МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ при метастазах плоскоклеточного рака головы и шеи в лимфатические узлы

а) Аббревиатура:
• Плоскоклеточный рак (ПКР)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Округлый увеличенный лимфоузел в области предполагаемого лимфогенного метастазирования ПКР головы и шеи
о Вновь возникшее объемное образование шеи у взрослого, в том числе киста
• Локализация:
о Чаще поражаются яремно-двубрюшные лимфоузлы ИА уровня
• Размер:
о Трактуется по-разному в зависимости от расположения лимфоузла
о Конгломераты из нескольких лимфоузлов обычно >3 см
• Морфология:
о Изменение морфологии - ключевой признак метастатического поражения
о «Критерии злокачественности лимфоузлов» лучше использовать в сочетании друг с другом, а не по отдельности:
- Увеличение лимфоузлов (несколько различных лимитов):
Лимфоузлы уровня I и IIА: > 15 мм; уровня IIB-VI: > 10 мм; заглоточные: > 8 мм
Размер чаще всего измеряется вдоль длинной оси
Количество ошибок, связанных с размером, 10-20%
- Округлая (а не вытянутая) форма:
Отношение длинной оси к короткой: < 2
- Конгломерация лимфоузлов: > 3 лимфоузлов 8-9 мм
IIА: 9-10 мм
- Ограниченный дефект/некроз лимфоузла:
Неоднородная структура лимфоузла
Диффузные кистозные изменения
Нужно дифференцировать с жировыми воротами
- Экстранодальное распространение (ЭНР):
Смазанность краев лимфоузла, инфильтрация жира ± ближайших мягких тканей
Наиболее чувствительный и специфичный признак злокачественной опухоли
На ранних стадиях ЭНР может быть сложно обнаружить
• Признаки нерезектабельности:
о Обрастание сонной артерии на > 270 градусов
о Инвазия превертебральных тканей, распространение в основание черепа и/или в лимфатические протоки кожи

КТ, МРТ при метастазах плоскоклеточного рака головы и шеи в лимфатические узлы
(Слева) Схема групп лимфоузлов шеи: подбородочные (IA) и поднижнечелюстные лимфоузлы (IB) находятся под нижней челюстью. Цепочка яремных лимфоузлов (II, III, IV) отделена от добавочной спинальной цепочки (VA, VB) грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Лимфоузлы, расположенные средин-но в передних отделах, относятся к уровню VI.
(Справа) При МРТ Т1ВИ в сагиттальной проекции визуализируются три увеличенных лимфоузла солидного характера (метастазы первичного ПКР миндалины). Наибольший лимфоузел, расположенный снизу от угла нижней челюсти, относится к уровню IIА. Наблюдаются прилежащий к нему меньший лимфоузел уровня IIB и лимфоузел третьего уровня, лежащий ниже. Наличие больше чем одного ипсилатерального лимфоузла означает стадию N2b.
КТ, МРТ при метастазах плоскоклеточного рака головы и шеи в лимфатические узлы
(Слева) При МРТ Т2ВИ FS в аксиальной проекции у женщины 64 лет с крупной опухолью (ПКР) оральной части языка слева, в зоне предполагаемого лимфогенного метастазирования рака языка отчетливо визуализируется лимфоузел уровня IB с однородным гиперинтенсивным сигналом. Определяются признаки, крайне подозрительные на опухолевое поражение контрлатерального лимфоузла уровня IIА он имеет округлую форму, равномерно накапливает контраст.
(Справа) При МРТ Т1ВИ С+ FS в корональной проекции, выполненной пациентке с крупной опухолью (ПКР) в полости рта, визуализируется лимфоузел уровня IB слева с кистозными и некротическими изменениями, а также подозрительный лимфоузел уровня НА справа. Оба лимфоузла были удалены, подтвердилась их малигнизация (T3N2c).
КТ, МРТ при метастазах плоскоклеточного рака головы и шеи в лимфатические узлы
(Слева) При аксиальной КТ с КУ у мужчины 49 лет с одной стороны шеи визуализируется увеличенный лимфоузел уровня IIА с неоднородной структурой. Была выполнена тонкоигольная аспирация, подтвердился ПКР. Результаты панэндоскопии были отрицательными, тем не менее, при непосредственной биопсии в области левой язычно-миндаликовой борозд подтвердился ПКР.
(Справа) При КТ с КУ визуализируется кистозно измененный злокачественный лимфоузел II уровня, накапливающий контраст по периферии (метастаз клинически «немого» ПКР язычной миндалины). Лимфоузлы II уровня с кистозной структурой у взрослых пациентов должны расцениваться как опухоль, пока не будет доказано обратное. Такие лимфоузлы необходимо отличать от кисты жаберной щели, которая является диагнозом исключения и редко наблюдается у взрослых.

2. КТ при метастазах плоскоклеточного рака в лимфатические узлы:
• КТ с КУ:
о Различные изменения, отражающие пять критериев злокачественного поражения лимфоузлов
о Характер контрастирования лимфоузлов варьирует; повышенное накопление контраста может быть неопластическим или воспалительным
• КТ-перфузия: в основном используется для оценки эффективности лечения:
о ПКР: повышение объема кровотока и капиллярной проницаемости

3. МРТ при метастазах плоскоклеточного рака в лимфатические узлы:
• DWI:
о Доброкачественные лимфоузлы: наивысшие значения ADC, ПКР: наименьшие значения ADC, лимфома: промежуточные значения
• МР-перфузия: динамическое контрастное усиление:
о Повышение константы диффузии (Ktrans) и раннее снижение у пациентов на фоне терапии

4. УЗИ:
• Серошкальное УЗИ:
о Лимфоузлы округлой формы с отсутствием эхогенности ворот
• Энергетическая допплерография:
о Отсутствие кровотока в воротах, t периферической васкуляризации

5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о ПКР достоверно накапливает ФДГ:
- Точность в обнаружении позитивных лимфоузлов-75%
- Точность выше для лимфоузлов большего размера
- Ложноотрицательные результаты: возможны при кистозных узлах
- Ложноположительные реактивные лимфоузлы при язвенной опухоли
- Для обнаружения ПКР лимфоузлов и неизвестной первичной опухоли
- Высокое прогностическое значение отрицательного результата в оценке изменений после лечения

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с КУ или МРТ:
- Для аудирования первичной опухоли и лимфоузлов
- КТ с КУ немного превосходит МРТ в выявлении лимфоузлов
- МРТ лучше для визуализации заглоточных лимфоузлов
о УЗИ используется для оценки подозрительных лимфоузлов и контроля при тонкоигольной биопсии

КТ, МРТ при метастазах плоскоклеточного рака головы и шеи в лимфатические узлы
(Слева) При МРТ Т1ВИ С+ FS в аксиальной проекции у курящей женщины 41 года с увеличивающейся опухолью шеи справа визуализируется кистозное образование, накапливающее контраст по периферии (лимфоузел II уровня). При ТАБ выявлены клетки ПКР. В корне языка справа визуализируется асимметричный компонент.
(Справа) На сагиттальном срезе при ПЭТ/КТ определяется зона гиперфиксации ФДГ в виде кольца (стандартизованный уровень накопления 2,4) и отсутствие фиксации радиофармпрепарата в центральной некротизированной зоне лимфоузла. Накопление ФДГ в некротически измененных лимфоузлах может быть неочевидным. Любое новообразование шеи должно расцениваться как опухоль, пока не будет доказано обратное. В этом случае первичная опухоль находится в корне языка.
КТ, МРТ при метастазах плоскоклеточного рака головы и шеи в лимфатические узлы
(Слева) При аксиальной КТ с КУ у мужчины 54 лет с объемными образованиями шеи визуализируются множественные, патологически измененные лимфоузлы слева (метастазы первичного ПКР корня языка). Обратите внимание на лимфоузел уровня IIВ слева, имеющий нечеткие контуры, что является признаком распространения опухоли за его пределы.
(Справа) При МРТ Т2ВИ в аксиальной проекции у пациента 49 лет с ПКР боковой поверхности языка визуализируется большое объемное образование (конгломерат лимфоузлов второго уровня) неоднородной структуры. Нечеткие края лимфоузлов и инфильтрация окружающих мягких тканей означает экстранодальное распространение опухоли с поражением сонного влагалища.
КТ, МРТ при метастазах плоскоклеточного рака головы и шеи в лимфатические узлы
(Слева) При аксиальной КТ с КУ визуализируется левая общая сонная артерия, окруженная множественными лимфатическими узлами и опухолевой тканью за их пределами, распространяющейся в т.ч. в утолщенную кожу. Множественные включения газа во всех отделах шеи слева обусловлены некрозом опухоли и формированием свищей, открывающихся в кожу. Определяются также признаки окклюзии яремной вены.
(Справа) На реформатированном изображении (КТ-ангиография) у пациента с выраженным экстранодальным распространением опухоли визуализируются множественные выбухающие участки медиальной стенки сонной артерии, наличие которых является признаком значительного ослабления стенки и угрожающего разрыва артерии. Была выполнена эндоваскулярная окклюзия сонной артерии.

в) Дифференциальная диагностика метастазов плоскоклеточного рака в лимфатические узлы:

1. Реактивно измененные лимфоузлы:
• Обычно сохраняют вытянутую форму, не являются округлыми
• Повышенное накопление ФДГ отсутствует; может быть умеренным

2. Киста второй жаберной щели:
• Молодой пациент с рецидивирующим образованием угла нижней челюсти
• Тонкостенное кистозное образование за нижнечелюстной слюнной железой
• Может в точности имитировать кистозный метастаз в лимфоузле II уровня
• При воспалении киста может накапливать ФДГ
• Является диагнозом исключения

3. Гнойное воспаление лимфатических узлов:
• Сгруппированные лимфоузлы, выглядящие кистозными или некротическими, в сочетании с воспалительными изменениями окружающих тканей
• Часто клинически явные: горячие, болезненные, сопровождаются лихорадкой

4. Метастазы дифференцированного рака щитовидной железы в лимфоузлах:
• Лимфоузлы чаще неоднородны по сравнению с метастазами ПКР
• КТ: кальцинаты, кисты, включения высокой плотности
• МРТ: сигнал высокой интенсивности на Т1 и Т2 ВИ
• При дедифференцировке обнаруживается t ФДГ
• Чаще всего уровни VI, III, IV, верхнего средостения

5. Неходжкинская лимфома лимфатических узлов:
• Множественные ненекротические увеличенные лимфоузлы с обеих сторон
• Поражение кольца Вальдейера или агрессивная некротическая нодальная форма неходжкинской лимфомы имитирует ПКР
• Изолированное поражение лимфоузлов в заднем треугольнике больше характерно для метастазов ПКР носоглотки, кожи волосистой части головы, НХЛ

6. Поражение лимфоузлов за пределами головы и шеи:
• В надключичные лимфоузлы могут метастазировать:
о Первичная опухоль легкого, молочной железы, органов брюшной полости
о Лимфоузел Вирхова слева (или симптом Troisier)

КТ, МРТ при метастазах плоскоклеточного рака головы и шеи в лимфатические узлы
(Слева) При аксиальной КТ с КУ у женщины 83 лет с первичным ПКР передних боковых отделов языка определяется двухсторонняя лимфаденопатия второго уровня. Лимфоузлы слегка увеличены в размерах, однако выглядят округлыми и имеют неоднородную плотность. Двухсторонняя лимфаденопатия означает стадию N2c; стадия заболевания IVA.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ у пациента с плоскоклеточным раком оральной части языка справа и метастазами в лимфоузлы уровня IIА под грудино-ключично-сосцевидной мышцей визуализируется вторично измененный лимфоузел IV уровня с неоднородной структурой. При ПЭТ и при исследовании удаленного образца подтвердилась опухоль. Лимфатических узлов III уровня не определяется.
КТ, МРТ при метастазах плоскоклеточного рака головы и шеи в лимфатические узлы
(Слева) При аксиальной КТ с КУ в задней стенке глотки на уровне подъязычной кости определяется экзофитная опухоль (ПКР) неоднородной структуры. При всех опухолях задней стенки глотки и грушевидных синусов всегда нужно оценивать заглоточные лимфоузлы, которые не поддаются пальпации.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ у пациента с ПКР задней стенки гортаноглотки с внутренней стороны от левой внутренней сонной артерии визуализируется увеличенный заглоточный лимфоузел, пораженный опухолью, неравномерно накапливающий контраст.
КТ, МРТ при метастазах плоскоклеточного рака головы и шеи в лимфатические узлы
(Слева) При аксиальной КТ с КУ визуализируется группа округлых увеличенных лимфатических узлов третьего уровня без некротических изменений в структуре. Визуализируется также лимфоузел уровня VA, подтвержденный метастаз ПКР заперстневидной области. Первичная опухоль едва заметна на КТ, но хорошо различима на ПЭТ с ФДГ.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ в передних отделах шеи по средней линии визуализируется округлое образование низкой плотности, накапливающее контраст по периферии в виде «ободка». Это т.н. «дельфийский» (или предгортанный) лимфоузел, который нечасто вторично поражается при ПКР Нечеткие края лимфоузла позволяют предположить эстракапсулярное распространение опухоли.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Лимфогенное распространение первичного ПКР головы и шеи в целом происходит ожидаемыми путями
о «Прыгающие» метастазы: «потеря» уровня лимфоузлов:
- Хорошо описаны для ПКР передних отделов языка

КТ, МРТ при метастазах плоскоклеточного рака головы и шеи в лимфатические узлы

2. Стадирование, градация и классификация метастазов плоскоклеточного рака в лимфатические узлы:
• Для ПКР различной локализации существуют известные пути лимфогенного метастазирования (по уровням):
о Носоглотка: заглоточные (ЗГ) >II уровня, позвоночной артерии
о Ротоглотка: IIА > IIB, III; ЗГ при опухолях задней стенки или миндалин
о Полость рта: уровень I, II > III
о Гортаноглотка: II, III > IV, ЗГ (грушевидный синус или задняя стенка)
о Гортань: уровень II, III > IV
о Волосистая часть кожи головы: околоушные, затылочные, II ± V
• Классификация АОКР для шейных лимфоузлов используется при большинстве ПКР головы и шеи:
о Стадия N для рака носоглотки определяется отдельно
о Как и для рака щитовидной железы

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Экстранодальное распространение = опухолевая инфильтрация: → жировая ткань, кровеносные сосуды; или инвазия мышц

4. Микроскопия:
• Сначала опухолевые клетки заселяют подкапсульный синус, затем лимфоузел целиком

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Кистозные метастазы в лимфоузлах II второго уровня можно ошибочно принять за кисту жаберной щели
о Безболезненное плотное образование шеи, которое может быть фиксировано к прилежащим тканям
о Метастатическая лимфаденопатия в отсутствие явной первичной опухоли = «неизвестная первичная опухоль»
о Выявление метастазов в лимфоузлах:
- Клиническое обследование: точность - 75%, чувствительность 65%
- Методы визуализации: точность - 80-85%

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Наличие лимфоузлов зависит от локализации первичной опухоли:
- Чаще обнаруживается при опухолях носоглотки (85%)
- Реже - при ПКР собственно гортани (<10%)

3. Течение и прогноз:
• Метастатическая лимфаденопатия наиболее важный прогностический фактор ПКР головы и шеи:
о Единичный ипсилатеральный узел = N1 = III стадия заболевания
о Множественные или двухсторонние лимфоузлы = N2 = стадия IVA
• Односторонний лимфоузел ↓ прогноз на 50%, с обеих сторон ↓ на 75%
• ЭНР ↓ прогноз на 50% и ↑ риск рецидива на 10%:
о Признаки нерезектабельности: обрастание сонной артерии, инвазия превертебральных мышц и/или основания черепа

4. Лечение:
• Резекция ± лучевая терапия; облучение/химиолучевая терапия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Новое образование шеи у взрослых - злокачественное, пока не доказано обратное:
о Солидные или кистозные лимфоузлы, чаще всего уровня IIA
о При наличии обызвествлений - подозрение на рак щитовидной железы
о Изолированные метастазы в нижних шейных лимфоузлах: подозрение на первичную опухоль щитовидной железы или надключичной области
о Метастазы в лимфоузлах заднего треугольника: подозрение на рак носоглотки, НХЛ, ПКР кожи волосистой части головы

2. Рекомендации по отчетности:
• Все возможные места лимфогенного метастазирования опухоли
• Наличие метастазов в контрлатеральных лимфоузлах (N2c)
• Распространенность опухоли для оценки резектабельности
• «Прыгающие» метастазы, особенно при раке передней трети языка
• Нужно также описать заглоточные лимфоузлы, поскольку они не видны при осмотре

ж) Список использованной литературы:
1. Gaddikeri S et al: Dynamic contrast-enhanced MR imaging in head and neck cancer: techniques and clinical applications. AJNR Am J Neuroradiol. 37(4):588-95, 2016
2. Gor DM et al: Imaging of cervical lymph nodes in head and neck cancer: the basics. Radiol Clin North Am. 44(1): 101-10, viii, 2006

- Также рекомендуем "Изменения после шейной лимфодиссекции - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.2.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.