• Лоскут: мягкие ткани ± мышцы ± кость (для реконструкции кости после операции):
о Также называется микрососудистой реконструкцией
• Для реконструкции (закрытия дефекта) после оперативного вмешательства на голове и шее используются мягкие ткани или кость:
о Кожно-фасциальный лоскут:
- Состоит из глубокой мышечной фасции и кожи
- Для небольших реконструктивных вмешательств на голове и шее
- Позволяет забрать кожно-фасциальные перфорантные артерии, проходящие вдоль фасциальных перегородок между смежными мышцами:
Что обуславливает выживаемость лоскута большего размера в зоне реконструктивного вмешательства
- Также забираются чувствительные кожные нервы при необходимости чувствительной реиннервации
- Места, из которых забирается лоскут: лучевой край предплечья, боковая часть плеча, височно-теменная область, область прямой мышцы живота, широчайшей мышцы спины, переднебокового отдела бедра
о Кожно-мышечный лоскут:
- Создается из мышц, мягких тканей и кожи
- Используется для закрытия больших дефектов
- Лоскут берется из большой грудной мышцы, прямой мышцы живота, широчайшей мышцы спины
о Кожно-костный лоскут:
- Создается из кости, мягких тканей, кожи ± мышц:
Также называется композитным лоскутом
- Используется для закрытия костного дефекта:
Чаще всего в случаях реконструкции при ПКР полости рта
Дефект верхней или нижней челюсти образуется в результате удаления опухоли
Если необходимо закрытие дефекта большего размера, к кожно-костному лоскуту добавляются мышцы
- Лоскут обычно берется из малоберцовой кости или лопатки
• Лоскутная пластика применяется преимущественно для закрытия дефекта тканей после удаления опухоли:
о А также для устранения посттравматических дефектов лица и шеи
о Костно-кожный лоскут может использоваться для восстановления верхней или нижней челюсти при остеонекрозе
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Мягкие ткани или кость в области реконструктивного вмешательства, отличающиеся от нормальных анатомических структур
• Локализация:
о Кожно-фасциальный или кожно-мышечный лоскут:
- Используются для замещения больших дефектов рта > ротоглотки > при других реконструктивных вмешательствах на шее
о Костно-кожный лоскут:
- Используется для закрытия дефектов пазух, орбиты, верхней или нижней челюсти
- Лоскут помещается в дефектный участок, который нужно закрыть
• Размер:
о Зависит от места, где берется лоскут
о Кожно-фасциальный лоскут имеет меньшие размеры
о Кожно-мышечный и кожно-костный лоскуты больше
• Морфология:
о Зависит от того, какие ткани используются для создания лоскута: фасции, мышцы, кости, а также их сочетания
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о ПЭТ в сочетании с КТ с КУ: лучший метод диагностики для оценки рецидива ПКР в лоскуте:
- ПЭТ позволяет оценить физиологическую функцию:
Гиперфиксация ФДГ в случае рецидива метастатической лимфаденопатии или в отдаленных метастазах
Следует учесть, что оперативно денервированные мышцы также могут накапливать ФДГ
- КТ с КУ лучше всего позволяет обнаружить новое объемное образование или деструкцию кости в области первичной опухоли
- МРТ подвержена артефактам от движений у пациентов в тяжелом состоянии с нарушенными физиологическими отправлениями
о КТ с КУ-лучший рутинный метод оценки выживаемости лоскута:
- А также физикальное исследование и анализ симптоматики
- Раннее обнаружение рецидива - ключевой момент для органосохраняющей операции
• Выбор протокола:
о КТ с КУ и постпроцессорной обработкой в костном алгоритме:
- Костный компонент кожно-костного лоскута необходимо оценивать в костном окне с использованием костного алгоритма
- Для оценки всех краев лоскута и первичного дефекта необходимы изображения в корональной, сагиттальной плоскости и под углом
(Слева) При аксиальной КТ в костном окне визуализируется дефект нижней челюсти после частичной мандибулэктомии, закрытый кожно-костным лоскутом из малоберцовой кости. Обратите внимание на дефекты после остеотомии, выполненной с целью придания части малоберцовой кости нужной формы. Граница между трансплантатом и нижней челюстью находится по средней линии.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ определяется рецидив опухоли между корнем языка и кожно-мышечным лоскутом. Рецидив опухоли представляет собой дискретное объемное образование слизистого компонента лоскута, равномерно накапливающее контраст. Сзади и сбоку визуализируется жировой компонент лоскута.
3. КТ после лоскутной пластики дефектов шеи:
• КТ с КУ:
о Кожно-фасциальный/небольшой кожно-мышечный лоскут:
- Может выглядеть как нормальные мягкие ткани в области постоперационном дефекта
о Кожно-фасциальный, кожно-мышечный, кожно-костный лоскуты больше:
- Внешне отличны от анатомических структур в дефекте
- Мышечная часть кожно-мышечного лоскута денервируется при перемещении в область дефекта:
<6 недель: может выглядеть отечной и накапливать контраст
>6 недель: «сморщивание» и жировая инфильтрация
- Костно-кожные лоскуты используются для реконструкции нижней и верхней челюсти, стенки орбиты:
С их помощью приблизительно воссоздается нормальный контур челюсти или стенки орбиты
о Для выявления рецидива после реконструкции лоскутом необходимо:
- Тщательно осматривать область между краем лоскута и дефектного участка в области их соединения:
Поскольку здесь чаще всего возникает рецидив ПКР
- Местное опухолевидное накопление контраста подозрительно на рецидив опухоли
- Необходимо также отметить изменения костного компонента или новые эрозии
- Тщательно оценивать цепочки шейных лимфоузлов с обеих сторон с целью обнаружения новых метастазов
• КТ в костном окне:
о Костный компонент лоскута имеет форму, приблизительно повторяющую контуры дефекта
о Костно-кожный доступ чаще всего используется для реконструктивных вмешательств на верхней и нижней челюсти со стороны полости рта
о Область между трансплантатом и исходной костью = частое место рецидива опухоли
4. MPT после лоскутной пластике дефектов шеи:
• Т1ВИ:
о Интенсивность сигнала в лоскуте зависит от его составляющих:
- Жировая ткань (высокая интенсивность)
- Мышцы (промежуточная интенсивность)
- Кость (гипоинтенсивный в кортикальной пластинке, гиперинтенсивный в костном мозге)
• Т2ВИ:
о Мышечная часть лоскута:
- <6 недель: легкое повышение интенсивности из-за денервации во время операции
- >6 недель: сигнал промежуточной или низкой интенсивности из-за рубцов и жировой атрофии
о Для послеоперационного фиброза типичен сигнал низкой интенсивности
- Со временем фиброз приводит к ретракции
• Т1 ВИ С+:
о Мышечная часть лоскута:
- <6 недель: отек и контрастное усиление мышц
- >6 недель: хронические изменения
о Опухолеподобное контрастное усиление на ограниченном участке подозрительно на рецидив опухоли
(Слева) При корональной МРТ Т1ВИ визуализируется типичный кожно-мышечный лоскут, сформированный из прямой мышцы живота. Денервированная поперечно-полосатая мышца закрывает дефект глазницы после экзентерации. Обратите внимание на жировой компонент, заполняющий дефект верхнечелюстной пазухи и полость носа слева.
(Справа) При аксиальной МРТ Т1ВИ С+ FS y этого же пациента, у которого ? 8 месяцев спустя вновь возникли болевые ощущения в лице возле хирургических клипс, визуализируется большое объемное образование, накапливающее контраст. Образование, представляющее собой рецидив ПКР, находится глубже жирового и мышечного компонентов лоскута; такое глубокое его расположение является типичным.
1. Рецидив ПКР в лоскуте:
• Боль или новое объемное образование в области оперативного вмешательства спустя несколько месяцев после операции:
о Периневральный рост опухоли приводит к нейрогенной боли
• Между лоскутом и дефектом; между исходной костью и лоскутом
• Образование, неравномерно накапливающее контраст, в лоскуте или его крае
2. Послеоперационная инфекция или абсцесс:
• Лихорадка, боль, индурация тканей в области операции спустя несколько дней или недель после вмешательства
• Если образование, накапливающее контраст в виде «ободка», обнаруживается сразу же после операции, вероятнее абсцесс, а не рецидив опухоли
• Для флегмоны в области оперативного вмешательства характерно равномерное контрастное усиление, для абсцесса - в виде «ободка»
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Перемещение мягких тканей, мышц, костей в пределах одного организма с целью закрытия дефекта после операции, восстановления внешнего вида и сохранения функции
• Сопутствующие патологические изменения:
о Обширный дефект тканей после операции может быть закрыт частично
2. Стадирование, классификация:
• Лоскуты подразделяются в зависимости от составляющих:
о Кожно-фасциальный лоскут: кожа, фасция, перфорантные артерии
о Кожно-мышечный лоскут: кожа, фасция, мышцы, перфорантные артерии
о Костно-кожный лоскут: кожа, фасция, кость, перфорантные артерии ± мышцы (когда нужен дополнительный объем)
(Слева) При аксиальной МРТ Т1 ВИ у пациента, которому была выполнена пластика лоскутом височной мышцы визуализируется часть мышцы возле венечного отростка нижней челюсти. Мышца развернута кзади и помещена в дефектный участок сосцевидного отростка.
(Справа) При сагиттальной МРТ Т1ВИ визуализируется лоскут, сформированный из височной мышцы, развернутый кзади и книзу с целью закрытия дефекта после оперативного вмешательства на сосцевидном отростке. Оцените значимость преконтрастных Т1-взвешенных изображений без подавления сигнала от жира в визуализации изменений со стороны головы и шеи.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Данные об оперативном лечении по поводу ПКР рака головы и шеи с последующей лоскутной пластикой
о Поводом для выполнения исследований с целью поиска рецидива становится боль или объемное образование в области операции
о Глубокая боль в отсутствие объемного образования позволяет сделать вывод о глубоком рецидиве опухоли или о периневральной опухоли
2. Демография:
• Возраст: чаще всего взрослые с ПКР головы и шеи
3. Течение и прогноз:
• Зависит от причины, по поводу которой выполняется лоскутная пластика
• Выживаемость, ограничиваемая опухолью, определяет прогноз
• Общая выживаемость низкая, поскольку реконструкция с использованием лоскута выполняется на поздних стадиях ПКР:
о Двухлетняя выживаемость: 50%, пятилетняя: 30% (в больших выборках)
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Внешний вид лоскута отличается от нормальных анатомических структур (жир, мышцы, или кость в дефектном участке)
• Базисная ПЭТ/КТ с КУ выполняется после разрешения изменений после лечения:
о Лучше всего через 8-10 недель после операции/окончания лучевой терапии
• С целью контроля после лоскутной пластики выполняется КТ с КУ
2. Советы по интерпретации изображений:
• При интерпретации томограмм (КТ с КУ) абсолютно следует учесть данные ранее выполненной операции:
о Нарушение анатомии затрудняет интерпретацию томограмм
о Лоскут может быть принят за рецидив опухоли
• Рецидив опухоли часто возникает в месте контакта лоскута и подлежащих тканей:
о Обращайте внимание на новое контрастирующееся образование в жировой части лоскута (КТ с КУ):
- Также оценивайте признаки вторичной шейной лимфаденопатии!
о На ПЭТ/КТ рецидив опухоли и метастазы в лимфатических узлах выглядят как высокоинтенсивные очаги
3. Рекомендации по отчетности:
• В первую очередь необходимо описать дефектный участок
• Затем компоненты лоскута: мягкие ткани и жир ± мышцы и/или кость
• Отметить признаки рецидива опухоли в зоне операции или в лимфоузлах
ж) Список использованной литературы:
1. Patel SA et al.: Principles and practice of reconstructive surgery for head and neck cancer. Surg Oncol Clin N Am. 24(3):473-489, 2015
