1. Аббревиатуры:
• Шейная лимфодиссекция (ЛД):
о Селективная шейная лимфодиссекция (СЛД)
о Модифицированная (радикальная) шейная лимфодиссекция (МЛД)
о Радикальная шейная лимфодиссекция (РЛД)
2. Синоним:
• Диссекция шейных лимфоузлов
3. Определения:
• СЛД:
о Чаще всего выполняется при раковых опухолях головы и шеи о Резекция известных или вероятных метастазов в лимфоузлах с сохранением функциональных нелимфатических структур:
- СЛД (НИ): резекция лимфоузлов I, II, III уровня (супраомогиоидная СЛД):
Выполняется пациентам с плоскоклеточным раком (ПКР) полости рта
Вместе с лимфоузлами уровня IB удаляется поднижнечелюстная железа (ПНЖ)
- СЛД (II—IV): резекция лимфоузлов II—IV уровня (латеральная СЛД):
Выполняется при раке глотки и гортани
- СЛД (II—V): резекция лимфоузлов II—V уровня (задне-латеральная СЛД)
- СЛД (VI): резекция только лимфоузлов VI уровня (центральная ЛД):
Выполняется при раке щитовидной железы
• МЛД:
о Резекция всех лимфоузлов II—V уровня с сохранением ≥ 1 из нелимфатических структур: внутренней яремной вены (ВЯВ), грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ) или ЧН XI
• РЛД:
о Резекция лимфоузлов I или II—IV уровня и ВЯВ, ГКСМ, ЧН XI:
- При резекции лимфоузлов I уровня удаляется также ПНЖ
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о СЛД: отсутствие фиброзно-жировой ткани в сонном пространстве, под ГКСМ
о МЛД: СЛД + отсутствие ВЯВ, ГКСМ или ЧН XI
о РЛД: СЛД + отсутствие ВЯВ и ГКСМ
• Морфология:
о Нарушение контура шеи после удаления фиброзно-жировой ткани
о Изменения на томограммах после СЛД могут быть незначительными
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с КУ или ПЭТ/КТ
о При раке щитовидной железы в первую очередь выполняется МРТ:
- С целью избежать введения контраста, содержащего йод:
Йодсодержащий контраст приводит к задержке терапии I-131 на 6 недель
• Выбор протокола:
о КТ с КУ от основания черепа через первичную опухоль до верхней апертуры грудной клетки
о Для оценки проходимости ВЯВ, если она сохранена после СЛД/МЛД, необходимо адекватное контрастное усиление
(Слева) При аксиальной КТ с КУ определяются типичные признаки СЛД III уровня слева: ГКСМ «обернута» вокруг сонной артерии и ВЯВ, жировая ткань под ГУСМ отсутствует. Обратите внимание, что справа жировая ткань вокруг сонного пространства сохранена. Слева контур шеи уплощен.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ определяются признаки левосторонней МЛД с реконструкцией грудным лоскутом, закрывающим дефект шеи. Лоскут содержит жировую ткань и мышцы ВЯВ и ГКСМ мышца удалены, но ЧН XI сохранены, что обусловливает симметрию трапециевидных мышц.
3. КТ после шейной лимфодиссекции:
• КТ с КУ:
о Изменения зависят от варианта выполненной ЛД
о Отсутствие жировых пластинок вокруг СП и под ГКСМ обнаруживается после любой шейной ЛД:
- Поскольку лимфоузлы удаляются вместе с окружающей их фиброзно-жировой тканью
о СЛД: изменения могут быть практически неразличимы:
- Отсутствие жировой ткани вокруг СП и под ГКСМ
- ГКСМ «обернута» вокруг СП
- ВЯВ и ГКСМ не удаляются, но может наблюдаться денервация ЧН XI (атрофия ГКСМ и трапециевидной мышцы)
- ПНЖ удаляется вместе с лимфоузлами уровня IB
о МЛД: отсутствие ВЯВ или ГКСМ и/или ЧН XI:
- Отсутствие фиброзно-жировой ткани СП
- Возможна денервация ЧН XI
о РЛД: отсутствие ВЯВ, ГКСМ и фиброзно-жировой ткани:
- Вторичная атрофия трапециевидной мышцы вследствие резекции ЧН XI
- Компенсаторная гипертрофия мышцы, поднимающей лопатку, через 3-6 месяцев
4. МРТ после шейной лимфодиссекции:
• Изменения на МРТ, как и на КТ с КУ, отражают вариант ЛД:
о Отсутствие фиброзно-жировой ткани СП лучше всего заметно на Т1 ВИ
• Денервационная атрофия трапециевидной мышцы и ГКСМ может обнаруживаться после МЛД и даже СЛД:
о Подострая денервация: увеличение и контрастирование трапециевидной мышцы
о Хроническая денервация: уменьшение объема трапециевидной мышцы, жировая инфильтрация
5. УЗИ после шейной лимфодиссекции:
• Серошкальное УЗИ:
о В руках опытного врача обладает очень высокой точностью в обнаружении рецидива лимфаденопатии
о Отсутствие жировой ткани не так влияет на УЗИ по сравнению с КТ с КУ:
- УЗИ позволяет лучше выявить рецидив поверхностной лимфаденопатии
о Заглоточные лимфоузлы и лимфоузлы VII уровня не определяются
6. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Ткань с высоким уровнем метаболизма на ПЭТ: рецидив лимфаденопатии после шейной ЛД
о Возможная ошибка: асимметричное накопление ФДГ в мышцах после ЛД
(Слева) При аксиальной КТ с КУ, выполненной пациенту восемь месяцев спустя после левосторонней РЛД, определяется, что левая ГКСМ и ВЯВ отсутствуют, а мышца, поднимающая лопатку, компенсаторно гипертрофирована, что является результатом резекции ЧН XI. Гипертрофированную мышцу, поднимающую лопатку, нужно отличать от рецидива опухоли.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ определяются признаки РЛД: отсутствует ГКСМ, ВЯВ; трапециевидная мышца атрофирована, что обусловлено резекцией ЧН XI. Дефект мягких тканей шеи закрыт лоскутом большой грудной мышцы.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Денервационная атрофия ЧН XI:
• Наличие фиброзно-жировой ткани, ВЯВ и нормальных лимфоузлов в отсутствие ранее выполненных вмешательств
• Оцените яремное отверстие на предмет образования, воздействующего на ЧН XI:
о Синдром яремного отверстия: паралич голосовой связки (ЧН X), затруднение глотания (ЧН IX), ЧН XI
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о ЛД выполняется с лечебной целью или для стадирования рака головы и шеи:
- Обычно ПКР или дифференцированный рак щитовидной железы
о СЛД: удаление лимфоузлов единым блоком или последовательно
о При РЛД и МЛД лимфоузлы удаляются единым блоком
• Сопутствующие патологические изменения:
о Резекция лимфоузлов I уровня подразумевает удаление ПНЖ с этой же стороны:
- Новейшие оперативные техники позволяют сохранить ПНЖ и предотвратить недостаточность слюноотделения
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Лимфатические узлы, погруженные в фиброзно-жировую ткань
3. Микроскопия:
• Чтобы установить факт наличия опухоли, лимфоузлы рассекаются на две части
• Патолог определяет наличие центрального некроза, распространение опухоли за пределы лимфоузла через его капсулу, а также инвазию артерий
(Слева) При аксиальной КТ с КУ на уровне подъязычной копи определяются признаки МЛУ с резекцией лимфоузлов II уровня, ГКСМ, но с сохранением ВЯВ. Жировая ткань вокруг сонного пространства отсутствует.
(Справа) При аксиальной МРТ Т1ВИ у пациента, которому ранее была выполнена СЛД, жировая клетчатка вокруг сонного пространства не визуализируется. При аксиальной MPT Т1ВИ у пациента после СЛД с удалением лимфоузлов I, II, III уровня не визуализируется жировая ткань вокруг сонного пространства. Также отсутствуют подкожная мышца шеи справа и ПНЖ. Обратите внимание, что слева платизма и ПНЖ сохранены.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Рубцы на шее, уменьшение объема мягких тканей шеи:
- Физикальное исследование для выявления рецидива лимфаденопатии затруднено
- Методы визуализации критичны для обнаружения рецидива лимфаденопатии после лечения
2. Демография:
• Эпидемиология:
о ЛД является стандартом хирургического лечения, даже если на КТ с КУ или МРТ не выявлено метастатической лимфаденопатии:
- Рак языка с инвазией >3 мм выполняется СЛД (I-III) в связи с высокой частотой метастатической лимфаденопатии
- ПКР ротоглотки, преддверия гортани, гортаноглотки чаще всего метастазируют в лимфоузлы:
Стандарт лечения: шейная ЛД или химио-/лучевая терапия
о ЛД выполняется при ПКР более высокой стадии: злокачественная лимфаденопатия или первичная опухоль (КТ с КУ/МРТ)
3. Течение и прогноз:
• СЛД, выполненная опытным хирургом, позволяет удалить большинство подозрительных лимфоузлов с меньшей болевой симптоматикой и минимальной деформацией:
о Сохранение ВЯВ важно в случае рецидива в контрлатеральных лимфоузлах шеи; резекция ВЯВ требуется при экстракапсулярном распространении
о Удаление обеих ВЯВ нежелательно → возникновение венозных коллатералей, отек шеи и лица
4. Лечение:
• Варианты, риски, осложнения: о СЛД:
- Операция перврй очереди при неосложненной лимфаденопатии
- Удаление меньшего количества лимфоузлов, сохранение функциональных структур, снижение заболеваемости
- Записывается как «СЛД (уровень удаленных лимфоузлов)»
- СЛД (I-III): резекция лимфоузлов I, II, III уровня и ПНЖ:
Выполняется при ПКР полости рта
Предыдущее название: «супраомогиоидная ЛД»
- СЛД (II—IV): резекция лимфоузлов II, III, IV уровня:
Выполняется в случае ПКР другой локализации, когда требуется точное стадирование
Предыдущее название: «латеральная ЛД»
- СЛД (VI): резекция всех лимфоузлов VI уровня:
Между сонными артериями, от подъязычной кости до яремной ямки
Преимущественно в случаях злокачественных опухолей щитовидной железы
Предыдущее название: «центральная шейная ЛД»
о МЛД:
- Применяется при экстракапсулярном распространении опухоли с поражением ГКСМ или ВЯВ (КТ с КУ или МРТ)
- Позволяет снизить количество нарушений здоровья по сравнению с РЛД путем сохранения функциональных структур
о РЛД:
- Применяется при выраженном экстранодальном распространении опухоли с поражением ВЯВ или ГКСМ
- Редко выполняется при неосложненной метастатической лимфаденопатии
- Главный недостаток: сильная боль в плече в результате повреждения ЧН XI
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• ЛД в анамнезе у пациента с ПКР (особенно головы и шеи) при отсутствии фиброзно-жировой ткани шеи, ГКСМ, или ВЯВ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Изменения, обусловленные ЛД, очевидны на КТ с КУ и МРТ, но изменения после селективной лимфодиссекции часто выражены минимально
о Знание типа ЛД позволяет сделать более точное заключение
• Важно обнаружить рецидив опухолевого поражения лимфоузлов на ипси- и контрлатеральной стороне (смотрите тщательно):
о После СЛД признаки вторичного поражения лимфоузлов ↓ подозрительны, так как они становятся изоденсными ГКСМ, а окружающий их жир отсутствует:
- В сложных случаях используется ПЭТ/КТ с КУ или УЗИ
о Рецидив метастатической лимфаденопатии на стороне вмешательства может возникнуть на уровне IIВ или в высоких подмышечных карманах
3. Рекомендации по отчетности:
• Наличие ВЯВ, ГКСМ, ПНЖ, фиброзно-жировой ткани
• После СЛД нужно обращать внимание на проходимость ВЯВ, поскольку ее тромбоз является неблагоприятным исходом операции
ж) Список использованной литературы:
1. Kito S et al: Alterations in 18F-FDG accumulation into neck-related muscles after neck dissection for patients with oral cancers. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 21 (3):e341-8, 2016
2. Mehanna H et al: PET-CT surveillance versus neck dissection in advanced head and neck cancer. N Engl J Med. 374(15): 1444-54, 2016
3. Wang К et al: Impact of post-chemoradiotherapy superselective/selective neck dissection on patient reported quality of life. Oral Oncol. 58:21-6, 2016
4. Givi В et al: Selective neck dissection in node-positive squamous cell carcinoma of the head and neck. Otolaryngol Head NeckSurg. 147(4)707-15, 2012
