Hermans R: Posttreatment imaging in head and neck cancer. EurJ Radiol. 66(3):501-11, 2008
